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1、食管癌临床路径一、食管癌临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为食管癌（ICD10：C15）行食管癌完全切除术。（二）诊断依据：根据中山大学肿瘤防治中心：食管癌单病种诊治规范1. 临床症状：进行性吞咽困难；2. 辅助检查：食管吞钡和内镜检查及活检；（三）治疗方案选择：根据中山大学肿瘤防治中心：食管癌单病种诊治规范 经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术 经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。 经右胸食管癌切除，结肠代食管颈部食管结肠吻合术（颈胸腹三切口）。 胸腔镜下食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术（四）标准住院日为
2、13-21天。（五）进入路径标准： 第一诊断必须符合ICD10：C15 食管癌疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入此路径。（六）术前准备（术前评估）3-6天：1. 血常规、凝血功能、血型、生化常规（肝肾功能、电解质、血糖等）、感染性疾病筛查（肝炎四项、乙肝两对半、艾滋病、梅毒等）、尿常规、大便常规；2. 肺功能、动脉血气分析、心电图、心脏彩超(65岁)；3. 内镜检查活检；食管内镜超声；支气管内镜检查（胸中段食管以上部位肿瘤）4. 影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫增强扫描）、腹部CT（平扫增强扫描）、
3、颈部超声或/和CT（平扫增强扫描）；选择性PET-CT检查、ECT（疑骨转移者）；5. 拟行结肠代食管术者，行结肠镜检查或钡灌肠。6. 术前营养状态评价（七）预防性抗菌药物选择和使用时机：应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。术前30分钟预防性应用抗菌素。（八）手术日一般为入院第4-7天 麻醉方式：全麻双腔插管，或单腔插管联合支气管堵塞管（Blocker）。 手术内固定物及耗材：圆形吻合器钉、闭合器钉、切割缝合器钉、可吸收肋骨钉、止血材料、生物胶、生物贴膜、特殊缝线、一次性引流装置、十二指肠营养管、超声刀头、Ligasure头等； 术中用药：预防性应用抗生素； 输血：视
4、术中情况而定。（九）术后住院恢复一般为9-14天1. 必须复查检查项目：血常规、血生化、胸片及食管吞钡；2. 术后用药：术后预防性使用抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，视病情可延长抗菌药物用药时间及更换药物种类。3. 营养支持。（十）出院标准：1. 吻合口愈合良好，可进流质或半流食；2. 切口愈合良好，或门诊可处理愈合不良切口；3. 体温正常，胸片等检查提示无明显感染征象；4. 胸管已经拔除或带管门诊可处理者。（十一）有无变异及原因分析：1.有影响手术合并症，需要进行相关诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需延长治
5、疗时间。二、食管癌临床路径表单适用对象：第一诊断为 食管癌（ICD10：C15）行食管癌完全切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13-21天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术前1天）主要诊疗工作l 询问病史及体格检查l 完成病历书写l 开化验单及检查申请单l 主管医师查房l 签署一次性医用耗材知情同意书、医德医风协议书l 初步确定治疗方案l 上级医师查房l 临床分期和术前评估l 根据病情需要，完成相关科室会诊l 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写l 上级医生查房l 完成术前准备l 术前病例讨论
6、，确定手术方案l 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书等重点医嘱长期医嘱：l 胸外科II级护理常规l 饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱：l 血常规、凝血功能、血型、生化常规、感染性疾病筛查（肝炎十项、艾滋病、梅毒等）、尿常规、大便常规；l 肺功能、动脉血气分析、心电图、心脏彩超l 内镜检查活检、食管超声内镜l 影像学检查：胸片及食管吞钡、胸部及上腹CT（平扫增强）、颈部CT或/和超声长期医嘱：l 雾化吸入临时医嘱：l 营养状态评价临时医嘱：l 拟明日全麻下行食管癌切除，胃食管吻合术l 术前禁食、水l 术前肠道准备l 术前留置胃管l 备皮l 备血l 预防性应用抗生素l 其他特
7、殊医嘱主要护理工作l 介绍病房环境、设施和设备l 入院护理评估l 心理和生活护理l 呼吸功能锻炼l 心理和生活护理l 宣教、备皮等术前准备l 提醒患者禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.时间住院第5天（手术日）住院第6天（术后第1天）住院第7-13天（术后第2-8天）主要诊疗工作l 留置胃管或加置十二指肠营养管l 留置尿管l 手术l 术者完成手术记录l 住院医生完成术后病程记录l 主管医生查房l 观测生命体征l 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项l 上级医师查房l 住院医师完成病程书写l 观察胸腔引流及胃肠减压情况l 观测生命体征l 注
8、意生命体征及肺部呼吸音l 鼓励并协助患者排痰l 必要时支气管镜吸痰l 床边胸片l 上级医生查房l 住院医生完成病程书写l 视病情复查血常规、血生化及胸片l 应用肠内营养l 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药l 必要时支气管镜吸痰l 视情况停用或调整抗生素l 视情况拔除胃管及十二指肠营养管重点医嘱长期医嘱：l 特级或一级护理l 禁食水l 吸氧l 清醒后半卧位l 持续胃肠减压，记量l 心电监护l 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测l 胸管引流计量l 持续导尿，记24小时出入量l 雾化吸入l 预防性应用抗生素l 镇痛药物临时医嘱：l 其他特殊医嘱长期医嘱：l 胸外科特级或一级护理l 静脉或/
9、和肠内营养支持临时医嘱：l 血常规、生化l 床边胸片l 其他特殊医嘱长期医嘱：l 胸外科一级或二级护理l 停胸腔闭式引流计量l 停胃肠减压l 术后5-7天进流食l 停记尿量、停吸氧、停心电监护l 停雾化临时医嘱：l 拔胸腔闭式引流管l 拔除尿管l 拔除胃管l 切口换药l 复查胸片、血常规、血生化l 食管吞钡或泛影葡胺上消化道造影主要护理工作l 术晨留置胃管、尿管l 密切观察患者病情变化l 心理和生活护理l 密切观察患者病情变化l 指导术后呼吸训练l 术后心理和生活护理l 观察患者病情变化l 呼吸功能训练l 心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.
10、2.时间住院第14-20天(术后第9-15天)出院日主要诊疗工作l 上级医生查房l 住院医生完成病程书写l 视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食l 视伤口愈合情况拆线l 上级医生查房，明确是否出院l 住院医生完成出院小结、病情证明单、病历首页等l 向患者及家属交代出院后注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等重点医嘱长期医嘱：l 胸外科二级护理常规l 半流饮食临时医嘱：l 切口拆线换药出院医嘱：l 饮食指导及生活注意事项l 睡眠时30度斜卧位l 出院带药l 疾病证明书l 定期复诊主要护理工作l 观察患者病情变化l 指导术后呼吸训练l 心理和生活护理l 指导恢复饮食l 指导患者办理出院手续l 交代出院后注意事项l 出院后饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.临床路径实施流程图临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议