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1、附件2：河南省建筑施工企业主要负责人、工程负责人和专职平安生产管理人员平安生产考核申请表企业名称 ： 申请人姓名： 身份证件号： 申请时间 : 申请类别 首次申请 延期 中华人民共和国建立部编制填 写 说 明1本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。2封面局部“申请人姓名一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请后的方括号内打勾。3“根本情况局部，“专业、“学历栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型
2、首次申请的在身份证前打“，申请延期的在“考核合格证书前打“。“执业资格应由工程负责人填写取得建筑施工企业工程经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4“工作简历、“平安生产业绩应按时间顺序分别填写，“工作简历一项最多填5项；“平安生产业绩栏的“受处分情况填写主要为事故处分情况。5“证书使用情况填写证书被注销、变更和延期等情况。基 本 情 况姓名性别出生日期照片证件号证件类别 身份证 考核合格证书人员类别企业主要负责人工程负责人专职平安生产管理人员参加考试时间考试成绩所在企业名称企业联系 资质等级通讯地址邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间专业职 称学 历学位执业资格参加工作时间累计从事平安生产管理工作年限承受平安教育、培训及考核情况证书使用情况工 作 简 历序号聘用起止时间工作单位职务12345平安生产业绩受表彰情况受处罚情况企业审核意见 负责人签字 单 位公章 年 月 日省辖市建立行政主管部门 负责人签字 单 位公章 年 月 日建设厅审查意见 负责人签字 单 位公章 年 月 日 备注