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1、-传染病科病历举例（二）三、传染病科病历兴趣例（二）入院记录徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊。体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。查血像WBc15109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线
2、胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”发作。去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。无伤寒病史。过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。体格检查T39.50C,P94/min,R26/min ,
3、BP15.5/9.3kPa。一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体0肿大，无脓性分泌物。心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有级吹风样收缩期杂音。两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。肝肋下恰及，质软，无触痛，脾未触及。脊柱与四肢关节运动无特殊，肋脊角无叩痛，双足趾间有落屑性皮损，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色柔软突出物1个
4、。左侧精索有花生粒大结节一个，伴轻度压痛，余无特殊。神经系反射正常，未引出病理性反射。检验及其他检查 血像：WBC14.8109/L,N88%,L12%,RBC41012/L,Hb125g/L.大便黄软,无粘液及脓血,镜检有受精蛔虫卵1-2/LP,尿液略黄,尿二胆O，糖O，蛋白（+）,RBC1-3/LP。胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。最后诊断（1991-8-27） 初步诊断 1军团菌病，肺炎型 1.细菌性肺炎 2慢性支气管炎,并发支气管肺气肿 2.慢性支气管炎并发支气管肺炎、阻塞性肺气肿 3班氏丝虫病 3肠道蛔虫症 4肠道蛔虫病 4精索肉芽种，丝虫性？左侧 5外痔 5外痔 6沙眼，双， 6沙
5、眼，双， 7龋病 7足癣，双 8.足癣，双 8龋病 费雪汀费雪汀/雷习登入院病历姓名 徐建初 工作单位、职别 金山石化总机械工 性别 男 地址 上海市浙江路10号 年龄 43岁 入院日期 1991-8-19 婚否 已 病史采取日期 1991-8-19 籍贯 浙江省宁波市 病史记录日期 1991-8-19 民族 汉 病情陈述者 患者本人 主诉 寒战、发热3天现病史 患者于8月16日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便3次，便前腹痛，曾呕吐出筷
6、子样粉红色虫子1条。来我院急诊，测体温40，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC15109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，红细胞2-5/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观24h，体温未见下降，收容入院。过去史 有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”发作，去冬12月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗3月，痊愈出院。继续休息2月后上班，病前已恢复正常工作。无伤寒病史，过去按
7、时预防注射。系统回顾五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。 呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。 循环系：无心悸、下肢浮肿史。 消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。 神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。 运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折”，经用石膏固定治愈。 外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。 中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁
8、米那”，两下肢出现少数荨麻疹，持续约6小时，服扑尔敏后消失。个人史生于宁波，18岁时来上海，无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史，上周曾出差皖北2天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。家族史家ZG有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康体格检查一般状况体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。淋巴结全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。头部头颅：无畸形、压
9、痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿
10、大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。胸部胸郭稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。肺部视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。心脏 视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。触诊：心尖搏动不明显。叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2A2，心尖部一级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。左cm 肋间 右cm 1.0 2.0 1.0 3.0 2.0 4.0 5.0 腹部视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，
11、无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。听诊；肠鸣音较弱。外阴及肛门外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。神经系 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。检验及其他检查
12、血：Hb125g/L,RBC5.41012/L,WBC14.8109/L,N83%,L12%,E5%.尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1-2/HP。胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。小结中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温39.90C，脉搏94/min，表情淡
13、漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。肠数14.8109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影.最后诊断(1991-8-27) 初步诊断 1军团菌病，肺炎型 1肺炎链球菌性肺炎 2慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性 2慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿 3班氏丝虫病（1991-8-23）
14、3肠道蛔虫病 4肠道蛔虫病 4精索结节，左，丝虫性？ 5前哨痔 5前哨痔 6沙眼，双， 6沙眼，双， 7龋病 7足癣，双 8足癣，双 8龋病 雷习登 雷习登/印特恩1991-2-19 诊断讨论及诊疗计划患者有如下特点：原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡着凉史；发热前有畏寒、寒战，发病第2日体温升至400C以上稽留；胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；两下肺可闻湿罗音；血WBC15109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+），RBC2-5/HP；大便查见蛔虫卵；胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。（一）诊断讨论 应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下：1肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种
15、。骤起寒战、发热，剧烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。X线胸片阴影多限于一叶。与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。2其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等，临床较少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X线显示病灶各有一定特征性，前者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。A群链球菌肺炎与流感杆菌肺炎，一般多为小叶性肺炎，A群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随；流感杆菌为“条件”致病菌，凡有慢性支气
16、管炎等机体抵抗力减退者易诱发，本例未见皮疹，而有慢性支气管炎病史，故A群链球菌肺炎可能性不大，而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培养证实。3军团菌病该病流行于夏季，多见于中年男性，尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的基础上更易得病，该病例除具有上述这些特征外，其临床症状、体征、实验室检查及X线胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。4慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿，慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过去史及当前体征即可作诊断，支气管肺炎其病螈原及病理改变，有待于作相应的痰液培养及CT等检查。5精索结节因患者生长宁波，8年前曾有“流火”发作史，故认为班氏丝虫病的可能性最大，也可能有班氏，马
17、来丝虫双重感染。患者系中年，肿瘤也应进一步排除。无结核病史，亦无肺结核证据，睾丸与附睾均无病变，故发生精索结核性病变的可能性较小。（二）诊疗计划1立即抽血、留痰、尿、粪作细菌（含厌氧菌）培养。2取肺穿刺液作免疫荧光镜检，以获军团菌病的早期快速诊断。3抽血作军团菌抗体（Lm，Ld及Lg）检测。4查血沉，作OT试验（1:1万开始）。5夜间9时后作厚血片找微丝蚴，如阴性，作浓集法检查。雷习登/印特恩病程记录1991-8-20患者昨夜未能入睡，仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽，曾咯出数口脓痰，未见血性、铁锈色。因高热不降，昨晚9时许肌注复方柴胡注射液2ml，体温由40.30C降至39.70C,持续高热不
18、退,呼吸稍急促,22/min,无明显发绀,脉搏78/min,相对缓脉,心律齐,心音远,两肺湿罗音如前.腹平软,脐周稍压痛,肝肋下恰触及,脾未及,肠鸣音活跃。今查血像WBC14.6109/l N89%,L9%,E2%尿蛋白微量，RBC1-2/HP；大便黄糊状，镜检O。今日上午费主治医师巡诊，追问病史。患者近二年经常“感冒”，咽痛。检查除发现室性心律不齐外，其余同前。同意诊断细菌性肺炎，认为军团菌病肺炎可能性较大，据患者中年男性，原患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。现反复寒战，持续高热，相对缓脉，胸痛，咯粘痰，带血丝，X线胸片及血像均应考虑有军团菌感染的可能，尤以病初见呕吐、水泻，现经青、链霉素等治疗
19、未见好转，提示肺炎病原菌并非一般常见的球杆菌，而以军团菌可能性为大，当然也不能排除有混合感染的可能性，据文献报道南京等地区在肺炎患者中，军团菌Ld抗体高达44%，Lm抗体也有23%。说明军团菌肺炎的发病率并不太低，现用青霉素治疗已达72h，如今下午体温仍不见明显下降，明日改用红霉素治疗。对精索结节的诊断，认为斑氏丝虫病是常见病症，固然要考虑，但患者43岁，体弱多病，也应警惕排除肿瘤的可能，指示作进一步检查，并请泌尿外科会诊排除睾丸恶性肿瘤。其他诊断意见同意入院时的分析。雷习登/印特恩1991-9-28出院记录患者徐建初，男，43岁，工人，因寒战发热3天，伴胸痛、咳嗽，拟诊细菌性肺炎，于1991
20、年8月19日上午急诊入院。今晨出院，共住院41天。住院期间，先予青、链霉素治疗3天，未见好转，于第5病日改用红霉素治疗，48h后体温降至正常，继续巩固治疗3周。血清学检查军团菌Ld抗体阳性，3周后效价有4倍以上增长，目前症状基本消失，偶有轻微咳嗽，肺气肿体征如旧，未闻干、湿性罗音。住院期间查明丝虫病，已由9月20日起口服磷酸哌嗪（益群生）7天治疗总量4.2g，服药期间曾出现低热、头晕、头痛反应，经对症处理继续完成疗程。拟出院后门诊随访疗程。出院诊断：军团菌病肺炎；慢性气管炎并发阻塞性肺气肿；班氏丝虫病；肠道蛔虫病；前哨痔；沙眼，双，；龋病；足癣，双。出院时嘱咐：出院后继续全休半个月；一月后复查微丝蚴；戒烟；注意锻炼身体。雷习登/印特恩-第 5 页-