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1、-城门小学农村留守儿童心理健康问题调查问卷大家好：留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父母的引导和帮助，在成长中缺少了父母上的关注和呵护，长此以往，就会造成一定的性格缺陷和心理障碍。如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这一现象制作了调查问卷。此次调查问卷仅用于学术研究，且全部采用匿名形式，请您从选项中选择对应的序号填在括号里，谢谢合作！1.你的性别（ ） A 男 B 女2. 你和谁生活在一起 （ ） A 祖（外）父母 B 哥哥姐姐 C 其他亲戚 D 自己住3.你父母不在家的原因（ ） A 打工 B 父母离异
2、C 父母双亲或是有一方离世4.打工的父母一般多久回来一次（ ） A 半年以下 B 半年以上 C 一年 D 一年以上5.你心情不好时怎么办（ ） A 跟父母或老师诉说 B 跟同学朋友诉说 C什么都不说，自己憋着的D和关爱自己的知心人聊天6.你对父母打工的态度 （ ） A 理解并支持 B 不支持但理解 C 不支持也不理解 D 无所谓7.你认为父母不在身边对你影响最大的是 （ ） A 孤单 B 生活没人照顾 C 学习没人监督 D 有心事无处诉说8.你和父母的关系怎么样 （ ） A 很好 B 一般，但沟通正常 C 很少沟通 D 几乎不沟通9.你的学习热情怎样 （ ） A 高 B 一般 C 不高10.你
3、希望上课被老师关注吗？（ ）A希望 B 经常 C 偶尔 D 不希望11.你觉得学习压力大吗？（ ）A 大B 能接受 C 不大，很轻松12.你觉得考试对你来说重要吗？（ ） A 很重要 B不是很重要，考得好当然更好 C 无所谓13.你会不会和长辈吵架 （ ）A 经常 B 偶尔 C 很少 D 不会14.平时遇到困难你会找别人帮忙吗？（ ）A 经常 B 偶尔 C 很少 D 不会15.你有几个很要好的朋友 （ ）A 有 B 没有16.跟异性在一起时你会不会感到不自在 （ ） A 会 B 经常 C 偶尔 D 不会17.你觉得周边的人可信吗？（ ）A 都可信 B 有些人可信，有些不可信 C 都不可信，只有
4、自己可信18.你总感觉别人在背后议论你 ( ) A 经常 B 偶尔 C 不会19.在生活你希望 （ ）（多选） A能得到学校的关怀，父母在身边关怀 B有很多朋友，可以和大家一起分享快乐 C希望可以吃得更好一点，穿的更好一点 D希望自己自己的自理能力越来越强 E希望父母能赚很多钱，然后回家 F希望获得自由，不被学校束缚 G希望父母在外面可以平安、健康 20.在学习上我希望 （ ） A. 希望得到老师的更多指点和辅导 B希望得到老师们的关心，和同学们一起学习、玩耍 C希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习 D希望自己学习好，给父母争光 E希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料 F不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市 H不想读书了，想自己去赚钱21.在心理上，我对一些事情的看法 （ ） A我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望 B如果政府努力帮助我们，生活会好起来的 C我要努力学习，将来改变自己的经济现状 D社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们 E社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们 F我很有同情心、帮助、爱护、保护小动物 G我总害怕被身边的人欺骗、欺负-第 2 页-