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1、评价标准检查方法判定结果备注一、各医疗机构要建立健全阳光用药制度（一）认识建立阳关用药制度的重要意义此项总扣分限值6分医疗机构要充分认识建立阳光用药制度的目的、意义和重要性。阳光用药制度主要包括对医生用药行为实施全方位监控，特别对处方内容、治疗费用和药品种类等重要信息做到适时监管，有利于切断医生开具处方/医嘱与药品提成的利益链，规范医生用药行为，降低患者医药费用负担，保障群众用药的安全性、有效性和经济性，提高医疗服务质量和治疗成效；同时，也包括对药师采购药品行为和监察纠风部门阳光用药监管行为的评价。医院有将阳光用药制度作为“医院工作制度”。年度工作计划和总结中将阳光用药制度建设作为主要任务目标
2、。通过查看医院工作报告和年度计划。未有计划和目标扣6分。有计划但未纳入医院年度工作总结中扣3分。有阳光用药制度无计划和目标（二）正确理解阳光用药制度概念内涵此项总扣分限值4分阳光用药制度是对药品供应链、使用链和监管链实施全过程管理。包括阳光采购、阳光用药和阳光用药监管。是指通过教育、指导和监管，医疗机构和医务人员遵循为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务方针，按照管家基本药物政策、法律法规规章和诊疗规范、用药指南，统一药物目录名册及品种、品规数，自觉体现用药的合法性、科学性和合理性，切实保障群众用药的安全、有效和经济。查看医院阳光用药制度性文件及相关工作记录。未建立阳光用药监管系统扣1
3、分。有系统，但无工作记录1阳光采购是指在卫生行政部门监督下，充分利用网络信息电子化平台，使医疗机构与医药企业的药品遴选供应在网路平台上“阳光操作”，切实做到药品遴选供应公开、公平、公正。查看医院阳关采购制度性文件及相关工作记录。未建立阳光遴选供应扣1分。药事管理委员会资料2.阳光用药是指医务人员按照国家卫生法律、法规、规章和诊疗技术规范开具处方或医嘱，使临床用药体现合法性、科学性、合理性。查看医院建立阳光用药制度及其配套管理的规范性文件及相关工作记录。未制定阳光用药规范扣1分。有制度，无阳光用药规范3.阳光用药监管是指通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，加强对药品采购行为、医生开具处
4、方和医嘱的行为、药师审核处方行为的规范化管理，实现药品使用在线追踪监控和前瞻性干预，实现对医疗机构和医务人员非常态化用药的及时发现、预警提示、评价分析、纠正改进的全程管理，最大限度地对不合理用药行为进行及时的、前瞻性的干预，促进医务人员廉洁行医，确保药品使用的合法性和规范性。查看医院建立阳光用药制度及其配套管理的规范性文件及相关工作记录。未制定阳光用药电子监管系统扣1分。（党办）（三）建立阳光用药监管组织，加强组织领导。此项总扣分限值10分1医院要建立阳光用药监管小组。组长由院长或书记担当，副组长由负责药学部、医务处（科）、信息和纪检监察部门工作的副院长担任。小组成员由医务、药学、信息、纪检监
5、察部门的人员和临床专家组成。查看阳光用药监管小组任命文件及相关工作记录。未建立阳光用药监管小组扣2分，建立但监管小组结构不完善或无相关工作记录扣1分。无阳光用药监管小组、无相关资料2.要明确个部门的职责和责任。药学部门牵头组织协调，医务、纠风监察和信息部门参与管理。1）药学部门负责拟定本机构阳关用药制度、技术标准和评价指标体系，开展技术指导、综合评价和监督监察。2）医务部门负责对医务人员药物临床应用实施规范管理；3）信息部门负责建立、维护电子监察系统，有效利用信息；4）纪检监察部门配合推进和完善阳光用药制度，并对实施情况进行监督。听汇报，查看药学部门、医务部门、信息部门和纪检监督部门有关阳光用
6、药监管的工作制度及工作记录。未明确各部门职责和责任扣1分。无3.明确阳光用药监督小组的职责。医院阳光用药监管小组职责包括：1）结合本单位实际制订阳光用药监督管理实施细则。查看阳光用药监督管理实施细则。未制订阳光用药监督管理实施细则扣1分。无实施细则2）定期组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。查看阳光用药制度的宣传和培训记录。阳光用药制度的宣传和培训不到位扣1分。无3）参与医疗机构药事管理重大事件的调查处理。听汇报，查看相关工作记录。无相关工作记录扣1分。无4）协调“医院药事管理与药物治疗学委员会”和医疗质量管理委员会，组织对本机
7、构抗菌药物应用品种数和限制使用、特殊使用级抗生素品种的讨论，淘汰一些存在质量、疗效、安全等问题的药物，停用使用金额过高、严重不合理的药物及耐药率反生高的抗菌药物。听汇报，查看相关工作记录无相关工作记录扣1分。有5）定期审核医院处方点评和阳光用药监管工作报告，组织阳光用药和处方点评工作会议。听汇报，查看相关工作记录。有证明会议的相关资料或记录。无扣1分。无6）应加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理。定期开展单品种用药金额、医师用药、科室用药情况监控和临床用药检查。重点检查抗菌药物、辅助用药和能量补充用药等不合理使用的处方，定期开展大金额处方筛查和公示。开展常规处方点评和专项处方点评。听汇报，
8、查看相关工作记录。有不同科室、不同时间段或同一科室不同时间段用药品种数、金额数、使用量的分析报告。无相关报告或记录扣1分。无7）根据检查、筛查和处方点评结果，对严重不合理用药的科室和医生进行通报。有公示和通报制度。将处方点评和阳光用药监管的结果纳入一的医风考评和绩效考核。听汇报，查看相关工作记录。查看阳光用药监管结果中大金额处方或明显不合理用药处方/医嘱的处理情况。有相关记录不扣分。无相关工作记录扣1分。有（四）规范购销行为，建立药品遴选供应目录和动态管理制度。此项总扣分值10分1.建立药品供应目录及遴选和调整规则。无1）医院要确定医疗机构药品供应目录，保证临床用药安全有效。建立目录遴选和调整
9、的原则、范围、方法和程序，并形成制度和规范。(中心医医院)查看医院药品供应目录遴选和调整相关制度性文件。无相关制度规范扣1分。2010.11.7药事会沿用标说明和抗菌药物遴选文件2）药品供应目录的品规数应按规定控制在合理范围：三级综合医院原则上不超过1500种，三级专科医院原则上不超过1200种，二级综合医院原则上不超过1000种，耳机专科医院原则上不超过800中，其他医疗机构原则上不超过600种。查看医院药品供应目录。药品供应目录品规数超标扣1分未超3）医疗机构药品采购目录的遴选应严格执行卫生部令第53号处方管理办法中第四章第16条的规定：“同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超
10、过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他”查看医院药品供应目录违反“一品两规”扣1分。有超过“一品两规”4）为确保临床用药，在确定入选品种时，另按票数高低确定备选品种，必要时经药事管理与药物治疗学委员会同意后可按照遴选票数高低确定替补品种。查看医院确定药品供应目录工作流程。未合理确定备选品种扣1分。没有，新医院未参与招标。5）医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。查看抗菌药物遴选和定期评估相关制度性文件及工作记录。（有）未建立抗菌药物遴选和定期评估制度或无相关工作记录扣1分。没有制度有遴选工作记录2.建立新药引进、药品增补和品种更换、淘汰制度。1）医疗机构要建立规范的
11、药品供应目录品种增补和新药引进制度。医疗机构应确定药品增补和新药引进评审的基本原则，规范药品增补和新药引进程序。药品采购目录品种更换、淘汰，也应遵守有关管理规定。查看医院药品供应目录品种增补和新药引进相关制度性文件。未建立规范的药品供应目录目录品种增补和新药引进制度扣1分。无新药引进制度2）医疗机构要建立规范的药品供应目录品种替换制度。查看医院药品供应目录品种替换相关制度性文件。未建立规范的药品供应目录品种增补和新药引进制度扣1分。没有替换制度3）医疗机构要建立规范的药品供应目录品种淘汰制度。查看医院药品供应目录品种淘汰相关制度性文件。未建立规范的药品供应目录品种淘汰制度扣1分。没有淘汰制度3.规范药品临时采购行为。1）医疗机构要建立规范的药品临时采购制度。查看医院相关制度性文件。未建立规范的药品临时采购制度扣1分。无2）医疗机构原则上不得采购本机构药品供应目录以外的药品。如遇特殊临床需求，须按照临时采购制度严格规范临时采购行为。查看医院临时采购记录。有违规采购行为扣1分。无临时采购3）建立非入围药品采购备案程序，对于广东省医疗机构药品阳光采购中未入围、但在临床治疗中不可缺少且无法由其他入围药品替代的药品，进行非入围药品采购备案。查看医院临时采购记录。（未挂网备案）