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1、-健康状况登记表 填表日期字: 年 月 日 本人签字： 记录人签字： 个 人 资 料姓 名性 别出生日期 年 月 日民 族婚 否文化程度电 话住 址过 敏 史药物 食物 其他遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他护理查体心理状态 开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念 疾病态度 明朗 不了解 正确 不正确 全身状况 良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质生活习惯饮 食 喜： 忌： 睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟嗜 好 爱好： 嗜好： 饮食习惯 荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它现存健康问题脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏
2、疾病 心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病 夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病 胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎 胆囊炎 胆石症 脂肪肝 高脂血症 痔疮 其他呼吸系统疾病 COPD 肺炎 支气管炎 支气管哮喘 肺结核 其他 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎 泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它其它疾病用药情况 用药1 用药2 用药3 其他 备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。-第 1 页-