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1、腕舟骨头骨折的临床解剖、检查诊断、骨折分型、治疗方法、手术步骤和骨折并发症腕舟骨骨折是腕骨中最常见的骨折，也是上肢最容易出现坏死和骨不连的骨折，腕舟骨骨折的诊治技巧和详细手术步工巧和详细手术步工舟骨骨折临床解剖舟骨位于近排腕骨的槐侧，是小而不规那么的S型管状骨，完全位于腕关节内,管状骨，完全位于腕关节内,与腕的长轴和水平轴均成头状骨常见于摔倒时腕关节 伸展位撞击鱼际边缘月骨三角骨瑰豆骨钩骨45平面。手舟骨（骨折）大多角骨小多角骨舟骨80%以上的外表是关节软骨面，起着腕中关 节的桥梁作用，连接并同步近远排腕骨的活动。舟骨的舟骨石膏固定后，手部功能并没有丧失多少。（a）在手机上发短信。 （b）使用
2、电脑鼠标。（c）在电脑键盘上打字。4、不稳定和（或）移位的舟骨骨折如果舟骨有任何别离或成角移位，建议行关节镜辅 助下内固定或切开复位内固定治疗，即使骨折为嵌插稳 定，也应该进行手术治疗。通过保守治疗，有移位的舟骨骨折与无移位骨折相 比其骨不连发生率高达4倍，而有移位舟骨骨折如不 行手术治疗其骨不连发生率可能升高至17倍。手术治疗对于无移位或轻度移位的骨折，经皮固定优于切开 复位内固定术，愈合率更高，功能恢复更快，但要注意 减少手术并发症。例如，瘢痕，复杂区域疼痛综合征（CRPS） o不管是切开、还是闭合，均可以通过掌侧或 背侧入路进行。1、经皮内固定技术背侧经皮舟骨螺钉固定技术极度屈曲手腕，在
3、李斯特结节处通过挤压舟骨远端骨折块闭合复位。手腕下垫卷团手术巾上，并过度屈曲，这样舟状骨就可以沿着 其长轴进行成像。舟状骨透视显示为一个圆圈（箭头环绕着舟状骨）。拇 指略呈外展，不会干扰成像。如果闭合手法复位失败，需要在骨折块的近端和远端置入克氏针，并通过克氏针操纵杆操作复位。透视检查确认复 位成功后，经皮切口置入导针。空心螺钉的导丝位于圆的中心。术中图像显示进针点在Lister结节以远偏尺侧。然后钻入导针，确定将导针放置在舟状骨的长轴中心。做一 个小切口，软组织进行钝性剥离。用剪刀的尖端与舟状骨接触的图像可以 确定软组织彻底清除。然后测量导线，以选择正确的螺钉尺寸。然后将导 针穿过软骨，以防
4、止它随空心钻退出。通过导针拧入螺钉。手腕弯曲，导丝的方向对准拇指的纵轴，然后纵向沿舟 骨的中心轴置入导针。通过前后位(AP),侧位和斜位透视 确认导丝位置并测量导丝长度。最后，置入螺钉。注意垂直于骨折线(箭头)的导针(F1)和螺钉(F2)的中心位置。 (G)取下导丝，将手放回高弯曲位置后，可以确认螺钉的中心位置。掌侧经皮舟骨螺钉固定技术腕关节下方垫高以保持伸腕位。导针的正确定位是手术成功关键。在腕关节纵轴和横轴上，舟骨位于45平面上。掌侧入路切口定位于舟骨结节远端楼侧约1 cm处，进 钉点位于舟骨结节。做一个45mm的皮肤切口，置入导针,最正确进钉点是舟骨的中心位置。对于掌侧入路，螺钉在远极常
5、常会偏植侧多一些。导针在两平面上均以45 角植入（大约与拇指外展时第1掌 骨的方向一致）对准舟骨近极。利用术中影像调整导针的位置。仔细测量螺钉的长度, 并从所测量长度减去几毫米，以防止螺钉两端外露。放射线评估导针位置（a： AP视图；b： 90侧视图；c： 45侧视 图；d ：点状视图）。钻头通过导针打入，出现阻力，立即停止。可能由于导 针弯曲导致钻头或导针断裂。即使是自攻螺钉，也有骨折端 移位的风险，所以螺钉植入前需要反复透视确认骨折没有发 生旋转移位。如果骨折端发生旋转，那么退出螺钉和钻头。如果骨折 端成角，可进一步调整导针使钻头顺利通过。钻孔后，在透 视机监视中旋入螺钉。然后退出导针，从
6、腕关节正位、侧位、 旋前位及旋后位判断螺钉有没有穿透关节面，或突出于舟大 多角骨关节。2、舟骨骨折切开复位内固定术(ORIF)背侧切开复位内固定术在李斯特结节的远端尺侧作一个1.52 cm的纵向切 口。钝性别离软组织至伸肌支持带。图示在从腕关节中心至李斯特结节尺侧做1.52厘米的纵向切口，钝性显 露背侧支持带。暴露第四和第三间室的肌腱，可见指伸肌腱和拇长伸肌腱，牵开肌腱由此进入。正确识别拇长伸肌，用牵开器牵开并保护指伸肌和拇长伸肌。在伸肌支持带的远端纵向切开关节囊，可见舟月韧带和舟骨近端，然后徒手复位或骨折两端置入克氏针操纵杆复位。在直视下放置导针，确定从舟状骨的近端中央进针，随 着手腕屈曲而
7、钻入导针。暴露舟骨近端，置入空心钉导针。然后，就像经皮入路一样，置入螺钉，透视检查螺钉的 位置和复位情况。置入一枚无头加压螺钉暴露近端螺钉位置，以确保它不会突出软骨之外。冲洗伤口后，关闭关节囊，伸肌腱恢复到原位，关闭切口。术中透视显示无头加压螺钉放置正确。A,前后位；B,侧位；C,斜位。掌侧切开复位内固定术采用沿梯侧腕屈肌腱（FCR）经过腕横纹的切口。切口 始于舟骨远极远端，长约3 cm。翻开梯侧腕屈肌腱腱鞘并 将肌腱向尺侧牵拉。梯动脉浅支向远端牵拉或结扎。a.舟骨骨折b.沿FCR肌腱切口暴露腕关节囊及舟骨，从舟骨远极开始暴露直至骨折端,显露过程中尽可能多地保存韧带。将手在旋后、腕过伸位, 轻
8、度尺偏，以暴露舟状骨腰部。a.关节囊的暴露b.纵行切开关节囊垫起手腕。骨折复位可以在直视下进行。在梯骨茎突和 尺侧梯腕关节间各插入一个小骨撬。并用骨撬撬拨复位。b,显露骨折断端d.利用拉钩复位骨折骨折端复位后，克氏针临时固定。植入掌侧螺钉，也可 以经皮放入背侧螺钉。舟骨骨折并发症1、舟骨畸形愈合移位的舟骨骨折可能发生畸形愈合，通常为驼背畸形舟骨骨折愈合后驼背畸形，舟骨自身成67。角2、骨不连舟骨骨折不愈合会导致一种特殊类型的创伤后腕关节病,称为舟骨骨不连的进行性塌陷(SNAC) o患者舟状骨不连的X平片(A)和CT (B)运动包括近端旋转和远侧滑动，同时提供腕中关节的稳 定性。血液供应舟骨血液
9、供应。1.梯动脉的背侧舟骨分支进入舟状骨的背脊，并供应 舟状骨的近端三分之二。2.模动脉的掌侧舟状骨分支供应舟状骨的远端三 分之一。舟骨骨不连常常归因于逆行血供。有两支模动脉血 管穿支通过软组织附着点为舟骨供血。1、背侧支：通过小孔沿着螺旋凹槽和舟骨背侧边缘进入，提供 舟骨近端70%80%的血供，包括舟骨近极。2、掌侧支：通过舟骨结节进入，供应剩余舟骨远端20%30% 的血液供应。需要注意的是舟骨腰部有极少或没有穿支舟骨不愈合伴相关驼背畸形和DISI （近排腕骨不稳：舟骨倾向于掌侧，月 骨倾向于背侧）血管。并且，在近端背侧的软骨区或舟月韧带没有血管 穿支穿过。舟骨骨折临床检查和诊断舟骨骨折的诊
10、断是由病史、体征和影像学检查来 综合评估。大局部患者表现为伸直位跌倒后腕部疼痛， 急性期常出现舟骨周围区域广泛的疼痛、肿胀、瘀斑和 压痛。1、病症、体征患者有腕部过伸外伤史，主诉为腕部模侧疼痛，伴 随舟骨周围区域鼻咽窝（ASB）的局限性压痛。近极骨折远极骨折舟骨骨折体征没有有足够的敏感性和特异性。asb压痛 敏感性高，不具备特异性，疑似舟骨骨折患者的研究中, 压痛的敏感性为90%、特异性为40%,舟骨结节压痛的 敏感性为87%、特异性为57%O3、影像学检查标准的腕部正侧位片对许多舟骨骨折无法诊断。（A）最初的前后位x线片正常，（B）半个月后发现有轻微的皮质破坏（箭头）。2个月后，在（C）前后
11、片上出现轻微的囊性（箭头）改变。超声诊断舟骨真性骨折的敏感性和特异性取决于 操作水平，不确定性较高。因此，建议将CT诊断应用 于疑似舟骨骨折的诊断。但对疑似的舟骨骨折，MRI是 最正确的检查手段。MRI显示骨不连，CT扫描显示囊性骨不连。舟骨骨折分型舟骨骨折的几种分型系统如下：Russe分型A0分型Herbert 与 Fisher 分型Mayo分型1、根据骨折线倾斜方向分类：Russe分型可预测骨折的不稳定性；例如，垂直斜 形骨折。A0分型将骨折分成简单的解剖位置骨折（远极、 腰部、近极）和粉碎骨折。2、舟状骨骨折的赫伯特分类系统：TYPE A:STABLE ACUTE FRACTURESIN
12、COMPLETE FRACTUREFRACTURE C TU86RCLEThrough waistTYPE B：UNSTABLE ACUTE FRACTURESOST AL OBLIQUEPRACTURETFUNS-SCAPHOID-COMPLETE FRACTUREOF WAISTPROXIMAL POLEPERILUNATEFRACTURE FRCTURt DISLOCATE OF CARPUSTYPEC:DELAYED UNIONOE3YED UNIONTYPE D：ESTABLISHED NONUNIONDIFlRRC心 IPSEUCflTHROSlS该系统将骨折分为稳定型损伤（A型）
13、和不稳定型 损伤（B型）。A型骨折更适合非手术治疗；B型损伤需要手术治疗。C型损伤是延迟愈合，手术干预与植骨治疗。D型损伤是最难治疗的损伤，需要与植骨一起进行 手术固定。3、Mayo 分型：对于指导治疗最有用的分型是Mayo分型，特别 是别离移位的骨折。骨折不稳定标准如下：骨折别离移位大于1mm侧位舟骨内角大于35骨质缺失或粉碎骨折骨折错位近极骨折DISI畸形（近排腕骨不稳：舟骨倾向于掌侧，月 骨倾向于背侧）月骨周围骨折脱位舟骨骨折治疗方法1、可疑舟骨骨折如怀疑舟骨隐匿性骨折，可先行夹板或石膏托前臂制动12周后，再行评估。Colles石膏：肘关节下石膏，拇指的MCP关节左侧游离，手腕保持中立位
14、 置。经过严格的保守治疗，如局部疼痛较前明显减轻， 那么舟骨骨折的概率也明显下降。如果仍不能排除骨折可能（通过与患者的沟通）， 且复查舟状骨平片仍提示正常，可继续行石膏或夹板制 动（6周石膏夹板固定在影像学上提示正常的舟骨是足 够的），或者通过进一步影像学检测（CT或MRI）用 于排除骨折，以防止长时间的制动。2、舟骨结节骨折对于舟骨结节部骨折，建议先行34周夹板固定 后行主动功能锻炼。3、无移位的舟骨骨折我们建议前臂石膏固定作为无移位舟骨骨折的保 守治疗标准。舟骨石膏：肘关节下石膏，拇指外展，MCP关节固定，使IP关节游离， 手腕背屈10如果怀疑存在骨折移位，特别是骨折端移位，需要 行CT扫描。确定无移位后，石膏固定810周。期间定期复 查X线片。恢复正常运动及手部劳动那么需更长的时间，一般需要经过46个月治疗直到有明确影像学检查提(b)