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1、目录第一部分 药事管理1药事管理委员会工作制度1药事管理委员会工作职责2药事管理委员会质量控制方案2药事管理考核内容及办法5药事管理政务公开的规定7临床用药管理制度8合理用药管理制度8合理用药信息公示通报制度9加强药物临床应用管理的规定10退药管理制度11新药引进及药品采购管理规定12药品遴选制度16中标药品采购管理规定17抗菌药物临床应用指导原则实施细则18抗菌药物临床应用指导原则实施细则（补充规定）21抗菌药物分级使用管理方案23特殊使用抗菌药物的管理规定25抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定26抗菌药物临床应用监测制度27抗菌药物临床应用预警机制28药事应急管理制度28突发事件应
2、急药品供应预案29急救、抢救、应急预案用药管理制度30药品特殊安全事件处理预案31药物安全性监测报告制度32药品不良反应与药害事件监测报告制度32药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定33不良反应信息通报规定33用药错误监测报告制度34处方点评制度34门诊处方检查标准35处方保管制度36药物用量动态监测方法36药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度37处方质量管理通报制度38不合格处方、不合理用药干预制度38近效期药品管理制度39第二部分 科室管理及人员职责39药剂科工作制度39药房值班工作制度40药剂科主任职责40药剂科副主任职责41药剂科各室、组负责人职责41主任、副主任（中、西）药
3、师职责41主管（中、西）药师职责41药师（中药师）职责42药士（中药士）职责42药剂科药品请领发放工作流程42卫生与人员健康管理制度43专业技术人员培训管理制度43第三部分 药品管理44住院患者自备药品制度44基数药品管理制度44麻醉药品和一类精神药品管理制度45麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度46第二类精神药品管理规定46医院高危险性化学品使用管理规定47医疗放射性药品管理制度47医院毒性药品使用管理规定47高危药品管理制度48含兴奋剂药品的管理规定48含兴奋剂药品管理规定的补充规定49中药注射剂使用管理规定49终止妊娠药品使用管理规定50相似药品管理制度51药品质量保
4、证制度52药品质量事故处理和报告管理制度52药品质量投诉管理制度53药品收回制度53刚察县医院药品退出管理规定53第四部分 药库管理54药库工作制度54药品购进管理制度55首营企业和首营品种审核管理制度56药品采购工作制度56药品采购岗位责任57药品验收和保管工作制度57药品验收保管岗位责任57药品检查验收管理制度58药品储存保管管理制度58药品摆放管理制度59药品养护管理制度59药品出库复核制度60第五部分 调剂室管理60门诊调剂室工作制度60中药房工作制度60病房调剂室工作制度61处方调剂操作规程61药剂科查对制度63药品拆零管理制度63调剂岗位责任63第六部分 静脉药物调配中心管理制度2
5、1第一部分 药事管理药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作，加强医院的药事管理，强化药品质量责任，制定药事管理委员会工作制度如下。一落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的药品管理法等相关的法律法规。二强化职能行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定所规定的药事管理委员会的职责，完善职能，按照ISO质量管理体系的要求，加强环节管理，强化药品质量管理。三加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。四加强药品
6、管理加强药品采购、使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理，制定医院临床合理使用药品的规范。五加强临床合理用药的管理1医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。2医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。4按照卫生部的指示，由药剂科每月开展药物使用情况点评。及时通报检查出来的问题。5药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。6药剂科、门诊
7、办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。六强化医院全员的法律法规的培训由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。七例会制度1医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。2一般情况下，例会每季度一次，由常务副主任负责召集。3到会人数超过半数时，方能召开会议。4会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方
8、视为通过。5药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。6无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。药事管理委员会工作职责一认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度；二确定本机构用药目录和处方手册；三审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；四制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；五定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；六组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现
9、问题及时纠正；七组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。药事管理委员会质量控制方案为了加强我院的药事管理工作，根据上级的相关规定，制定*医院药事管理委员会工作质量控制方案。一控制目标按照药品管理法等法律法规的要求，行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定中有关药事委员会的工作职能，保证药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。二工作职责1认真贯彻执行国家药品管理法等法律法规。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2确立本机构用药目录和处方手册；3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察
10、的申请；4建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；7组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。三监测指标1药品采购供应合格率为100%。2药品调剂出门差错率1/100000。3中药调剂称量误差5%。4制剂合格率100%。5处方合格率98%。6患者、医师、护理人员的满意度90%。7按照国家规定，药品价格符合率100%。8麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率1
11、00%。9年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。10患者窗口取药等候时间10分钟。11年发生假药、劣药情况为0。12未落实国家相关的法律法规为0。13临床用药合理性检查评价每月大于4次。14医师、药师药事管理制度的普及率100%。四保证措施：1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精神。2认真落实医院ISO质量管理体系2010年质量目标的相关内容，落实医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。3认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。4临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技
12、术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季药事委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习12次，留有记录。五效果评价1合理用药评价，落实卫生部的相关文件精神，落实*医院处方点评制度，规范临床合理用药。（1）指导思想和点评的范围落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。（2）点评方法按照本院制定
13、的*医院处方管理规定的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性；按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准，检查医嘱开具的是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。1）抗癌药物合理应用评价原则2）心脑血管药物合理应用评价原则3）抗菌药物合理应用评价原则4）生物制品临床应用原则5）营养药临床应用原则药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，调剂正确与否，是否合理用药，记录检查情况；医务科组织药物合理应用评价小组专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药
14、物的使用情况，分析是否合理用药，记录检查情况；药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报。（3）纠正措施检查门诊处方的合理性时，填写检查记录，发现问题时，并及时联系处方医师改正，在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院；药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性检查时，填写住院患者用药合理性检查登记表，发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并周会的形式通报全院；院领导适时在全院会议上通报，以提醒全体处方医师注意；定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。2药品的采购管理评价，依据新药引进及药品采购管理规定、*医院药品采购供应管理实施细则、*医院中
15、标药品采购管理规定等相关的规定。（1）新药引进及药品采购管理规定的落实评价。（2）*医院药品采购供应管理实施细则的落实评价。（3）*医院中标药品采购管理规定的落实评价。评价以确保临床用药安全有效，满足临床治疗对药品的需求，严格规范管理为目的。3特殊药品的使用管理按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）。（1）*医院麻醉药品和精神药品管理规定的落实评价。（2）*医院麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度的落实评价。（3）*医院落实卫生部、实施方案的落实评价。每季医院组织检查麻醉药品的使用保管情况，及时发现问题。4药
16、品采购临床使用双排序、双公示按照上级的规定，每季对药品使用金额、数量前十位的生产企业、经营企业排序并予以公示。每季对使用前十位药品的科室、个人排位公示，必要时纪委谈话。六信息反馈在医院院周会的会议上，向全院通报合理用药的情况，及时处理发现的问题，对违反医院的规定、经评价属于不合理用药的当事医师给予批评教育及经济处罚，对违反处方管理规定的医师、调剂人员按照处方管理规定的处罚规定办理。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品采购工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于麻醉药品、精神药品管理工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品管理工作（药事
17、法规落实、假劣药品查处）的情况汇报，提出改进意见和建议。七考核奖惩1严格按照卫生部处方管理办法的规定检查，对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题，药剂科调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。2对相关人员药品管理失职的行为，一经发现严肃处理。3特殊药品的使用检查出的问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出的问题，对责任者提出批评。 4按照医院制定的*医院
18、药事质量管理规范及药事质量管理与持续改进情况检查考核标准每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。药事管理考核内容及办法为了落实卫生部医院药事管理暂行规定、医院管理评价指南（试行）、处方管理办法等文件的精神，加强医院的科学化规范化管理，科学、客观、准确的评价医院药事工作，重新修订2005年6月医院颁布的*医院药事管理考核办法，对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。一、指导思想1、认真学习党中央科学发展观的重要思想，从思想上提高认识，落实科学发展观，必须树立良好的道德观念，自觉抵制不良习气的侵袭，坚持不以药谋私，全心全意为人民服务，不断学习，提高认识，真正体现白衣天使良好的精神风貌。2、用制度的
19、形式规范全体义务人员的用药行为，严格落实医院的各项规章制度，为患者提供高质量的服务。3、提高业务水平，合理诊断，合理治疗，合理用药，努力提高专业技术水平。二、考核内容（一）药事委员会1、医院药事委员会组织机构健全，有组织机构职责。2、每季按时召开医院药事委员会会议，会议通报医院重大药事活动，有会议记录。3、医院重大药事活动有医院药事委员会委员集体决定。4、及时通报医院药品购入使用情况，新药采购充分发挥药事委员会委员的作用。5、每半年组织医院药事委员会委员检查医院相关部门的药事工作。（二）药剂科药剂科科室设置合理，设有门诊西药房、门诊中药房、住院药房、制剂室、中药制剂室、中药库、西药库、药检室、
20、临床药学室、静脉输液配置中心，配备相应的药学专业技术人员从事技术工作。1、专业技术岗位在岗专业技术人员持证上岗，合格率100%。2、药品的调剂、保管环境符合要求，药品购入合格率100%，在库药品保管合格率100%，有记录。3、无经销假劣药品、过期失效药品。4、检查处方的适宜性，做到合理用药，处方合格率98%。5、认真参加上级主管部门组织的药品集中招标采购，招标药品采购金额100%。6、窗口取药等候时间8分钟。7、保证中药饮片的质量，称量误差5%。8、每年进行健康体检，持健康证上岗率100%。体检不合格人员不得从事直接接触药品的工作。9、自制制剂合格率100%，自制制剂药检覆盖率100%。10、
21、特殊药品管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品（相关科室管理）购置、使用与安全保管符合国家相关法律法规的规定。有相关的制度，有检查记录。11、无药品调剂差错事故。12、药品报损率1/1000。13、药品保管库房、调剂室的药品帐物符合率100%。14、有药品特殊安全事件处理预案。15、有安全生产的措施，经常检查安全生产情况。患者、医师、护理人员的满意度90%。（三）临床药学工作1、药剂科建立“以病人为中心”的药学管理模式。2、按照规定，安排大学本科及以上毕业并且取得中级技术职称以上专业人员从事临床药学工作。3、临床药学工作职责明确，有年度工作计划。4、临床药学工作各项制度完善，有临床
22、重症患者会诊制度，临床药学查房制度，门诊处方检查管理制度,临床药品使用点评制度，开展药物咨询工作。认真开展相关的工作并有工作、检查记录。（四）医院行政查房医务科组织医院专业人员每周利用医院行政、医疗质量查房时间，检查病历用药情况，作好记录。门诊部会同药剂科检查门诊处方的合理性，提出奖惩措施。（五）医院纪委、督察办公室1、不定期组织检查药品使用情况，从纠风角度检查药品购入、使用情况问题，及时发现存在的问题。2、每季统计公示药品使用排位前十为的生产厂家、经销公司，使用前十位的科室、医生。3、其他有关药事管理的问题。三、考核办法1、医院纪委以及分管院长负责组织相关人员按照药事质量管理与持续改进情况检
23、查考核标准考核各部门、各岗位工作情况，留有记录2、对检查结果提出奖惩措施，检查出的违纪情况按照医院的相关规定处理。药事管理政务公开的规定为了加强医院的药事管理，加强药品购入、使用管理，重新修订医院药事管理政务公开的相关规定如下。一指导思想落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、河北省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定，纠正药事管理中的不正之风，加强行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工了解医院的药事管理活动情况。二公示内容1医院药事管理 医院药事管理委员会组成人员及工作开展情况，医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。2药品供应及药品价格管理 公示医院使用的常
24、用药品通用名称、生产厂家、剂型、规格、价格。3药品使用情况 对药品使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控” 。每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品，并按照医院的相关规定经领导同意后通报并上报市卫生局纪委备案。4药品合理应用情况 主要抗菌药物的使用监控情况，门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分析情况，处方定点评情况。5药品的收入比例，药品使用金额排名前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。6医院的药事工作的许可事项。7其他需要公开的有关医院药事管理内容，如药剂重要岗位轮岗的通报。三公示方法属于院外公示的内容，在门诊大厅以触摸屏、公示牌、电子屏的形式公示。医院制剂许可证
25、明示悬挂在制剂室。属于院内公示的内容，以院周会、院药事委员会、院查房汇总、院内通报等形式公示。四要求1药事管理政务公开公示的相关内容由药剂科负责，按照要求，单品种用药“双排序、双公示、双监控”及主要抗菌药物的使用情况，门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查情况每季度公示一次，处方点评每月一次，其他内容及时公示。2所有公示的内容要求真实， 数据准确。3对公示过程中反映的情况，相关部门要认真登记、处理并反馈整改处理落实情况。临床用药管理制度一临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强
26、协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。三制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。四制定医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。五为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。1各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。2各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库调换新批号。
27、4药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。六药品不良反应监测报告制度1护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。2药剂科在收到不良反应信息后，及时填写填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。3在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。4临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。七实施用药动态分析制
28、度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。八严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。合理用药管理制度为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。一总则加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国药品管理法、国务院麻醉药品精神药品管理条例、卫生部处方管理办法等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以
29、及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。二管理措施1认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习，不定期请京、津、冀的专家来院讲学，提高专业水平。由医务科、科教科组织，药剂科协助。2监管组织落实 充实完善*医院药物合理应用评价领导小组，成员如下：组长：赵刚（副院长）、刘国荣（纪检书记）成员：孙洪运（督察办主任）、赵志强 (医务科科长)、张海鹰（胸外科主任）、郝立科（神内科主任）、刘卫东（肿瘤科主任）、孙玉刚（药剂科主任）。同时充实补充合理用药评价专家组成员。3完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿
30、瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。（2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。4临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。5提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。6开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。（2
31、）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。（4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。（5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。（6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。三要求1全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，合理用药，合理施治。2认真学习业务知识，提高我院的业务水平。3医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查处违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。合理用药信息公示通报制
32、度一实行科室临床用药公示制，合理确定科室临床用药比例，并定期公示；二实行医院单品用药进行排序，对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示，经医院药事管理委员会认定为明显不合理的品种应给予淘汰； 三实行医师用药情况监控通报制度，对使用了公示药品的医师，要按照其用药量进行排序，结合专业特点和工作量进行综合评价，每季度对排在前10位的进行内部通报；四实行医师合理用药评价通报制度，成立合理用药评价专家组，对医师合理用药情况每季度抽查一次，每次抽查数量不少于执业医师总数的10，并通报抽查评价结果，医师合理用药情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。加强药物临床应用管理的规定为了认真落实国家药物政策
33、的法律法规的相关规定，大力提倡合理用药，加强我院药物临床使用管理，规定如下。一.加强全院医务人员法律法规的培训学习1.全院培训 不定期组织医院全体医务人员法律法规知识的培训，掌握国家有关药物政策的法律法规的相关规定，以促进合理用药。2.科室组织学习 各科室应组织本科室职工认真学习国家的法律法规，掌握精神实质，落实到临床工作中。职工采取个人自学等方式，加强业务理论知识的学习。 二.加强药物临床使用管理1.提高业务技能 加强相关药物知识的培训，掌握本专科药物应用特点，组织全院业务讲座，掌握合理使用药物的技能。努力提高临床药物利用水平。2.严格执行国家有关药物政策 努力提高专业技术人员和管理人员掌握
34、国家政策的水平。临床使用药物时，树立患者至上的观念，按照国家、卫生行政主管部门、医院的相关规定，防止药物不合理使用，禁止药物滥用。3.合理选择药物 严格执行医院有关药物使用的相关规定，根据患者的病情合理选择药物，坚持有效、安全、经济、适用的使用药物原则。4.特殊药品的使用管理 （1）认真落实医院抗菌药物分级管理的规定，严格特殊抗菌药物的使用程序。（2）认真落实医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则的规定，经常性的督促、检查、落实。对临床抗菌药物预防感染用药加强管理，逐步缩短用药时间，纠正不合理的用药方式。（3）按照上级的要求，完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，每季公布医院主要微生物对抗菌药
35、物的耐药情况，按照规定及时通报给临床，并对抗菌药物的使用采取规定的限制措施。（4）落实卫生部处方管理办法的规定，加强处方管理，严格按照我院有关处方管理的规定使用药品。（5）加强医院中药注射液的使用管理，制定相关的管理规定（另文规定），规范使用。（6）加强药品在我院的临床试验的管理，临床科室承接的与药物临床试验协作有关的项目，必须按照规定办理相关的批准手续，不得擅自进行。（7）加强临床药物使用管理，严格按照药品说明书的适应症使用药品，不得超剂量、违反给药途径的规定、超适应症给药。如有特殊情况确需使用的，使用科室应上报医院药事管理委员会，经讨论同意后使用。（8）加强麻醉药品和精神药品的使用管理，严
36、格规章制度，防止出现滥用情况。5.医院采取适当的用药干预措施 按照医院的相关规定，不定期对药品的使用进行干预，（1）各项合理用药检查中发现的问题按照医院的相关规定予以通报处罚。（2）经常性的检查门诊处方药物使用的合理性，并及时通报。（3）医院经常通报药品的临床使用情况。采取院周会点名药品使用排名前位的科室及医生；药事会制定相关的管理规定并督促落实执行；公示栏公布病历、处方用药的检查情况，药物合理评价情况；纪委与药品使用不规范当事人戒免谈话；医院督察通报处罚违规的医生等形式，促进合理用药。（3）加强各项制度的落实，强化管理。药剂主管部门应经常性的督促检查相关政策的落实情况，提出合理化建议，提出改
37、进意见。（4）充分发挥医院合理用药检查小组、药剂科临床药学工作、医院行政查房合理用药检查、药品采购监控管理、药品使用双排序、每月处方评价等有效的手段大力推进合理用药进程。（5）加强纠正药品临床使用不正之风的治理，坚决打击商业贿赂，采取多种综合治理手段，6.加强临床药物安全性管理 认真落实国家的相关规定，完善医院药品采购管理，防止假药、劣药进入我院。建立健全医院药品不良反应/事件报告机制，建立健全医院药品使用安全预警机制，确保临床用药安全。加强医院自制制剂的管理，保证100%的合格率。三.要求 全体医务人员认真落实执行国家、省、市卫生行政主管部门的各项规定，严格医院各项制度的落实。加强法律法规的
38、学习，加强业务学习，确保我院药品使用的合理性。对药物临床应用的各项检查中检查出的用药问题，按照医院相关的处罚规定予以处罚，并及时通报引起全院的重视。退药管理制度为了加强药品的管理，保证药品质量和患者用药安全，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定，针对实际工作中患者要求退药的情况，制定本制度。一药品是一种特殊商品，凡属下列情况，一律不得退药：1无原始凭据的；2包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等）；3药品有特殊保存要求院方无法控制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）；4麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品自愿交回销毁的除外）；5不能提供完整
39、最小包装的拆零药品；6其他不适宜继续使用的；7一般情况下非近3日发出药品不得退药。二根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可在保障药品质量前提下予以退药：1患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应，无法继续使用的；2确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不宜继续使用该药的；3患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；4病员在院死亡后，未使用完的药品；5其他医方责任导致患者不能继续使用的。三退药程序：1门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱，确认病人确有使用本院药品；2医师填写临床科室退药申请表，由于药品不良反应产生的退药还需同时填写药品
40、不良反应登记表；3表格填写完成后，门诊病人直接到药房窗口，住院病人经护士长开具电脑退药申请单，由护士交药房工作人员执行；4药房工作人员核对药品品名、规格、厂家、批号是否与药房发出药品完全一致，详细检查回退药品质量，做出同意退药与否意见。四相关规定1退药时间：为确保药品安全，中班、夜班除特殊情况外均不办理退药；2各科室医师不合理退药情况纳入年终考核；确因用药不当必须退回的药品造成经济损失的，报财务科由相应责任人负担；住院病人冷处保存药品必须退药的（限3日内），护士长在临床科室退药申请表签字保证药品贮存质量；3因厂家药品质量存在问题的，无条件予以退药，并及时上报领导处理；4药品未经发出，处方退修产
41、生的电脑回退记录不属于本规定的退药范畴，退修记录在处方审核登记表登记备查。五退回药品的处理1退回的针剂，对于能够保证药品质量的，可以在临床中再次使用。2退回口服药物以及不能够确认保证药品质量的药物不得再次使用，需由药剂科统一销毁。新药引进及药品采购管理规定第一章 总 则第一条 为加强新药引进及药品采购供应管理工作，保证用药安全、经济、有效，保障人民身体健康，根据中华人民共和国药品管理办法以及相关的法规，结合我院实际，制定本规定。 第二条 我院新药引进及药品采购管理工作由院药事管理委员会负责监督制作，日常管理工作由药剂科负责实施。第三条 新药引进及药品采购工作，应坚持公开、公平、公正的原则，确保
42、引进质量优、疗效好、价格廉的药品使用于临床。第二章 组织结构第四条 药品采购领导小组在院药事管理委员会领导下，负责药品采购和新药引进的审核工作。第五条 药品采购领导小组设组长、副组长各一名，成员若干名。组长由院长担任，副组长由主管院长担任。第六条 新药申请评审小组设组长一名，副组长一名，成员若干名。组长由主管院长担任，副组长由药剂科主任担任。在院药品采购领导小组的领导下，依据新药评审标准，负责对临床科室新药申请论证小组提交的新药申请单进行初审。第七条 药品采购小组办公室设在药库，负责处理日常事务性工作。第八条 要解开为全员药品采购工作的归口管理机关，在院长和主管院长的领导下，组织实施新药引进及
43、药品采购工作。第三章 工作职责第九条 药品采购领导小组认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规，制定本机构有关药品采购工作的规章制度并监督实施。（一）建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，遴选评审专家组委员，负责新药引进评审工作。（二）每季度召开1次药品采购领导小组会议，评审药品采购领导小组工作职责中规定的药品采购及新药引进等各项任务。（三）定期分析本机构药品使用情况，组织专家评价本机构所用药品的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。（四）评议药品的采购计划、进货渠道和需增加的供货单位，指导并参与药品采购招标工作。（五）对申请购入新药并造成积压或浪费的科室，药品采购领导
44、小组根据金额的多少，提出处罚意见。第十条 药剂科主任负责接待各药厂、医药公司的业务代表。药库在承担日常事务性工作的同时，在药剂科主任的领导下，严格落实领导小组会议通过的各项工作任务，其职责：（一）根据临床科室申请新药论证小组提供的新药申请单，对有关资料进行调研并整理分类。（二）定期提供有关药品采购，供货及临床药品使用情况的汇报材料。（三）根据各门诊、住院要放制定的药品请令计划，以及临床用药和库存情况，制定药品采购及补充计划，经分管药库副主任签字后，提交药剂科主任审核，主管院长批准。第十一条 科室新药申请论证小组在院药品采购领导小组的领导下，负责新药引进的遴选、论证等工作。其职责是：（一）负责对
45、替代或淘汰药品提出意见和建议。（二）根据科室用药情况，在合理应用的基础上，以科学公正的态度，负责填写新药申请单。第四章 新药引进工作第十二条 新药的界定，新药必须符合*医院新药引进管理办法的规定，一般应重点考虑（1）按照上级的规定，应购入中标药品（2）国家批准生产的一、二类新药（3）2004年国家调整的一包药品（以河北省一包药品目录为准）第十三条 为加强我院新药引进工作管理，增加透明度，防止在新药申请过程中出现盲目性和随意性，在各临床科室成立新药申请讨论小组，设组长，副组长各一名，组员不得少于一名。组长为本科室药事委员会委员。第十四条 各临床科室药严格依据治疗需要，经各科室的新药论证小组筛选、论证后，认真详实填写医院统一印制的“新药申请表”，并经组长、副组长双签字后，送交药库。第十五条 药库负责对临床科室提交的“新药申请表”进行整理和汇总，并定期上报新药评审小组。第十六条 新药申请审批小组每季度负责召开一次新药初审会。依据新药评审标准，以科学、公正、严谨的提阿杜，提出引进意见，并报送院药品采购领导小组。第十七条 院药品采购领导小组每季度召开一次新药评审会，研究新药评审标准，审核新药引进评审意见，确定每季度新药引进的品种。第十八条 凡经我院药品采购领导小组会议通过引进的新药，一律由药库负责向提交新药申请单的临床科室发送“