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1、护理核心制度检查评分表科室： 日期： 得分：项目分值要 求扣分标准得分扣分原因查对制度医嘱查对制度分、设医嘱查对登记本，每日总查对医嘱一次，医嘱经双人查对后执行。、执行医嘱需在执行单上签署执行时间和姓名。、转抄医嘱时写明日期、时间，由转抄医嘱者及查对者签名。、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。、抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须大声复述一遍，确认无误方可执行，并留安瓿备再次核对，抢救完毕，医生要及时补开医嘱并签名。抽查医嘱查对登记本及医嘱单、执行单；现场查看护士执行情况；一项不符扣0.5分服药注射输液查对制度分、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”及床边双人核对。、备药前检
2、查药品质量，备药后必须经第二人核对执行，易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。、使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药【2005】438号文件）。、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后执行。、加药后要在标签上注明药名、剂量、加药时间，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。检查毒麻药登记本、输液卡、注射单、口服药单及瓶签；现场查看护士执行情况；一项不符扣0.5分输血查对制度分抽交叉配血查对制度：、需双人核对无误后方可执行；、认真核对交叉配血单、血型验单、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号；、按要求抽足血量，不得从输液肢
3、体抽血，抽血后贴条形码，并清晰无误地写上科室、床号、姓名；、对验单及病人身份有疑问时，应与主管医生、高年资护士核对后重新填写，不得在原验单及标签上修改。查检验登记本及输血病历；一项不符扣0.5分取血查对制度：、认真检查血袋的外观，核对床号、姓名、性别、血袋号、血型、血量、血液有效期是否与交叉配血报告单一致，保证准确，在交叉配血报告单上签名及取血时间；、血袋放入铺无菌巾的容器内取回。查输血病历；询问护士；一项不符扣0.5分输血查对制度：、输血前：双人核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；供血者的姓名、血袋号、血型与病人的交叉相容试验结果；血袋上标签的姓名、血袋号、血型与配血报告
4、单是否相符，必须相符方可进行下一步；检查袋血的采血日期、血袋有无外渗、血液外观质量及输血器、针头的有效期。、输血时：两名医护人员携带病历及交叉配血单共同到床旁核对床号、姓名，查看床头卡，询问血型以确认受血者；输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输注不同供血者的血液时，需在前一袋输完后用生理盐水冲洗输血管道；输血期间，密切巡视病人有无输血反应。、输血后：再次核对床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血袋号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名；将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋送回检验科至少保存天。查输血登记本及病历；询问护士；一项不符扣0.5分手术病人查对制度分1、交接患者
5、时，手术室护士要与病房护士一起，按“术前交接记录单”查对患者术前准备落实情况，确认是否签署手术及麻醉同意书，请患者参与确认。2、手术护士检查手术器械、用品是否齐全，包内化学指标卡是否达标；患者体位摆放是否正确； 3、手术医师、麻醉师和手术/巡回护士根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带内容、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等相关信息，确认无误后方可开始实施麻醉、手术。4、凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士必须共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并即时在手术护理记录单记录，双方签名。经核对术前后包内器械及物品数目相符
6、，方可通知手术医师关闭手术切口。5、患者离开手术室前，由手术医生、麻醉师和手术/巡回护士三方根据“手术安全核查表”共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术，术中用药等内容。6、手术切除的活检组织标本，由洗手护士与手术者、巡回护士核对，建立标本送检登记制度，专人负责病理标本的送检。查“术前交接记录单”、“手术安全核对单”“手术安全核查表”及标本登记本；询问护士；现场查看护士执行情况；一项不符扣0.5分饮食查对制度2分、每日以饮食执行单为依据，核对患者饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2、发放饮食及开餐前，查对饮食种类是否相符。3、对禁食患者，在饮食单和床尾
7、设醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。、因病情限制食物的患者，需告知病人及家属，经医护人员检查后方可食用。查看医嘱及饮食单；询问患者；一项不符扣0.5分项目分值要 求扣分标准得分扣分原因护理查房制度10分行政查房：1、每月一次以上，有查房记录，指定专人跟进落实情况。2、护理部主任定期检查护长岗位职责落实情况。业务查房：1、护理部主任定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。2、落实保护性医疗制度。3、查房时环境安静，备物齐全，态度严肃认真，查房负责人（三级查房）站病床右侧，责任护士站查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站病床左侧，进出病房时，各级人员按序进出
8、。4、责任护士写纪要记录在科室查房记录本上。5、责任护士、责任组长至少每班查房一次，护士长至少每周查房三次（包括每天三次）。6、建立三级查房制度： 护士长、专科护士查房：审查新入院、重危病疑难病例护理问题、护理重点、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足质量指标及高危因素控制的需要；听取医师的意见；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字。责任组长查房：了解本组患者的病情变化，进行全面评估，检查医嘱、护嘱、健康宣教落实情况及治疗护理效果并征求患者意见，协助护士长搞好病房管理；对新病人、重危、治疗效果不好的进行重点检查与讨论，听取医师的意见，与医生一起确定新方案，必要时向
9、其他专科提出护理会诊的申请；检查护理记录，对护理记录和查房记录必须在24h内审阅、修改、签名。责任护士查房：检查所管患者的全面情况，了解病人心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；对重危、疑难、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视，随时观察处理，及时报告上级护士和医师；将查房情况记录在护理记录中，并根据上级护士查房时的要求实施护理。教学查房：1、临床护理教学查房：带教老师组织，护士与实习护生参加，每月进行12次；2、临床护理技能查房：护士和护生参加，达到教学示范和传、帮、带的作用。3、典型护理案例查房：责任组长以上人员或带教老师组织，帮助护士掌握运用护理程序
10、的思维方法，进一步了解本专业新理论。查相关资料；现场查看。一项不符扣0.5分交接班制度分、严格遵照护理管理制度，坚守岗位，保证护理工作准确及时进行。、交班前应完成本班工作，并为下班做好准备，因特殊情况未完成，须说明原因，由接班者继续完成，交班中发现问题应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接班后如因交班不清发生问题，由接班者负责。、必须按时交接班，接班者提前分钟到位，交接物品，做到九不接。、早交班由夜班护士报告，听取交班后护士长带领日班护士巡视病房。、交班内容：病人总数及特殊病人病情、医嘱执行情况、病人皮肤情况、管道通畅情况、毒麻药、仪器及抢救药械。查交班记录；现场查看。一项不符扣0.5分
11、护理会诊制度10分专科护理会诊：、由护士长提出申请交护理部，护理部通知相关专科人员会诊。、由责任组织以上人员主持，相关专业护士及本病区护士参加。、科室做好会诊准备，将有关材料做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员。、由责任组长介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员进行讨论，提出会诊意见和建议。、会诊结束时由主持人进行总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。疑难病例护理会诊：、由责任护士或责任组长提出，护长组织相关人员正确评估病人，提出有效的护理措施及注意的问题，并在护理会诊单中按要求记录。、对特殊病例或典型病例，由护理部负责组织全院性的护理会诊。科室做好会
12、诊前准备，会诊结束时提供书面的会诊意见。查相关资料；一项不符扣0.5分危重病人抢救制度10分1、保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。2、抢救物品、器材及药品完整，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不得任意挪动或外借，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。3、工作人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术。4、医生未到前，护士根据病情给予力所能及的抢救措施。5、严密观察病情变化，对危重的病人就地抢救。6、及时、正确执行医嘱。执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，
13、抢救使用的所用药品的安瓿经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。7、严密观察病情，准确及时记录病情及抢救经过，因抢救病人，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。8、及时与病人家属或单位联系。9、抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。查抢救物品、器材及药品，未处于备用状态不得分；查抢救记录，一项不符扣0.5分；考核护士抢救技能，95分以上不扣分，90-94分扣0.5分，85-89分扣1分，85分以下扣2分项目分值要 求扣分标准得分扣分原因护理文书书写制度10分1、符合卫生部病历书写基本规范及广东省卫生厅临床护理
14、文书规范要求。 2、护理文书使用蓝黑墨水或碳素墨水笔按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺，改错规范。3、护理文书的书写客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，使用中文和医学术语，体现中医护理内容，体现“实时性”。4、护理文书必须有持护士执业资格证并注册的护士签名。5、明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。6、提供各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，要在护理记录中注明起始时间。7、因抢救急危患者而未及时书写的记录，有关人员在抢救后6小时内及时据实补记。一项不符扣0.5分护理文件
15、管理制度10分1、护理记录按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。2、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。3、做好住院病历的管理。防止偷窃、抢夺病历资料，必要时病历车加锁。4、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、住院病历：一般由医院管理，病人可复印其中客观部分的资料，门诊病历：由病人自己保管。6、妥善保存病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。7、妥善保管治疗执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管一年。8、各护理单元要求修改护理文件书写格式
16、时，须经护理部同意。一项不符扣0.5分分级护理制度10分总原则：根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一而采取不同的护理级别并落实护理措施。1、 特级护理要求：专人护理，合理安置到抢救室或监护室；严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录；抢救仪器、器械和抢救药物准备齐全；及时执行医嘱，落实各项治疗措施；了解患者心理，给予必要的心理疏导；做好基础护理和生活护理。2、 一级护理要求：随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录；做好基础护理，临证（症）施护；做好情志护理，给予心理疏导；认真做好有针对性的健康指导。3、 二级护理要求：定时观察患者病情、特殊治疗或特殊用药后的反
17、应，做好临证（症）施护及护理记录；协助患者做好晨、晚间护理；根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理；满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。4、三级护理要求：注意观察病情变化，做好临证（症）施护；按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息；向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理；指导患者锻炼，做好情志护理；满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。现场抽查护理措施落实情况，一项不符扣0.5分护理缺陷、纠纷登记报告制度8分1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规，遵守护理服务职业道德。2、有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故发生的预案。3、发生护理缺陷、事件后，有及时向上级汇报并据实登记，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果；不得擅自涂改、销毁相关的记录、标本、化验结果、药品、器械。4、对发生的护理缺陷，科内有组织对事件进行讨论，提交处理意见及改进措施，造成不良影响时，应做好有关善后工作。5、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。查阅相关资料，违反法律法规此项不得分。其余一项不符扣0.5分