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1、脑出血围手术期中医诊疗方案一、病名及定义：脑出血是由于阴阳失调、气血逆乱，上犯于脑所引起的一突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌呙斜、言语不利、偏身麻木为主要表现的一类病症，又名卒中。西医脑出血指非外伤性脑实质性出血，多于高血压、脑动脉瘤破裂等有关。二、诊断标准（一）中医诊断标准1、疾病诊断（1）以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症（2）发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、 酗酒、受凉等因素诱发。 （3）头部 CT：可见出血灶2、病类诊断 （1）中经络：中风病无意识障碍者。 （2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 3、证候诊断（1）中经络 肝阳暴亢证：半身
2、不遂，肢体强痉，口舌喎斜，言语不利。眩晕，头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌质红或绛，苔黄或黄燥。弦或弦数。 风痰阻络证：半身不遂，肢体拘急，口舌喎斜，言语不利，肢体半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌喎斜。 痰热腑实证：半身不遂，口舌喎斜，言语不利。腹胀，头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热，便秘。舌红，苔黄腻或黄燥，弦滑大。 阴虚风动证：半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌喎斜。手足心热，肢体麻木，五心烦热，失眠，眩晕耳鸣。舌红或暗红，苔少或光剥无苔，弦细或弦细数。 气虚血瘀证：半身不遂，肢体松懈，口舌喎斜。面色胱白，气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。舌暗淡或瘀斑，苔薄白或白腻。（2）
3、中脏腑 闭证：分为阳闭、阴闭。 阳闭： 风火闭窍证：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。 两目斜视或直视，面红目赤，口噤项强，两手握固拘急，甚则抽搐。舌红或绛，苔黄燥或焦黑，弦数。 痰火闭窍证：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌喎斜。鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐，两目直视，项背身热，躁扰不宁，大便秘结。舌红或红绛，苔黄腻或黄厚干，滑数有力。 阴闭： 痰湿蒙窍证：痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷。舌暗淡，苔白腻，沉滑或缓。脱证： 突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撤肢厥。气 息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。舌淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微
4、欲绝。 （二）西医诊断标准西医诊断标准：根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。（1）临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。（2）头颅 CT 证实脑内出血改变。 三、围手术期诊疗方案（一）手术适应症：1.经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌症的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。2.幕上血肿量30ml，中线结构移位1cm者。幕下血肿量10ml，有脑干或第四脑室受压者。3.GCS评分13分，病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。4.年龄50岁者，其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差，
5、而手术耐受能力较强，多主张手术治疗。5.血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展6.手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术。 （二）术前术前辨证选择口服中药汤剂或中成药1、中经络 （1）肝阳暴亢证治法：平肝熄风潜阳。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、杜仲、丹参、菊花、茯苓、牛膝、地龙、全蝎、远志、夏枯草、夜交藤、石决明、山桅子等。中成药：天麻钩藤颗粒口服；天麻素注射液静滴。（2）风痰阻络证治法：清热化痰，熄风通络。 推荐方药：半夏白术天麻汤加减。全蝎、地龙、胆星、半夏、鸡血藤、钩藤、白术、茯苓、陈皮、石决明、天麻、牛膝、丹参、当归、忍
6、冬藤等。中成药：通脉胶囊、血塞通片等口服。 （3）痰热腑实证治法：通腑泄热化痰。 推荐方药：星蒌承气汤或大承气汤加减。大黄、芒硝、瓜蒌、胆星、玄克、麦冬、丹参、地龙等。中成药：牛黄清心丸、麻仁丸等口服或鼻饲，番泻叶代茶饮；清开灵注射液静滴、醒脑静注射液静滴。 （4）阴虚风动证治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 推荐方药：镇肝熄风汤加减。龙骨、牡蛎、赭石、怀牛膝、白芍、玄参、麦冬、龟板、山药、地龙、黄精、山萸肉、知母、天花粉、五味子等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等口服。（5）气虚血瘀证治法：益气活血通络。 推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、地龙、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、党参、牛膝、水蛭、全虫。 中
7、成药：生脉注射液静滴。2、中脏腑 （1）闭证 阳闭：风火闭窍证 治法：清热熄风，醒神开窍。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、黄芩、栀子、杜仲、牛膝、丹参、川芎、菖蒲、远志、郁金等。 中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲；脑静注射液静滴。痰火闭窍证治法：清热涤痰，醒神开窍。 推荐方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉、钩藤、石决明、夏枯草、生地、天竺黄、半夏、黄连、石菖蒲、郁金、远志等。中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲；清开灵注射液静滴。阴闭：痰湿蒙窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲等。中成药：苏合香丸鼻饲。（2）脱证 治法：益气回阳，扶正固脱。
8、方药：急予参附汤合生脉散加减。人参、制附子、生甘草、五味子等。汗出不止加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱；若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。中成药：参附注射液静滴。 （三）术中无中医治疗。 （四）术后辨证选择口服中药汤剂或中成药1、中经络 （1）肝阳暴亢证治法：平肝熄风潜阳。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、杜仲、丹参、菊花、茯苓、牛膝、地龙、全蝎、远志、夏枯草、夜交藤、石决明、山桅子等。中成药：天麻钩藤颗粒口服；天麻素注射液静滴。（2）风痰阻络证治法：清热化痰，熄风通络。 推荐方药：半夏白术天麻汤加减。全蝎、地龙、胆星、半夏、鸡血藤、钩藤、白术、茯苓、陈皮、石决明
9、、天麻、牛膝、丹参、当归、忍冬藤等。中成药：通脉胶囊、血塞通片等口服。 （3）痰热腑实证治法：通腑泄热化痰。 推荐方药：星蒌承气汤或大承气汤加减。大黄、芒硝、瓜蒌、胆星、玄克、麦冬、丹参、地龙等。中成药：牛黄清心丸、麻仁丸等口服或鼻饲，番泻叶代茶饮；清开灵注射液静滴、醒脑静注射液静滴。 （4）阴虚风动证治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 推荐方药：镇肝熄风汤加减。龙骨、牡蛎、赭石、怀牛膝、白芍、玄参、麦冬、龟板、山药、地龙、黄精、山萸肉、知母、天花粉、五味子等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等口服。（5）气虚血瘀证治法：益气活血通络。 推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、地龙、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、
10、党参、牛膝、水蛭、全虫。 中成药：生脉注射液静滴。2、中脏腑 （1）闭证 阳闭：风火闭窍证 治法：清热熄风，醒神开窍。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、黄芩、栀子、杜仲、牛膝、丹参、川芎、菖蒲、远志、郁金等。 中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲；脑静注射液静滴。痰火闭窍证治法：清热涤痰，醒神开窍。 推荐方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉、钩藤、石决明、夏枯草、生地、天竺黄、半夏、黄连、石菖蒲、郁金、远志等。中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲；清开灵注射液静滴。阴闭：痰湿蒙窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲等。中成药：苏合香丸鼻饲。（2）脱证
11、治法：益气回阳，扶正固脱。 方药：急予参附汤合生脉散加减。人参、制附子、生甘草、五味子等。汗出不止加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱；若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。中成药：参附注射液静滴。（五）术后配合针灸治疗中风病人，只要病情稳定，应尽早实施针刺治疗。 急性期:针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困难为主症。施以醒脑开窍针刺法。醒脑开窍针刺法主穴：内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽。（六）术后内科基础治疗1、安静卧床，床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床 3-4 周左右。 2、保证呼吸道通畅。 3、合理应用镇静药药。 4、调整血压，对血压较高的脑出血，可予静脉或口服降压药物。 5、对烦
12、躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛。（七）护理调摄1、体位：急性期患者头部抬高 15-30，不宜无枕仰卧；有意识障碍的病人采用侧卧位，使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息；有肢体瘫痪的，注意其良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。 2、饮食：意识障碍的患者，禁食 1-2 天，通过静脉输液维持所需营养和热量，如有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压，3日后如仍有意思障碍，给予鼻饲流食。发病后有明确吞咽困难，饮水呛咳的给予鼻饲，既保证营养摄入又避免 误吸致吸入性肺炎。 拔除胃管后注意喂食方法，体位应为45半卧位，以糊状食物为好，逐渐增加食物品种和性状。如无进食障碍，指导其低盐
13、、低脂肪饮食，有糖尿病的指导其低盐、低脂、低糖饮食。 3、口腔护理：对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理， 用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗口腔，还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。有假牙的病人，睡前和饭后将假牙取下清洗，如有意思障碍则取下假牙。 4、会阴护理：对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理，用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗会阴，每天两次。 5、呼吸道护理：对卧床的患者给予勤翻身多扣背，咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入，及时清理呕吐物和咽部分泌物。 6、皮肤护理：为避免出现褥疮，卧床的患者，每 2-3 小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可用气垫床。发现有皮肤发红现象，应翻身更频繁，增加按摩次数，并使受压区悬空。定期擦洗身体，及时更换床单。