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药品临时采购申请表 申请科室 ： 申购日期： 年 月 日【药品名称】通用名 商品名：剂型： 规格： 单位： 申购量：申请人签名： 科室负责人签名： 计划使用日期：申请理由：申请科室管理小组成员签名： 会议日期： 年 月 日药学部门意见： 药剂科主任签名： 年 月 日医院药事管理与药物治疗学委员会意见： 负责人签名： 年 月 日 生产厂家： 挂网入围情况： 低价药 补充药 基药 新药供货单位： 药品采购资料是否齐备： 是 否 中标价（元）： 零售价（元）： 分管院长意见： 日期： 年 月 日注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。2、 临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨 记录备查。 3、 本表和廉洁承诺书经小组成员签字后由科室递交药学部门。 4、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药 对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天 数；3、是否签署知情同意书。