冠心病心绞痛高血脂(7页).doc

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1、-叶城县人民医院住 院 病 历姓名 H麦麦提吐迪 籍 贯 叶城县 性别 男 工作单位 无 年龄 63岁 住 址 新疆叶城县乌夏巴什镇亚吾斯村1婚姻 已婚 入院日期 2013年01月07日 13时32分 民族 维吾尔族 记录日期 2013年01月07日 17时00分 职业 农民 病史叙述者 患者本人(可靠) 以下病历真实准确患者家属签名： 与患者的关系主 诉 阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。现病史 患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现阵发性胸痛、胸闷，每次持续约5分钟左右，卧床休息后上述症状可缓解，患者未予重视，未行进一步诊断治疗，1年前，无明显诱因患者上述症状加重，在我院就诊，行相关

2、检查后诊断为冠心病，给予活血、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解出院，此次入院2天前，患者再次因劳累后而上述症状发作，故今到我院就诊，门诊以冠心病收住本科，病程中，患者神志清，精神差，无发热，无晕厥、黑矇，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无剧烈心前区疼痛，无腹痛、腹泻，大小便正常，饮食可，夜眠差。既往史 平素健康状况 一般。 传染病史 无肝炎、肺炎及结核等病史。 预防接种史 无。 药物过敏史 无青霉素、链霉素及磺胺药过敏史。 手术史 无手术史，无输血史。 外伤史 无外伤史。系统回顾 系统回顾无特殊。个人史 生于本地，未到外地久居，无烟酒嗜好。婚姻史 22岁结婚，配偶健康，性生活正常。月经及生育史 无

3、家族史 否认有家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 生命征: T:36.6 P:58.次/分 R:18.次/分 Bp:110/60mmHg 身高167.厘米 体重78.Kg一般状况: 发育正常，营养中等，自主体位，意识清晰，查体合作。皮肤黏膜: 无水肿、黄染及蜘蛛痣，无皮疹、皮下结节、出血点及淤斑。淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部 头颅: 大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，头皮无疤痕，毛发分布均匀。 眼: 眉毛无脱落，两眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射和调光反射存在。 耳: 两耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻: 外鼻无畸形

4、，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大。 咽喉: 咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 口腔: 口唇轻度紫绀，牙龈无出血及溢脓，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，牙列整齐，无龋齿，缺齿。颈部: 对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部: 胸廓对称，无畸形，两侧乳房无异常。肺视诊: 两肺呼吸动度相等，节律规整。肺触诊: 胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。肺叩诊: 两肺呈清音，肺下界正常。肺听诊: 双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心视诊: 心前区无隆起，心尖搏动无弥散,位于左侧第五肋间锁骨中线内。心触诊: 心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。心叩诊: 心

5、浊音界正常，详见表示。心听诊: 心率58次/分，律齐，心音响度正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。A2P2。 右(cm) | 肋间 | 左(cm) 2. | | 2. 2. | | 4. 3. | | 6. . | | 7. 左锁骨中线距前正中线 cm周围血管: 动脉硬度及弯曲度无异常，无血管杂音，无毛细血管搏动及动脉枪击音。腹部视诊: 平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹部触诊: 柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊: 呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。腹部听诊: 肠鸣音正常，未听到血管杂音及震水音。生殖器: 未查肛门直肠: 未查脊柱四肢

6、: 无畸形，关节活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。神经系统: 生理反射存在，病理反射（-）。辅助检查结果实验室检查暂缺功能检查入院后急查心电图示：窦性心律，右偏电轴，异常心电图。特殊检查暂缺病 历 摘 要 患者男性，63岁，维族。阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现阵发性胸痛、胸闷，每次持续约5分钟左右，卧床休息后上述症状可缓解，患者未予重视，未行进一步诊断治疗，1年前，无明显诱因患者上述症状加重，在我院就诊，行相关检查后诊断为冠心病，给予活血、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解出院，此次入院2天前，患者再次因劳累后而上述症状发作，故今到我院就诊，门

7、诊以冠心病收住本科，查体：BP 110/60mmHg,神志清,精神差，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇轻度发绀,咽部无充血,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,心率58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾无肿大，双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后急查心电图示：窦性心律，右偏电轴，异常心电图。 初步诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛型 2.心功能2级 初步诊断日期:2013-01-07 13:32 医生签名: 书写日期:确定诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛型 2.心功能2级 3.高脂血症确

8、定日期:2013-01-07 17:00 记录者: 审阅者: 记录日期:2013年01月07日 17时00分叶城县人民医院首次入院记录记录日期2013-01-07 17:00 患者姓名H麦麦提吐迪,男,63岁,维吾尔族,已婚,农民.因阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。而就诊,门诊以“冠心病”为诊断收住本科治疗。 病史摘要:患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现阵发性胸痛、胸闷，每次持续约5分钟左右，卧床休息后上述症状可缓解，患者未予重视，未行进一步诊断治疗，1年前，无明显诱因患者上述症状加重，在我院就诊，行相关检查后诊断为冠心病，给予活血、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解出院，此次入院2

9、天前，患者再次因劳累后而上述症状发作，故今到我院就诊，门诊以冠心病收住本科，病程中，患者神志清，精神差，无发热，无晕厥、黑矇，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无剧烈心前区疼痛，无腹痛、腹泻，大小便正常，饮食可，夜眠差。 入院检查:查体：BP 110/60mmHg,发育正常，营养中等，神志清,精神差，步入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇轻度发绀,咽部无充血,扁桃腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心率58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛，及反跳痛，肝脾无肿大，双下肢无水肿，四

10、肢肌肉无萎缩，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 本科检查: 诊断依据:1.患者男性，63岁，维族。2.阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。3.查体：BP 110/60mmHg,神志清,精神差，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇轻度发绀,咽部无充血,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,心率58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾无肿大，双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.入院后急查心电图示：窦性心律，右偏电轴，异常心电图。 鉴别诊断:1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞多于劳累或静息状态下突然发病，胸痛剧烈，呈压榨样，

11、患者有濒死感，多被迫停止活动，硝酸类制剂治疗无效，心电图ST段明显异常且有动态变化，心肌酶明显异常，以上可与心绞痛鉴别。2.与慢性肺源性心脏病鉴别：慢性肺源性心脏病多有慢性支气管炎等基础病变，患者多有缺氧、右心衰竭等表现，肺动脉高压、右心室肥大等，心脏B超可明确诊断，心绞痛发作，多于运动、情绪激动等有关，且硝酸类制剂治疗有效，心电图有心肌缺血表现等，二者易鉴别。3.心包积液：心包积液心脏慢性向两侧扩大，心尖搏动减弱或消失，心尖搏动在心左界之内，心音遥远，心影呈烧瓶型，且随体位变化而变化，超声心动图有心包积液表现，静脉压明显升高，心包穿刺可抽出积液，以上与冠心病不同，故可鉴别。 初步诊断: 1.

12、冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛型 2.心功能2级 治疗计划:1.内科一级护理，低脂低盐饮食，吸氧，心电监护(必要时)，陪护一人2.活血治疗：丹参酮针20mg，静点，1次/日；硝酸异山梨脂片10mg，口服，3次/日。3.预防心衰治疗：卡托普利片 6.25mg，口服，3次/日。4.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林片100mg，口服 1次/日。5.降脂、抗动脉硬化：辛伐他汀片10mg，口服，1次/日。6.营养心肌治疗:果糖二磷酸钠注射液50ml，静滴，1次/日。7.支持及对症治疗：能量合剂静点。8.完善相关检查：血常规、血脂、肾功、血糖、心肌酶、电解质、心电图，胸片等。9.根据患者病情变化，调整治疗。

13、医生签名: 入院日期:2013-01-07 出院日期:2013-01-15 住院天数:8天 门诊诊断: 冠心病 临床诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛型+2.心功能2级 病历摘要:患者男性，63岁，维族。阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现阵发性胸痛、胸闷，每次持续约5分钟左右，卧床休息后上述症状可缓解，患者未予重视，未行进一步诊断治疗，1年前，无明显诱因患者上述症状加重，在我院就诊，行相关检查后诊断为冠心病，给予活血、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解出院，此次入院2天前，患者再次因劳累后而上述症状发作，故今到我院就诊，门诊以冠心病收住本科，

14、查体：BP 110/60mmHg,神志清,精神差，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇轻度发绀,咽部无充血,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,心率58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾无肿大，双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后急查心电图示：窦性心律，右偏电轴，异常心电图。 诊疗经过:患者入院后治疗给予内科一级护理，低脂低盐饮食，吸氧，心电监护(必要时)，陪护一人活血治疗：丹参酮针20mg，静点，1次/日；硝酸异山梨脂片10mg，口服，3次/日。预防心衰治疗：卡托普利片 6.25mg，口服，3次/日。抗血小板聚

15、集：肠溶阿斯匹林片100mg，口服 1次/日。降脂、抗动脉硬化：辛伐他汀片10mg，口服，1次/日。营养心肌治疗:果糖二磷酸钠注射液50ml，静滴，1次/日。支持及对症治疗：能量合剂静点。完善相关检查：血常规、血脂、肾功、血糖、心肌酶、电解质、心电图，胸片等。根据病史及相关检查，患者诊断明确，通过相关治疗，患者病情缓解，经上级医师同意后，拟报患者今日出院。 出院时情况:患者无发热，无晕厥、黑矇，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无心悸、心慌，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠可，大小便正常，查体：BP 110/70mmHg,神志清,精神可，全身皮肤、粘膜无黄染水肿及出血点,浅表淋巴

16、结未触及肿大,口唇无发绀,咽部无充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛，肝脾无肿大,墨菲氏征阴性，全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肝脾无叩痛，今患者及家属要求出院。向阿依努尔副主任医师汇报病情，指示：根据病史及相关检查，患者诊断明确，通过相关治疗，患者病情缓解，故可报出院，拟报患者今日出院。 出院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛型+2.心功能2级+3.高脂血症 出院医嘱:1.注意休息，避免劳累及情绪不畅；2.按医嘱按时继续服药；3.不适随诊。 疗效评定:减轻 主治医师: 医师:叶城县人民医院病程记录2013-01

17、-08 11：00 主治医师查房记录 今日贺春雨主治医师查房，分析患者病情如下：1. 患者男性，63岁，维族。2.阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。3.患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现，阵发性胸痛、胸闷，每次持续约5分钟左右，卧床休息后上述症状可缓解，患者未予重视，未行进一步诊断治疗，1年前，无明显诱因患者上述症状加重，在我院就诊，行相关检查后诊断为冠心病，给予活血、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解出院，此次入院2天前，患者再次因劳累后而上述症状发作，故今到我院就诊，门诊以冠心病收住本科。4.查体：BP 90/60mmHg,神志清,精神差，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀,咽

18、部无充血,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,上腹部剑突下压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾无肿大，双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5.入院后急查心电图示：窦性心律，右偏电轴，异常心电图。贺春雨主治医师指示：根据病史及相关检查，患者诊断明确，1.冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛型+2.心功能2级。患者冠心病，有可能出现各种心律失常，心力衰竭，严重时有可能出现急性心肌梗塞，危及患者生命，故向患者及家属告知病情及预后及一切不良后果。患者冠心病，有条件时查心脏B超以了解心肌收缩功能等，待患者病情平稳后，建议患

19、者至上级医院行冠脉造影检查，明确冠脉狭窄程度，尽快完善相关检查，继续给予低流量吸氧，改善患者心肌缺氧症状，继续观察患者病情变化，继续给予活血、扩血管、抗血小板聚集支持及对症治疗。以上遵嘱执行。 医师：2013-01-09 11：00 阿依努尔副主任医师查房记录今日阿依努尔副主任医师查房，详细询问病史、查体并阅读病历后，阿依努尔副主任医师指示：1. 患者男性，63岁，维族。2.阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。3.患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现。今患者部分检查回报，血常规:WBC6.4210(9)/L，RBC 6.3810(12)/L，HGB 185.00g/L，PLT19710(

20、9)/L，NEUT4.0910(9)/L，患者患者红细胞、血红蛋白轻度升高，继续观察，凝血功能示:基本正常。血沉示:1.00mm/h正常。肾功：BUN5.10mmol/l,CREA 93.80umol/l患者肾功正常，血糖5.12mmol/l患者血糖正常，电解质：K 4.28mmol/l,Na 142.00mmol/l,CL 104.00mmol/l, Ca 2.31mmol/l,患者电解质正常，血脂：TG2.31mmol/l,CHOI 4.24mmol/l,APO-A1.41g/l, APO-B1.02g/l, HDL-C 1.20mmol/l, LDL-C 2.62mmol/l,患者甘油三

21、酯升高，今补充诊断:高脂血症，且患者冠心病，故继续嘱患者低脂饮食，继续给予辛伐他汀降脂治疗，心肌酶示:正常，根据患者临床症状，结合心电图回报，暂排除急性心肌梗塞，继续给予营养心肌治疗。尿常规：正常；便常规:正常；胸片示：慢支改变，主动脉硬化，根据患者病史，结合相关检查，患者诊断明确1.冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛型+2.心功能2级+3.高脂血症。患者冠心病应注意与以下疾病鉴别：1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞多于劳累或静息状态下突然发病，胸痛剧烈，呈压榨样，患者有濒死感，多被迫停止活动，硝酸类制剂治疗无效，心电图ST段明显异常且有动态变化，心肌酶明显异常，以上可与心绞痛鉴别。与慢性肺源性心脏

22、病鉴别：慢性肺源性心脏病多有慢性支气管炎等基础病变，患者多有缺氧、右心衰竭等表现，肺动脉高压、右心室肥大等，心脏B超可明确诊断，心绞痛发作，多于运动、情绪激动等有关，且硝酸类制剂治疗有效，心电图有心肌缺血表现等，二者易鉴别。心包积液：心包积液心脏慢性向两侧扩大，心尖搏动减弱或消失，心尖搏动在心左界之内，心音遥远，心影呈烧瓶型，且随体位变化而变化，超声心动图有心包积液表现，静脉压明显升高，心包穿刺可抽出积液，以上与冠心病不同，故可鉴别。综上所述，支持患者目前诊断，根据患者目前症状，患者冠心病，有可能出现各种恶性心律失常，心力衰竭，病情严重时有可能出现心源性猝死，危及患者生命。故再次向患者及家属交

23、待病情及预后。患者病情较前有所缓解，治疗有效，但患者病情仍较重，继续给予低流量吸氧，改善患者心肌缺氧症状，严密观察患者病情变化，继续给予活血、扩血管、抗凝支持及对症治疗。以上遵嘱执行。 医师：2013-01-10 12：00今日查房患者自诉无头痛、头晕，偶有胸痛、胸闷，以下地活动后明显，无晕厥、抽搐，偶有心悸、心慌，无咳嗽、咳痰，饮食可，睡眠差，大小便正常，查体：T 36.4，BP 110/70mmHg, 精神差，神志清，口唇轻度发绀，咽部无充血，颈软,颈静脉无充盈,胸廓对称,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大,心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软,无

24、压痛，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者病情较前明显缓解。继续同前治疗，继观病情。 医师： 2013-01-12 11：00 贺春雨主治医师查房记录今日贺春雨主治医师查房，患者无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，胸痛消失，偶有胸闷，无心悸、心慌，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大小便正常，饮食睡眠可。查体：BP 100/60mmHg,神志清,精神差，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇轻度发绀,咽部无充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾无肿大，双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩，肌力正常

25、，生理反射存在，病理反射未引出。贺春雨主治医师指示：根据病史及相关检查，患者诊断明确，通过相关治疗，患者病情好转，治疗有效，继续同前治疗。以上遵嘱执行。 医师：2013-01-13 21:00 患者于19点35分，突然感到心慌、胸闷等不适，经给予活血、抗凝、营养心肌等对症治疗后，约1小时后，患者心慌、胸闷等症状明显好转。继续观察患者病情。 医师:2013-01-14 16：00 患者无发热，无晕厥、黑矇，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无心悸、心慌，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠可，大小便正常，查体：BP 110/70mmHg,神志清,精神可，全身皮肤、粘膜无黄染水肿及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,咽部无充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛，肝脾无肿大,墨菲氏征阴性，全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肝脾无叩痛，今患者及家属要求出院。向阿依努尔副主任医师汇报病情，指示：根据病史及相关检查，患者诊断明确，通过相关治疗，患者病情缓解，故可报出院，遵嘱执行，停长期医嘱，拟报患者明日出院。 医师：-第 7 页-