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1、重点监控企业污染源自动监控设施验报告企业名称： 设施名称： 监控点位： 排口编号： 监测单位： 验收时间： 污染源自动监控设施验收台账序号资料名称份数1污染源自动监控建设情况自述2环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件3治污设施在企业内部的平面分布图4污染源自动监控设施安装现场图5排污口规范化及点位确认的文件（排污口规范化、管路走向、监测孔及手工监测操作平台规范化依据等材料）6管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度）7计量器具型式批准证书或生产许可证（在线监控设备、流量计、数采仪）8环保产品认定证书（在线监控设备、数采仪）9环境监测仪器质
2、量监督检验中心适用性检测证书（在线监控设备、数采仪）10安装调试与试运行报告11稳定联网测试报告（连续稳定30日）12168小时数据（仪器数据、数采仪数据、平台数据）13联网申请表14污染源自动监控设施比对监测报告15重点企业基本信息表16污染源自动监控设施基础信息表17污染源自动监控设施现场验收表18污染源自动监控设施联网验收表19污染源自动监控设施验收专家组成员名单20污染源自动监控设施验收结论重点企业基本信息表企业名称（盖章）机构代码企业地址邮编法人代表电话手机环保负责人电话手机邮箱QQ或微信排污口名称排污口位置东经： 度 分 秒； 北纬： 度 分 秒主要产品情况产 品设计生产能力实际产
3、量设计规模燃料含硫量（%）脱硫工艺及效率设计处理风量（m3/h）燃料消耗量（吨/日）企业正常年运行天数除尘工艺及效率脱硝工艺及效率污染物排放执行标准污染物名称标准值标准名称及标准号二氧化硫mg/m3 *标准GB *氮氧化物mg/m3 *标准GB *颗粒物mg/m3 *标准GB *（特征污染物）mg/m3 *标准GB *（特征污染物）mg/m3 *标准GB *（特征污染物）mg/m3 *标准GB *污染源自动监控设施基础信息表企业名称（盖章） 监控点位：自动监控设施基本现场设备型号是否与申报材料一致是 否设备安装是否规范是 否废气排放口已安装流速仪是 否在线监测仪器（二氧化硫）型号及编码实设量程
4、取样方式 分析原理生产厂家投用时间在线监测仪器（氮氧化物）型号及编码实设量程取样方式 分析原理生产厂家投用时间在线监测仪器（烟尘）型号及编码实设量程取样方式 分析原理生产厂家投用时间仪器参数设置情况二级门禁管理系统有 无 氧量情况有 无 校准系数有 无 速度场系数有 无 压力全压 动压 静压 仪器参数设备设置值现场核查值排污口尺寸（平方米）基准氧量/空气系数校准系数速度场系数含湿度（湿度值）数据统计情况异常、缺失数据标记和处理有无标记有 无有无处理有 无数据报表污染物排放浓度有 无流量有 无污染物排放总量有 无日报有 无月报有 无季报有 无注：新增其它监测因子的监控设施验收参照上表格设计，在上
5、表中自行添加。污染源自动监控设施现场验收表企业名称： 监控点位：资料审核情况环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件有 无完善 不完善 治污设施在企业内部的平面分布图有 无完善 不完善 污染源自动监控设施安装现场图有 无完善 不完善 排污口规范化及点位确认的文件有 无完善 不完善 计量器具型式批准证书或生产许可证有 无合格 已过期 环保产品认定证书有 无合格 已过期 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有 无合格 已过期 安装调试与试运行报告有 无完善 不完善 稳定联网测试报告有 无合格 不合格 168小时数据有 无合格 不合格 联网申请表有 无合格 不合格 环境监测站比对监测报告有
6、 无合格 不合格 制度情况审核仪器设备操作、使用和维护规程有 无完善 不完善 岗位责任制有 无完善 不完善 定期校验制度有 无完善 不完善 设备故障预防与处置制度有 无完善 不完善 现场基本情况监测站房面积是否大于6m2，专室专用，是否具备防漏、防尘、通风、消防、接地、避雷、空调等基础条件，且符合ZBY120的要求。是 否 排污口是否规范、排污口标志牌安装位置是 否 安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平是 否 探头、管线和采样管路是否按设计安装是 否 在线监控设施组成是否完整，辅助设备及备品、备件是否齐全是 否 是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能是 否 手工监测孔开
7、孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要是 否 是否具有多级安全认证功能是 否 是否具备数据历史存储功能和查询功能、可查阅污染物排放浓度、排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报是 否 是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警是 否 现场数据与传输数据是否一致是 否 结论现场验收结论： 责任人签字： * * * 单位（章）污染源自动监控设施联网验收表企业名称监控点位设施名称联网时间数采仪型号及编号安装时间数据采集器序号（MN）上报地址59.45.15.67数据上报间隔通讯协议污染物在线监控（监测）系统数据传输标准（HJ/T 212-2017）异常数据有无标记有无处理有无备份报警设置污染物
8、名称排放浓度标准值浓度报警上限浓度报警下限二氧化硫氮氧化物烟 尘通信稳定性是否存在经常性的通信连接中断、报文丢失、报文不完整等通信问题。是 否数据采集传输仪在线率为90以上是 否报文传输稳定性在99以上是 否数据传输安全性是否按照HJ/T 212-2017中规定的加密方法进行加密处理传输是 否通信协议正确性采用的通信协议应完全符合HJ/T 2122017 的相关要求是 否数据传输正确性系统稳定运行一个月后，任取其中不少于连续 7 天的数据进行检查，要求上位机接收的数据和数据采集传输仪采集和存储的数据完全一致；同时检查污染源在线监测仪器显示的测定值、数据采集传输仪所采集并存储的数据和上位机接收的
9、数据，这三个环节的实时数据应保持一致。是 否联网稳定性在连续一个月内，系统能稳定运行，不出现除通信稳定性、通信协议正确性、数据传输正确性以外是 否结论联网验收结论： 责任人签字： * * * 单位（章）污染源自动监控设施验收专家组成员名单(此名单样表供参考 可自行制作)企业名称： 监控点位： 设施名称： 姓 名单 位职务、职称签 名 企业污染源自动监控设施验收结论情况概述：（包含验收具体点位、具体设施，材料审核情况、排污口规范化及点位情况、安装调试与试运行情况、现场设施核查情况、稳定联网传输情况、环境监测站比对监测报告等）验收结论:（现场建设、比对监测、稳定联网传输）验收组建议：项目验收责任人（签字）： *单位（盖章）年 月 日