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1、 门诊观察病房管理制度 1、观察病房由门诊护士负责管理，实现“四化八字”。管理制度化、操作常规化、质量标准化、设置规范化。整洁、舒适、安静、安全。 2、病房整洁、舒适、肃静、安全。避免噪音，做到走路、关门、说话和操作轻。保证医疗、护理工作的完成。 3、保持病房清洁卫生，注意通风，每日清扫不得少于2次，每周大清洁一次，紫外线照射每周一次。4、门诊护士全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。 5、病房内不会客，不吸烟，医务人员工作时，必须穿工作服、佩带胸牌、戴工作帽、着装整洁符合要求，必要时戴口罩。抢救工作制度1、定期对
2、护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品做到四定、三无、二及时，一专（四定：定位、定数量、定品种、定期检查维修，三无：无过期、失效、缺损物品；二及时：及时补充和维修，及时消毒。一专：专人管理，有记录）。必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录，未能及时记录的应于抢救结束后6小时内据
3、实补记，并加以说明。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。付：青链霉素过敏性休克急救措施 对过敏性休克的处理必须迅速分秒必争就地抢救。 1、立即停药，平卧，给氧。 2、即刻皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1ml,小儿酌减。症状不缓解，可每隔20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。3、心脏骤停
4、或呼吸停止时，立即行胸外心脏按压及人工呼吸。 4、根据医嘱给予氢化可的松200mg或地塞米松5-10mg加入50%葡萄糖液40ml静脉推注，或5%-10%葡萄糖500ml静脉滴注，能迅速缓解症状。 5、给予纠正酸中毒和抗组织胺类药物遵医嘱。 6、呼吸受抑制时，肌肉注射可拉明、洛贝林等呼吸中枢兴奋剂，同时做好配合气管切开的准备。 7、在抢救的同时，应密切观察病情，记录脉搏、呼吸、血压、尿量等情况并注意保暖，如病人未脱离危险期间不宜搬动。消毒隔离制度 消毒隔离的目的是消灭或控制传染源，切断传播途径，防止院内交叉感染，保障病员安全和工作人员的健康。 1、医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应
5、脱去工作服。 2、诊疗、换药处置工作前后应洗手，必要时用消毒液消毒手。无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。 3、病房应每天通风换气，定期空气消毒，地面用湿拖帕清扫。床、床旁桌和椅子，每日湿擦，抹布专用，一床一巾，用后消毒。 4、换下的脏被单等，放于指定地方，不随地乱丢，不在病室内清点。 5、各种医疗用具、仪器使用后须消毒。病人床单位用品每周换洗1一2次。便器用后清洗消毒。 6、治疗室与换药室应每天通风换气，每天用消毒液擦拭物表和拖地，每天用紫外线作空气消毒12次，每周大清洁一次，每季度作细菌培养一次，包括空气和物表。7、医护人员进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，应严格遵守无菌操作原则。治
6、疗车上层为清洁区，下层为污染区，压脉带一人一用一消毒。8、换药用具应先后清洗后再消毒灭菌。9、治疗室的抹布、拖布等用具专室专用。私人物品不准带入室内。10、医疗废物分别用黄色塑料袋分类放置送指定地点或作无害化处理。定期监测消毒液的浓度。做好各种登记。 11、无菌器械、容器、消毒瓶、消毒缸、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，溶媒及敷料罐一经打开，只能使用24小时。消毒液及消毒缸要定期更换或使用干灌保持4小时。已用过和未用过的物品应有明显标记，严格分开放置。体温计用后要用消毒液浸泡，使用时应擦干后使用。 12、有严重感染及危重病人和有强烈的传染性的病人，应安置在单间病室，病室应事先进行消毒。 13、传染
7、病人按常规隔离。儿科门诊应设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。物品及设备应分区固定使用，未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被单等，应消毒后再清洗。 14、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应作好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后进行终末消毒。 15、传染病人按病种分区隔离，做好隔离标识，蓝色-呼吸道隔离；黄色-严密隔离；棕色-消化道隔离；橙色-接触隔离；红色-血液隔离、体液隔离；灰色-结核隔离。16、工作人员进入传染区要穿隔离衣，戴手套。接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手或消毒手，离开传染区时，
8、须按常规脱去隔离衣。接触不同病人、穿脱隔离衣，接触了病人的血液、体液、分泌物、排泄物时均应消毒、清洗双手。 17、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理。用过的敷料等废弃物尽量焚烧处理。查对制度一、医嘱查对制度（1）处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对记录，每次查对后，参与查对者签名。（2）医嘱应每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加大查对并签名。（3）查对临时医嘱时要查对执行时间及执行者签名。（4）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时
9、补开医嘱(不超过6小时)。二、服药、注射、静脉给药查对制度：（1）严格执行“三查七对”：三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）执行各项操作、处置时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。（3）使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经第二人查对后再执行。（4）给药前，应询问患者有无过敏史，使用毒麻限剧药物时，要经反复核对。三、输血查对制度：1、确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。不允许同时采集两个病人的交叉配血标本。2、将受
10、血者血样与输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对。3、取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血袋号、血型、血液效期、配血试验结果及血量，以及保存血的外观等，在确定无误双方共同签字后方可取出。4、从血库取出的血在常温下放置10-15分钟后再给患者输入，放置时间不能超过30分钟。5、输血前由两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。并填写书写输血安全护理记录单。6、输血时，由两人带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血量等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进
11、行输血。6、输血完毕后应将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。血袋送输血科保留至少24小时，以备必要时查对。四、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查；(2)患者入手术间时查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮肤前查；(5)开刀时查；(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械及敷料等是否合格。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。五、供应室查对制度：1、回收器械物品时：查对
12、名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。门诊物品、药械、器材管理制度 1、门诊护士对物品、器材全面负责领取保管报损。应建立帐目分类保管定期检查做到帐物相符。 2、在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，配合总务科、设备科定期总核对一次，如有不符应查明原因。 3、
13、凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械应根据医院赔偿制度进行处理。 4、掌握各类物品性能及时消毒分别保管注意保养维修防止生锈、霉烂、虫蛀等现象并提高使用率。 5、借出物品必须有登记手续经手人签名。主要物品须经护士长同意方可借出。抢救器械一般不外借。护理质量检查制度 护理质量直接反映护理技术水平，对病人至关重要，故应定期进行护理质量检查。 1、检查分组 按护理工作特点护理质量检查组分为五大组，病区管理质量组；重危一级基础护理组；护理文规范书写；手术室护理质量组；门诊护理质量组。2、检查组成员护理质量检查考核组成员4人，由总护士长及各科护士长组成，全面负责本组的护理质量检查工作，定时不定时对全院护
14、理质量进行检查考核，时每月大检查时，原则上不得请假。 3、检查形式 采取定期与不定期检查、抽查与全面检查相结合的方式，对全院护理质量进行全面检查。坚持每月有检查，每次检查有重点。 4、检查标准 护理质量考核标准5、信息反馈，对检查中存在的问题及时输入信息反馈表要求各科室认真讨论写出整改意见，对整改后的情况进行复查。抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，做到四定、三无、二及时，一专（四定：定位、定数量、定品种、定期检查维修，三无：无过期、失效、缺损物品；二及时：及时补充和维修，及时消毒。一专：专人管理
15、，有记录）。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部份应及时补充，放回原处，以备再用。 4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、每周需彻底清扫、消毒一次。 6、无菌物品须注明灭菌日期，超过有效期重新灭菌。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8、每次抢救病员完毕，要做现场评论和初步总结。 治疗、注射室工作制度 1、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴帽子、口罩。液体应现用现配，配制后须在2小时内输入。2、凡各种治疗应严格按处方和医嘱进行。严格执行查对制度，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，皮试液配制后只能放置2小时。 3、
16、严格按医院规范要求对常用器械，物品进行清洁，消毒、灭菌，保证消毒液的有效浓度。每周更换两次消毒液，消毒缸、消毒镊、钳并有登记。4、无菌用干罐，镊4小时更换。 5、使用一次性注射器做到一人一用，用后立即毁形，压脉带一人一用一消毒。一床一套，湿扫。6、无菌物品应与非无菌物品必须分开放置，无菌物品应按消毒日期顺序放置在无菌柜内，须注明失效期，超过失效期的物品应重新灭菌。器械、物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交班手续。7、治疗车上常规准备肾上腺素12支，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，用后的物品只能放在下层。8、经常保持室内清洁，每天用消毒液擦拭物体表面、拖地12次，每日室内空气紫外线消毒
17、一次，每季度行细菌培养一次，有污染随随时用消毒、擦拭。7、各种物品分类放置，标签醒目，字迹清楚，医疗废物应用分类包装、放置，送指定地点统一焚烧。换药室工作制度 1、严格执行无菌管理制度和消毒隔离制度，非换药人员不得入内。 2、保持室内整洁，每天用消毒液擦试物体表面、地面，每日用紫外线空气消毒一次，每季度行细菌培养一次，包括空气、医务人员手和物品。 3、无菌物品按序放置于无菌柜内，布局合理，清污划分明确，每天清理有过效期物品立即重新灭菌。 4、消毒瓶、钳、缸每周更换二次。换药碗一人一用一消毒，处理后灭菌。 5、各种器械、药品应做到定点放置、定期消毒、定时更换。 6、换药时，先处理清洁伤口，后处理
18、感染伤口。 7、特殊感染不得在换药室内处置，或在特殊感染换药室内处置，处置完后做终末消毒。 8、医疗废弃物品应用黄色塑料袋分类放置，送指定地点焚烧或无害化处理。 门诊手术室工作制度 1、为严格执行无菌技术和消毒隔离制度，非参加手术的医护人员未经同意不能随便进入手术室。 2、手术室的药品及器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器械、电器和设备应每日检查，以保证正常使用和运转。手术室器械、物品一般不外借。 3、无菌物品应按序放于无菌柜内，每天清理，过期后重新灭菌，每日更换消毒瓶、镊、缸两次，并做好登记。 4、手术室内须严肃，不可高声谈笑。 5、先行无菌手术，再行感染手术。
19、6、凡需送检标本，由医师填好活检单连同保留的标本，交病人送病理科。 7、下班前检查自来水、电灯开关，确保安全。 8、手术室应每周大清洁一次，每天空气消毒及物表消毒一次。每季度作细菌培养一次，包括空气、手、物品、溶液等。 附2手术室差错事故防范规定1、手术室每一名工作人员对工作必须极端负责，严肃认真，一丝不苟，对业务精益求精，有高度的无菌观念，坚守工作岗位。2、接病员时要核对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、手术部位与手术通知单相符，检查配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、术前检查无菌包内灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。 4、凡术中用药应做到三查七对，输血时必须经两人核对供血者姓名
20、、血型、血袋号、血量是否相符，血液是否正常，血袋是否有裂隙，查病人姓名、床号、血型、住院号、核对无误后方可输入。输血后血袋暂留备查。手术结束后送检验科保管处理。5、凡体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符，并做好登记记录。 6、器械准备三查一对。即准备器械时对卡片、打包时复查，用包时查，对消毒时间及效果术毕查，对器械作好记录，防止器械遗留体腔。 7、手术取下的标本，应由洗手护士与施术者核对后，由巡回护士登记后送检。 8、遵守各种操作规程。防止烫伤灼伤、防止坠床、跌伤、防止肢体受压、局部缺血坏死。护理差错事故管理制度 1、各护理部要有护理差错事故登记、报告、处
21、理制度 2、各科要建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因及后果。护士长应及时组织讨论与总结。 3、发生差错、事故后，要积极采取措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 4、发生严重差错或事故后，责任者应立即报告护士长及科主任，护士长应及时报告护理部及院领导。如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。 5、发生严重差错或事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病员标本，以备鉴定。 6、差错事故发生后，按性质与情节，分别组织全科人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故
22、性质，提出处理意见。 7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达到教育的目的。 8、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 护理差错标准 差错分级标准 1、一般差错在护理工作中，由于责任或技术原因发生差错，但对病情无影响，未给病员造成痛苦者。 2、严重差错在护理工作中由于责任心不强违反操作规程，查对不严或技术水平低发生差错，给病人造成一定痛苦或损失，但未造成严重不良后果者，虽无不良后果，但差错性质严重者。 严重差错范围 1、凡按规定应作皮试的药物，未作皮试或误注入他人，未造成不良后果。 2、
23、因查对不严输错血，但未造成不良后果。 3、因护理不当发生度褥疮、度烫伤，经治疗短期内痊愈，未造成不良后果。 4、昏迷病人由于采取措施不当而发生坠床。 5、因护理不当发生重要引流管脱落，影响预后，但未造成不良后果。 6、因操作不当损伤神经，引起神经麻痹，经治疗后症状消失，神经功能恢复。 7、出院时抱错婴儿，但被纠正。 8、重要标本损坏、丢失或未及时送检，影响诊断或增加病员痛苦，但未造成不良后果。 防止护理差错、事故的措施 1、护理人员应加强责任心，树立安全思想，对工作极端负责任，全心全意为病人服务。 2、严格执行规章制度和技术操作规程、护理常规。 3、护士长应加强督促检查，每天坚持检查夜间医嘱和日间医嘱二次。 4、执行医嘱思想要集中，严肃认真。医嘱要求每天查对，每周大查对两次，并有查对登记。 5、抄写服药卡、注射、输液单要经二人核对无误时方可执行。 6、发药、注射、输血、输液时，严格三查七对，查对无误后方可执行。呼叫病人姓名要清楚，病人答应后才能执行治疗。