介入室制度(14页).doc

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1、-介入室岗位职责、制度流程及预案一、 科主任及介入手术主刀医师工作职责1.根据本科工作情况和人员情况进行科学分工，协调配合，完成介入放射诊断与治疗的工作，确保介入诊疗的质量和安全。2.规范医疗行为，督促本科室人员认真执行各级职责及技术操作常规，严防差错事故。3.组织查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的抢救组织和参加介入手术的术前讨论，对手术准备和手术方案提出指导性意见。4.术前讨论（1）对重大、重危、疑难、易发生并发症、致残、预后不良及新开展手术均应进行术前讨论。（2）讨论会由科主任或主刀医师主持，经治医师、手术医师、护理及有关人员参加，助手做好详细记录并归录入病史。（3）重点讨

2、论：1、术前诊断及诊断依据；2、手术指征；3、术前准备及病员对手术耐受力的评估；4、麻醉选择；5、术式选择及术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策；6、术后可能发生的问题，并发症及预防处理； 7、术后观察及护理要求；8、手术人员组成及分工。（4）术前讨论主要内容、诊断、手术及治疗方案、危险性及可能出现的问题等，应向病员及单位谈清楚。5.参加并指导介入手术工作，参加并指导术后观察随访。6.协调本科与协作病房、麻醉科、急诊科等科室的合作关系，全面保障病人介入手术过程中及围手术期的医疗安全。7.不断提高本科室的医疗、护理质量，杜绝医疗差错事故，减少医疗纠纷，一旦有纠纷时应及时做好纠纷接

3、待工作。二、 介入手术助手医师工作职责1.完成科主任及主刀医师交代的工作。2.对所有介入病员全面负责，详细了解病员的病情，并汇报给科主任及主刀医师。严格执行上级医师的诊治决定，密切观察病情变化。􀆺3.参与科主任及主刀医师组织的查房、病例讨论、术前讨论，做好介入手术前准备工作，认真写好书面文书，对手术病人要作好术前谈话记录、术前写好术前小结、术后写好手术记录并录入病史，手术记录必须在术后及时完成。4.在上级医师的指导下参加介入诊疗操作，参加危重病人的抢救处理，遇到疑难病例或技术原因不能单独处理时，应及时请示上级医师。5.术后密切关注患者的治疗情况、病情变化及术后反应，向协作病房

4、医师提出相关检查及治疗意见。及时处理病人的病情变化，不得推诿病人甚至贻误病情。遇有疑难病例及时请示上级医师。术后向患者说明注意事项并次日拆除绷带。6.认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。7.在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，掌握临床基本理论及基本技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动，做好读书笔记。8.做好病历资料积累归档工作。三、 介入导管室（科）护士长职责（试行）1. 在护理部及科主任、科护士长的领导下，负责介入导管室（科）日常行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科护士

5、长负责。2. 有计划地安排工作。根据手术和护理人员情况，进行科学分工，必要时进行具体指导或亲自参加手术。3. 督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。负责本科室护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。4. 督促检查各级护理人员及卫生员的工作，并予以指导，发现问题及时处理，防止差错事故发生。5. 定期检查急救物品备用情况、毒麻药品及贵重器械仪器使用与管理情况。6. 负责监督护士做好院内感染监测，做好导管室无菌监测（空气、无菌物品、手等），对一次性医疗用品按照规定进行毁型处理。7. 负责指导各类物资的管理，包括各种介入耗材、器械、药品、敷料

6、、被服、表格等领取保管工作，出入账目要清楚。8. 定期召开全科护理会，定期总结工作，并向有关领导汇报，共同研究讨论工作中存在的问题，有针对性地做好下一步工作计划，并寻求上级支持和帮助。9. 督促护士做好自身防护工作，解决或反映其在工作、学习和生活中遇到的困难，发挥积极性，调动主观能动性，注意人力资源开发利用管理。四、 介入手术室护士职责1. 手术日8:30 入介入手术室，做好术前准备。如：清点药品，包括：抢救药品、术中常用药品、器械、耗材、包括口罩、帽子、消毒液、洗手液、酒精、纱布、棉签、绷带、输液带、各型号注射器、手术手套、鞋套、电极片、等。2. 做好介入手术室消毒隔离，接待引导患者入手术室

7、，做好患者思想交流工作。3.了解患者病史，观察患者术前、术后的症状、体征、有无不良事件。对有严重不良事件者及时汇报给医师，并积极采取措施。医护之间建立良好的沟通。4.做好术中常规工作，每个病人使用后详细登记所用的器械名称、规格、数量及出产厂家、贵重器械留下条形码并粘贴至登记本及病历内。术后配合医师做好伤口处理包扎工作24小时内不下床活动，包括吃饭、大小便等。术中穿刺部位为下肢应嘱患侧腿避免弯曲，可稍作侧卧。通知外送将病人送返病房。5.术后做好手术室清理工作，手术室设备统一陈设，如抢救监护设备、消毒设备。做空气消毒。6.术后清点药品，包括抢救药品、术中常用药品、器械、耗材、包括口罩、帽子、鞋套、

8、消毒液等。如存量不够及时添置，或者书面报告给放射科领物专员。五、 介入手术室技术员职责1.做好手术室常规管理工作。如有特殊情况汇报科主任或者部门负责人。2.每日开机时对DSA 机器进行检测，保证手术日设备正常运转,下班时间关机。如发现问题应及时汇报设备科、科主任及联系厂家维修工作人员，并写在机器维修登记本上做好记录。3.每半月对机器进行大扫除，擦揩各个部件，各部位是否灵活。否则，加入机油或润滑剂，及时消除机器上的污迹，不得用湿布擦揩机器，特别是线路部位。4.及时通知外送将病人接到手术室，包括病人的病历、术中用药、拍的片子。简单了解病史，做好登记工作，根据术中的需要和医师的要求，负责机器的开关和

9、介入手术中的机器使用;做好影像资料的存档。工作完毕依序关闭各个分开关，如高压注射器开关、控制台开关等，最后关闭电源总闸。5.严格执行放射防护的各项制度，遵守放射防护的基本原则。术后清理防护服。六、 介入诊疗技术临床应用管理制度一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊疗技术人员基本要求（一）介入诊疗医师资质要求1取得医师执业证书，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具

10、有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。3拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或卫生部认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。（二）其他相关卫生专业技术人员经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院查对制度、病例讨论制度、患者知情同意告知制度、围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等相关制度。（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范

11、和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。（三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊

12、疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。 （六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。（七）其他管理要求1建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，保证器材来源可追溯。不

13、得违规重复使用一次性介入诊疗器材。2影像科制定仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备部的相关规定执行。3介入手术室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。4按照我院放射诊疗工作人员健康监护制度、放射防护安全管理制度及放射诊疗质量保证制度等的相关规定，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保障等工作。5介入诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育，加强培训学习。6严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。七、 介入导管室工作制度（讨论稿）1、进入导管室清洁区人员，必须更换导管室的专用鞋、衣服，带帽子口罩，操作完毕将专用衣服放

14、到指定地方。2、为保证无菌操作，应严格控制进入导管室的人员，除参加介入操作的医务人员、接受介入治疗的患者及经过许可的有关工作人员以外，其他人员不得进入清洁区。一台手术操作未完时，接台手术患者应在导管室非清洁区的办公室等候。参观者与导管室联系，征得同意后，统一安排。每台手术安排一名参观人员进入。3、护士负责导管手术的配合工作：了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中全部手术器械，导管及附件等；准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作；术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。4、严格掌握检查和治疗适应证及禁忌证，遵守介入手术分级制度，对诊治患者必须先进行系统全面检查，确保手术安全顺利。5、接受

15、介入手术治疗患者，治疗前必须签署“介入手术治疗同意书”并进行碘过敏试验。6、认真贯彻执行医院各项规章制度，严格执行各项技术操作规程、无菌操作原则和消毒隔离制度，防止医院交叉感染发生。手术人员操作时应做到认真、细致、轻柔、准确；对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。术中须严密观察病人生命体征及病情变化，如有问题或发生意外，及时处理。7、遇到紧急情况，在最短时间内集中全力对患者进行抢救，同时可报告医务科，不得以任何理由拖延救治时间8、对于危重、急诊患者应优先安排，急诊患者检查后及时将病人DSA片交与患方，半小时后出具报告，普通患者24小时内出报告，对于疑难病

16、例可向患方说明情况，科室会诊后出报告。9、临床介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。10、介入室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(含空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。11、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液。12、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，认真贯彻执行

17、保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。13、急救药品、设备应保持完好、充足。14、各种资料记录及时、准确、完整。15、做好手术登记与统计工作。八、 介入导管室管理制度1 凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术间时必须配戴导管室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2 进导管室见习、参观二人以内的需经科室负责人和导管室负责人同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。3 导管室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电器和蒸汽设备应经常检查，以保证手

18、术正常进行。导管室器械一般不得外借，如外借时须经导管室护士长同意，麻醉药品和剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。4 无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械，敷料等，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。5 导管室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 6 导管室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养。7 手术通知单须手术前一日交导管室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。8 接手术病人时，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止防止差

19、错。病人要穿病员服进入导管室。九、 医院介入诊疗医师资质授权制度与流程为了确保介入诊疗操作的安全和质量，明确各级医师操作权限，根据综合介入技术管理规范结合我院实际，特制定本制度与流程。一、介入诊疗医师资质授权制度（一）、综合介入诊疗医师。1.取得医师执业证书，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。2.有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。3.经过省级以上卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。4.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：（1）有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。（2）经卫生部综

20、合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。（二）、专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训。拟从事三级以上综合介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训。二、介入诊疗医师资质授权流程申请者向所在科室提出书面申请，填写介入诊疗资质授权申报表 ，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务部审核，经医疗技术管理委员会评审，分管副院长审批。医师提出申请，填写介入诊疗资质授权申报表科室医疗质量管理小组审核医务部审核医疗技术管理委员会评审分管副院长审批十、 介入导管室应急预案及处理流程 （一）突发急危重症

21、患者抢救处理的应急预案应急预案 1急危重症患者进入导管室，护士要了解患者的病情，注意观察患者的神志、皮肤、口唇颜色、肢体温度及生命体征等情况。 2导管室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。对特殊器械及抢救仪器应常规准备，同时备有足量抢救物品及药品，以保证突发抢救时的应用。 3各类抢救物品、药品、仪器固定放置并保持性能良好，严格交接，以备应急时使用。 4立即吸氧，开放两条以上套管针静脉通道，保持呼吸道通畅，密切监测患者的生命体征变化，全体医护人员均应熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的使用方法，严格执行各项操作规程和急救规程。 5工作人员要有高度的责任心和应急能力，所有

22、相关人员应全力以赴投入急危重症患者的抢救工作。 6根据患者的病情，合理安排抢救人员，由科主任统一指挥。导管室护士密切配合手术医师进行抢救，做好患者的心理护理，使之配合治疗。 7做好医疗记录，各班分工负责，忙而不乱，及时报告协调。处理流程做好抢救物品、药品准备工作了解患者的病情变化，熟悉抢救技术尽快实施抢救进行对症处理密切观察患者的病情变化，配合各项救治工作安慰患者，做好记录并及时报告，对症处理（二）导管室患者心搏呼吸骤停的应急预案 应急预案 1导管室医务人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项，急救物品做到“四固定”，每班清点，完好率达100 %，保证应急时使用。 2患者进入

23、导管室，在手术开始前或手术中发生心搏呼吸骤停时医护人员，迅速判断患者神志、大动脉搏动、呼吸等情况，立即行心肺复苏，保持呼吸道通畅，吸氧45Lmin，胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用心肺复苏抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。在抢救过程中应注意脑复苏，必要时开放两条静脉通道。 3密切观察患者的生命体征恢复情况，必要时行电除颤和心脏临时起搏，必要时使用冰帽保护脑细胞，记录出入量，预防感染。 4参加抢救的人员应注意互相密切配合，有条不紊，药物严格核对，保留抢救药物的安瓿。 5医护人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，密切观察患者的病情，做到准确地记录抢救过程。

24、处理流程立即抢救胸外心脏按压，电复律保持呼吸道通畅，气管插管快速输液遵医嘱使用抢救药物密切观察患者病情变化对症处理及时记录（三）导管室患者突发心室颤动的应急预案 应急预案 1导管室应备有足量的抢救物品、药品和急救物品。除颤仪处于备用状态，医护人员熟练掌握各种抢救技术及心肺复苏流程、除颤仪的使用。术前建立良好的静脉通道。 2患者进人导管室，在手术开始前或手术中突发心室颤动时，根据医嘱应用抗心室颤动及抢救药物。立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为360J，立即给予氧气吸人，行胸外心脏按压，必要时行人工呼吸、气管插管，同时呼叫其他医务人员帮助抢救。在抢救过程中应注意脑复苏，必要时

25、开放两条以上静脉通道。 3参加抢救人员应注意互相密切配合，对症处理，严格查对。 4.密切观察患者的病情，以便及时发现心室颤动的发生，尽快采取抢救措施。 5患者病情好转，生命体征平稳后，擦净患者胸口的皮肤，及时准确地记录抢救过程，安全转运回重症监护病房。处理流程立即抢救胸外心脏按压，电除颤气管插管快速输液遵医嘱用药密切配合对症处理准确记录（四）导管室患者突发迷走神经反射的应急预案 应急预案 1各种抢救药品及器械要齐全。连接好心电监护，严密观察患者的生命体征变化，一旦出现面色苍白、血压下降、心率减慢、出汗、恶心等迷走神经张力增高表现，立即进行对症处理。 2建立良好的静脉通路，补液要充足，避免因血容

26、量不足引起的迷走神经反射。 3正确拔管。在拔除鞘管前先给予快速补液，鞘管周围应用利多卡因局部麻醉，拔鞘管时，术者操作应熟练，避免粗暴拔管，拔管的同时也可与患者交谈，询问有无不适，以分散其注意力，减轻疼痛或紧张感；对心律缓慢和血压偏低者，可在拔管前给予多巴胺和阿托品。拔管方法正确，按压力度适当。患者在术中及术后拔管过程中要严密观察患者的生命体征及病情变化。必要时安装临时起搏器。 4患者如有尿潴留，膀胱的过度充盈也易诱发迷走反射出现，术前应排空膀胱，术中及术后协助排尿，必要时行导尿。5重视患者的心理护理，避免患者出现精神紧张、焦虑不安等负性心理。 处理流程使用提高心率及升压药物立即抢救快速输液密切观察患者生命体征变化及不适主诉正确拔管密切配合，对症处理，缓解紧张及时记录-第 13 页-