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1、护理管理组织架构主管院长急诊科护理管理委员会内系片区护士长护理部主任外系片区护士长外一科护士培训与考核管理护理质量安全管理外二科妇产科五官科供应室内一科内二科儿科手术室2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订层级管理架构图 护 师副主任护师主管护师高级责任护士大、中专实习初级责任护士助理二级护士助理一级护士非注册护士注册护士大、中专见习2012年11月制订第一篇 护理管理第一章 护理管理体系一、护理垂直管理体制麦人院护发【2013】GL1号 签发人：朱建辉医院护理管理实行主管院长管理下的护理部主任负责制。护理部负责全院护理行政和业务管理，实行护理部主任-片区护士长-病房护士
2、长三级管理体制，并内设护理管理委员会。护理部部主任在主管院长的领导下负责全院护理工作；护理部主任对片区护士长、病房护士长及全院护士实行垂直管理；在人事部门的配合下，护理部行使对护理人员的调入、调出、选拔、任免、奖惩、绩效考核、以及新上岗护士的院内分配等人事权，护理部提出意见，会同人事部门按有关规定办理。负责拟定护理工作的全院规划并组织实施；制订和落实护理工作的规章制度和护理岗位职责；护理技术操作规范；护士执业行为规范；护理质量评价标准；负责全院护理人员的培训；组织护理新技术的推广。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订二、护理层级管理体制麦人院护发【2013】GL2号 签
3、发人：朱建辉医院按照层级管理制度，根据护理人员的不同能级，病房设置高级责任护士（护理组长/专科护士）、初级责任护士、助理护士二级、助理护士一级等护理层级岗位，授予工作权限和待遇，明确岗位职责和工作任务，与实施的等级护理和专科护理相适应，满足不同病人、不同疾病及病情的需要，确保医院护理质量和病人安全。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订三、护理管理委员会麦人院护发【2013】GL3号 签发人：朱建辉护理管理委员会对护理质量安全管理、护理培训及考核管理两大领域的决策履行顾问、咨询、执行、协调职能。下设：1. 护理质量安全管理小组：内设病房质量管理；消毒隔离质量管理；特一级基
4、础护理质量管理；健康教育质量管理；护理文书管理；急救物品质量及药品管理；由护理部正副主任及相应病房的护士长组成。2. 护士培训与考核管理小组：负责护士技术操作培训、护士礼仪培训及考核，由护理部成员及病房护士长组成。2008年3月制定 2012年11月修订2013年5月再次修订第二章 护理人力资源管理一、各级护理人员聘用规定麦人院护发【2013】GL4号 签发人：朱建辉（一）、护理部主任公开选拔和竞争上岗。1、基本原则（1）、公开、公平、公正。（2）、竞争上岗、择优聘用。（3）、自愿报名和民主测评相结合。（4）、院领导主持护理部主任的公开选拔工作。2、职位基本要求（1）、符合本职位任职资格（见医
5、院人事科相关文件）（2）、德才兼备，团结同志，身体健康。（3）、接受过地区、自治区、或中华护理学会举办的护理管理课程培训。 （二）、护士长公开选拔和竞争上岗。 1、基本原则（1）、公开、公平、公正。（2）、竞争上岗、择优聘用。（3）、自愿报名和民主测评相结合。 2、职位基本要求（1）、符合本职位任职资格（见医院人事科相关文件）（2）、有良好的职业道德和业务能力，有团队精神。（3）、能够胜任并履行本岗位职责，具有较好的护理能力。（4）、身体健康，能够完成相应工作。（三）、护士公开招聘1、招聘原则（1）、公开、公平、公正。（2）、全面考核、双向选择、择优聘用。（3）、按需设岗，按岗计酬，同工同酬。
6、2、聘用条件（1）、热爱护理专业，自愿从事护理工作。（2）、经过正规护理专业学校毕业的中专及以上毕业文凭。（3）、经过招聘考试，成绩合格。（4）、身体健康，能够完成相应工作。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订二、护士管理规定（一）注册护士管理规定麦人院护发【2013】GL5号 签发人：朱建辉1.本规定依据护士条例护士执业注册管理办法制定。2.护理专业的中专、大专及本科毕业生，在毕业当年或一年后参加全国卫生专业技术资格护士执业考试成绩合格，护士继续教育合格者，经护士首次注册获得中华人民共和国护士执业证书并考核合格者，可在本单位从事护理工作，以后每五年注册一次。3.参加考
7、试人员应在连续3个考试年度内，通过护理专业资格考试并取得执业证书。对未在规定时间内取得中华人民共和国护士执业证书或在合同期内违反合同条款的护士按护理员使用。4.护士应当依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。护士依法履行职责的权力受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。5.护士执业应当遵守法律、法规、职业道德和医疗护理规章和诊疗技术规范的规定。护士在执业活动中，应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学护理。发现病人病情危急，应当立即通知医师，在紧急情况下为抢救垂危病人生命，应当先行实施必要的紧急救护。6.护士发现医嘱违反法律法规、医疗护理规章和诊疗技术规范
8、的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时向科主任或医务科报告。7.医院为护士队伍建立以患者为中心，以持续改进护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私，但法律另有规定的除外。8.护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。9.护士有义务参与公共卫生和疾病预防工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从医院安排，参与医疗救护和预防保健工作。10.护理部负责协调调入、聘用护士完成注册、变更注册手续，未完成注册、变更注册的护士，不得单独从事护士工作。11.中断注册5年以上并申请再次
9、注册者，必须在临床科室实习3个月，经科室考核签定合格者，医院向注册机关出具证明，方可办理注册。非法取得中华人民共和国护士执业证书的护理人员，经查实，医院预以缴销。12.非在职的医院护理人员以及享受医院护理职称待遇，但不在护理岗位工作的护理人员，注册护士执业期间如有违反护士条例第18、19、20条者，将不预注册。13.建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士执业因不履行职责或者违反职业道德、医疗护理规章制度及技术规范的，引起病人不良后果或投诉，由护理部视情节预以警告等相应处理。14.加强护理队伍建设，将护理队伍纳入医院核心医疗团队核心岗位，注重护理人才的培养，制定、实施护士在职培训计划，并保障护士
10、接受专业培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位需要，选派护理人员到上级医院进行专科护理培训，保障护士获得与其提供的专业技术及疾病诊疗、护理与履行的护理职责相关的业务信息。15.招聘至我院从事护理工作的执业护士，与医院签定聘用合同，享受与在职护士的有关工资、福利待遇，并进行三金保险。16.为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订（二）未注册护士管理规定麦人院护发【2013】GL6号 签发人：朱建辉1.各科室未注册的护士经临时试用
11、，考核合格者按人事科规定与医院签署聘用合同。2.各科室未注册护士必须经过岗前培训，在注册护士指导下，通过临床实践，逐步熟悉各班次的岗位职责及工作要求；掌握住院患者的各项生活护理的内容、方法及要求；了解住院患者入院评估的意义，掌握入院评估的方法；知晓助理一级护士岗位的工作职责及工作内容。3.未注册护士进入临床后必须由专人带教（1）参加科内各项护理实践，掌握正确执行医嘱及各项护理技术操作规程；严格执行查对制度及护士交接班制度，防止护理不良事件的发生。（2）实践患者口腔护理、压疮预防、皮肤护理、尿标本采集等各项护理操作技术，并做好实践记录。（3）承担患者晨晚间护理、洗头、喂饭等生活护理工作。（4）掌
12、握患者入院前的床单位准备、出院后的床单位整理及终末消毒工作。（5）学习护理文书书写规范，掌握护理文书书写要求。（6）主动巡视病房，了解患者一般情况，加强与患者交流沟通，向患者进行有针对性的健康教育。4.积极参加院科组织的各项医学继续教育活动。5.未注册护士不可单独值班，不可独立完成护理操作，各科应严格执行协带管理制度。（1）科室必须实行注册护士二线值班制，未注册护士在为患者提供各项服务时，应在注册护士的指导下完成工作。（2）各项医嘱的执行及护理记录应在注册护士监督下完成并再次查对后签名，格式为注册护士/未注册护士。（3）未注册护士凡遇到护理工作难度大，自己解决不了的问题时，必须虚心向注册护士请
13、教，不得擅自处理，否则，按情节轻重给予处罚和辞退。6.护理专业在校生或结业生进行专业实习必须按照护理教学有关规定进行。7.各病房护士长必须合理排班，对未注册护士排班有醒目的标记，严格按协带制度执行。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订三、护理人员执业准入制度麦人院护发【2013】GL7号 签发人：朱建辉1、具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历，通过护士执业资格考试和护士执业注册取得护士执业证书者，可向护理部申请在本院执业，按医院人事考核要求考核合格者，可受聘医院从事护理专业技术工作。2、本院护士执业注册须在本省注册。对跨省及流动护士（调入、调出、聘用护士）及时完
14、成注册手续，方可在本院独立工作。3、在岗护士的执业注册必须在有效期内。注册护士必须经过我院岗前培训，护理部考核合格批准后方可独立承担护理工作。4、特殊护理岗位需接受专科业务培训合格后上岗。5、医院护理部（人事科）对全院注册护士证件进行集中统一管理。6、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订四、护士执业二级准入制度（一）、夜班护士准入制度麦人院护发【2013】GL8号 签发人：朱建辉1、 具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历的新上岗护士（包括调科护士），在医院从事护理专业技术工作至少3个月，在上级
15、护士指导下参加夜班在10次以上的注册护士。2、 在医院护理部领导下，科室按照夜班护士培训制度制定培训计划、内容、方式等，并组织实施。由科室质量管理小组、带教老师测评，按照夜班护士准入条件，组织相关理论、专业技术和夜班能力考核，合格者可独立从事夜班护士工作，享受夜班护士的有关待遇。3、 夜班护士要掌握本科工作制度及专业技术，能独立完成各护理岗位职责，具有病情观察与应急处理能力，具有规范、准确的护理文书书写能力；独立完成急危重症抢救配合工作的能力。熟练掌握徒手心肺复苏操作流程；病情观察与应急处理能力。4、 夜班护士应具有良好地慎独精神，遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。5、 夜班护士上岗遵照
16、执行卫生行政主管部门规定的其它条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订（二）、特殊护理岗位专业护士准入制度1、急诊科专业护士准入制度麦人院护发【2013】GL9号 签发人：朱建辉（1）、执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，对进入急诊室护士进行专业培训、考核，外派培训，逐步达到执证上岗。（2）、具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院从事护理专业技术2年以上，有相应临床护理工作经验，经过急诊专科培训3个月以上合格的注册护士。（3）、能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急、危重症病人应急处理能力。（4）、掌握急诊科工作制度及工
17、作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药、物品的放置、使用和保养方法，掌握常见急诊病人的护理常规。（5）、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的保养、消毒以及使用抢救仪器时相关的护理内容。（6）、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术、止血术、包扎术等急救技术与急救配合。（7）、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前、院内急救工作。（8）、每年获得规定的专科继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订2、ICU专业护士准入制度麦人院护发【2013】GL10号 签发人：朱建辉（
18、1）、执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，依托有资质的医院进行护士专业培训、考核及执证上岗。（2）、具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院接受3-6个月ICU专业院内培训的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。（3）、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。（4）、熟练掌握心、肺、脑复苏、血流动力学检测、人工气道的应用与管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、注射泵等。（5）、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、重大手术后的监护、危重病人的营养
19、支持。（6）、每年获得规定的专科继续教育学分数。（7）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订3、血液净化专业护士准入制度麦人院护发【2013】GL11号 签发人：朱建辉（1）执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，依托有资质的医院进行护士专业培训、考核及执证上岗。（2）具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院血液净化中心实习满3个月，经过血液净化的基本治疗操作并考试合格的注册护士，并有1年以上临床护理工作经验。具有分析、判断、预测和对透析急危重症病人应急处理能力。（3）掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完
20、全掌握透析治疗流程及应急措施。（4）掌握血液透析机和透析用水机器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法以及使用后的消毒、保养工作。（5）熟练掌握心电监护仪、简易呼吸器、除颤仪、微量注射泵的操作流程，能够正确、迅速、安全有效的实施护理工作。（6）掌握无消毒、隔离和血液净化医院感染控制的相关制度及等级标准，并熟悉相关护理操作规程。（7）具有较强的团队协作精神，对自我情绪进行调节和自控。（8）每年获得规定的专科继续教育学分数。（9）遵照执行卫生行政主管部门规定的其它条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订4、手术室专业护士准入制度麦人院护发【2013】GL12号 签发人：朱
21、建辉（1）、执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，对进手术室护士进行专业培训、考核及执证上岗。（2）、具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院上级护士的指导下，经过3个月以上手术室专业培训合格的注册护士。（3）、有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并能对自我情绪进行调节和自控。（4）、掌握无菌、消毒、隔离的隔离，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。（5）、了解手术室空气层流间的性能，能根据要求调节层流室的温度、湿度和风速，熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位。特别是急救物品的定位和使用。（6）、掌握手术标本的固定
22、、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单及访视单）。（7）、每年获得规定的专业继续教育学分数。（8）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订5、产科助产士准入制度麦人院护发【2013】GL13号 签发人：朱建辉（1）、执行卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，对进入产房的助产士进行专业培训、考核。（2）、具有国家承认的助产或护理专业学历，在医院经过1年以上助产专业培训考核合格；取得执业证书的注册助产士（护士）。（3）、参加专业技术培训合格，取得省级卫生行政主管部门认可的助产技术指导证书。
23、（4）、掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、母婴保健知识等。（5）、每年获得规定的专业继续教育学分数。（6）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订6、 感染科护士准入制度麦人院护发【2013】GL14号签发人：朱建辉（1）、经过岗前传染病专业培训合格的注册护士。（2）、政治思想过硬、身体素质较好，能承担和应对传染病突发事件。（3）、掌握传染病的流行方式和消毒隔离方法。（4）、熟悉各种抢救仪器的正确使用及用后消毒，能够正确迅速、有效地从事各项护理工作。（5）、具有较强的团队协作精神，服从组织分配。（6）
24、、每年获得规定的专科继续教育学分数，遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订7、 专科护士准入制度麦人院护发【2013】GL15号签发人：朱建辉（1）、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，并在相应专科护士临床实践基地实习，考核合格，获得专科护士资格证书后执证上岗护士。（2）、具备完成本岗位职责的能力，护理师以上专业技术职称，中专以上学历，在相应专科从事护理技术工作2年以上的注册护士。（3）、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及危重症病人救治中发挥重要
25、作用。（4）、有丰富的护理临床工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。（5）、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。（6)、及时了解并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。(7)、由省级卫生行政主管部门制定专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、专科专业技术和能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇。（8）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订五、 医院护理岗位设置
26、及护理人员配备标准麦人院护发【2013】GL16号 签发人：朱建辉1、 医院护理管理岗位设置：护理部主任1名，护理部副主任1名，干事1名，片区护士长2名，护理质量（兼职:护士长）控制员10名，护理（兼职）技术培训员3名，根据医院的发展规模予以增减。2、 临床护理岗位设置：临床高责护士（护理组长）、初责护士、助理护士二级、助理护士一级、ICU专科护士、急诊科专科护士、手术室专科护士、麻醉复苏室专科护士、血液净化室专科护士、门诊输液室护士、产房助产士。3、 其他护理岗位设置：门诊治疗护士、消毒供应室护士、医学影像科影像护士，根据科室的需求予以增减。（1） 、全员护理人员占卫生技术人员总数50% ,
27、临床护士人数占医院护理人数的 95 % 以上，大专以上学历护士占 35 %以上。（2） 、病房床位与病房护理人员之比为 1:0.4 （3） 、ICU床位与护士之比为 1：2.5（4） 、手术室护士与手术台之比为3:1 （5） 、助产士与产床之比为 3:1 （6） 、新生儿专业护士与新生儿之比为1：0.6 （7） 、其他特殊科室、非临床科室护士编制，根据医院各部门发展的规模，参照国家卫生部相关规定配制。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订六、护理人员院内调配管理规定麦人院护发【2013】GL17号 签发人：朱建辉1、 特殊保健/医疗任务，人员紧缺，新护理单元开张时，由护理
28、部统一调配，使护理工作有序、正常进行。（1） 、优先考虑有能力可以调配的科室。（2） 、被调配的员工须有相关的知识和工作经验。加班的员工可选择补休/加班费。2、 发生在夜间/周末的护理单元的人员调配（1） 、值班护理人员与护士长联系，在本科室范围内协调安排。（2） 、本科室范围内无法协调安排，由护士长向片区护士长汇报，由片区护士长从其他科进行协调安排。（3） 、片区护士长在本片区内无法解决，向护理部汇报，由护理部在全员范围内进行协调解决。3、 科室在足够人员配备下、由于员工病假/工作繁忙造成的人员紧缺：（1） 、加班、限制调休、允许范围内调整工作时间。（2） 、护理部临时从其他护理单元调配，为
29、使被调配的员工能尽快适应新的工作岗位需优先考虑应急人力资源库护士；从住院病人数较少的科室调出。（3） 、被调配的员工，须经部门岗前培训才能独立工作，并指派本部门一位经验丰富的员工作为指导者。4、 突然发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒，大型车祸及其他严重影响公众健康的事件时，护理部在全院进行紧急调配：（1） 、护理部制定突发公共卫生事件应急预案，平时组织护士模拟演练培训护士应急能力。（2） 、接到护理部通知后，应急队成员要服从护理部安排，立刻赶到指定地点，参加应急抢救。（3） 、护理部常备两个应急梯队，注明应急人员联系方式，应急成员必须保持24小时通讯畅通。发生突发事件
30、，护理部立即调动相应专业的队员10分钟内到位。（4） 、个别护理单元发生紧急需求，护理部主任、副主任、本片区护士长10分钟到内，同时协调应急梯队人员到位。（5） 、应对较大的突发事件应急护理小组人员组成：侧重于急诊、重症监护、感染、内科、外科、儿科等。5、 报告程序：1、 正常上班、夜班、节假日时间：护士护士长片区护士长护理部主任分管院长2、 总值班医务科、相关部门分管院长2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订七、护理人员请假、休假制度麦人院护发【2013】GL18号 签发人：朱建辉1、 护理人员请假需遵守医院相关规定，国家法定休假按照人事部门要求提交申请和执行。2、 病
31、假者需按医院规定出具医疗诊断证明书，如果因急症在院外就诊，应尽早通知所在科室，及时补交医疗诊断证明书。3、 护士请假原则上须本人亲自来医院请假，不允许电话请假（特殊情况除外），经护士长及片区护士长同意护理部批准主管院长审批后方可休假。4、 护士长休假或外出需事先向片区护士长请假并报护理部同意（尤为长假期间），片区护士长休假或外出需事先向护理部主任请假，护理部主任休假或外出需事先向主管院长请假。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订八、护士轮转制度麦人院护发【2013】GL19号 签发人：朱建辉 1、 为了提高专科护理水平，护士需参加相关科室的轮转。2、 年轻护士（工作2年
32、）须进行大科内轮转，2年内至少轮转（包括重症病房）5个专业科室，每个科室轮转时间至少3个月。3、 出科前，所转科室要对轮转护士进行综合评价并备案。4、 护士轮转情况与工作绩效考核挂钩。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订九、护理人员考核制度麦人院护发【2013】GL20号 签发人：朱建辉1、 按继续医学教育实施方案进行考核。2、 院、科两级实施考核，按照护理部对各级各类护理人员培训及考核计划实施，并有登记。3、 按医院专业、护理人员级别，采取不同时期进行不同项目内容的培训考核，考核内容各有侧重。4、 考核成绩记入技术档案，考试、考核成绩未达标者，应补考至达标，补考再不达
33、标者，科室再培训，降级使用。5、 年终综合考核按医院要求实施。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订十、护士绩效考核评价制度麦人院护发【2013】GL21号 签发人：朱建辉1、 护理部根据各级护理人员的岗位要求与岗位目标制定相应的绩效考核评价标准。2、 各级护理人员绩效考核评价标准包含的考评要素有：思想道德品质、出勤、工作量、工作质量、工作能力、工作成效等方面。3、 将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值，由院级、科级的考评小组对各级护理人员进行量化评价。4、 考评结果与护理人员评优、评先、晋职晋升、外出学习挂钩。5、 护士绩效月考核、年评价一次。2008年3月制定201
34、2年11月修订2013年5月再次修订十一、护理人员奖惩制度麦人院护发【2013】GL22号 签发人：朱建辉1、 护理部对护理人员实施奖惩的原则：以精神鼓励和思想教育为主、经济奖惩为辅。2、 护理部每年设立的奖励办法有：大会表扬、经济奖励、进修学习、考评加分、评优评先等。3、 在医院、护理部奖惩原则的精神指导下，科室应制定符合自身特点的奖惩细则并执行。4、 护理人员出现违反医院相关制度或其他违法、违纪行为，按照医院或其他相关规定执行。5、 护理人员奖励制度（分为口头表扬、通报表扬及奖金激励等）。（1） 、助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。（2） 、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患
35、者安全做出贡献。（3） 、服务态度好，经常受到患者、家属、同事及领导好评。（4） 、每月护理质量及服务质量考核均达标，综合考核在前3名。（5） 、无护理安全不良事件、护理并发症及护理纠纷。（6） 、主动加班加点、能积极为患者解决实际困难。（7） 、全年全勤、夜班次数不少于本科室人员的夜班平均数。（8） 、在正式期刊上发表专业文章或参加会议交流。（9） 、在医院或护理部各项活动中表现突出、评为先进者。6、 护理人员奖励方法（分为口头表扬、公示表扬、大会表彰）（1） 、护士长每日在晨会时，表扬每班次质量较高护士的工作。（2） 、科室每月评选最满意护士，在公示栏上公示并给以业绩加分。（3） 、护理部
36、每年进行优质护理服务先进科室、星级护士的评选，并在“5.12”护士节时给予表彰。7、 护理人员惩戒制度：（1） 、伪造医疗护理记录及情节严重，或私自将病历记录内的信息透露给他人，造成不良后果者。（2） 、偷窃或有意毁损医院或他人的财物，未经许可使用医院或他人财物。（3） 、护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（4） 、拒绝主管及上级领导的指导或工作安排及调配。（5） 、值班时脱岗造成严重后果者，未经许可在工作时间内擅离职守者。（6） 、索要、接受患者或家属财物对医院声誉造成不良影响。（7） 、散播错误、恶意的信息或谣言。（8） 、违反公共道德或医院的礼仪标准。（9） 、违
37、反医院的规定，给医院造成一定的影响。（10） 、护理质量考核不达标及护理技能考核不达标者予以相应处罚，并与护士长绩效挂钩。8、 护理人员惩戒方法：（口头通报批评、全院通报批评、扣除业绩工资等）（1） 、对工作中违反相关规定，但影响不大者，给予口头批评。（2） 、对工作中违反相关规定，影响工作质量及医院形象者，给予全院通报批评，并取消各项评优资格。（3） 、对违反相关规定，造成患者投诉或发生护理安全不良事件情节严重者，按相关规定给予扣除业绩工资等处理，并全院通报批评。（4） 、对违反相关法律、法规者，按照法律、法规相关规定进行处理。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订十二
38、、护士层级管理规定麦人院护发【2013】GL23号 签发人：朱建辉1、 根据医院功能定位，逐步建立和完善护理人员能级对应（分层使用）管理体系，包括：管理核心机构、能级（分层）标准的制定、考核评价标准的制定。2、 该管理体系的核心是护理部，负责制定医院护理人员能级（分层）级别标准和相应的工作内容。标准制定主要依据考虑：护理人员的工作能力、业务职称、工作年限、学历水平，其中以工作能力为首要指标。3、 各层级护理人员按照医院相关规定定期考核，实施动态管理。对考核不合格者，可降低层次使用；在低一层人员中，可选拔优秀者承担高一层工作。4、 护士晋级审核表上交，由护理管理委员会审定，能级（分层）纳入护理人
39、员绩效分配，以体现优劳优得。5、 医院有类似规定或管理制度者按医院规定或制度执行。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订十三、护士晋级实施方案麦人院护发【2013】GL24号 签发人：朱建辉1、 晋级考评级别及时间（1） 、护理部组织考评：护士每两年可晋级一次，科室护士长负责向护理部集中申报新评定的晋级护士名单，由护理管理委员会按要求进行考评，护理部审核批准定等。（2） 、科室自行组织考评：每年进行一次，科室护士因学历、职称、工作年限、专业年限、专科、专业知识技能（取得专科、专业证书）等的提升，符合晋级条件的应由护士本人向科室护士长提出晋级申请，护士长按要求每年及时组织科
40、室考评小组对申请人进行考评定级，片区护士长审核。2、 护理部晋级考评内容及要求包括：考核科室执行护理部能级管理办法，片区护士长监督科室晋级、考评过程的公平、公正性，查看考评记录、调查科室各能级护士的评价、片区护士长对所管科室的评价、科室医生及主任的评价，审核批准由科室申报的定级名单。3、 科室晋级考评内容及要求包括：学历、职称、工作年限、专业年限、专科、专业知识技能（取得专科、专业证书）、当值各岗位期间按岗位要求考核，年护理质量平均分达90分，满意度调查无批评意见，高责护士护理安全不良事件2例/年，无严重护理安全不良事件及有效投诉，理论考核：科内按能级考试平均成绩80分，护理部组织的各项考试平
41、均成绩70分。技能考核：科内按能级考试平均成绩80分，护理部组织的各项考试平均成绩70分。年出勤率95%、同行评价、同事评价结果同意率80%、年终考评合格以上。4、 晋级（1） 、专业护士：具有某一专科领域较高理论水平和实践能力，能较好的胜任监护室护士、手术室护士、急诊护士、助产士、血透室护士等重点部门工作，考核达到专业护士资质者可晋级为专业护士并享受相应待遇。（2） 、高级责任护士：具有丰富的临床工作经验及能力，能独立承担责任班、中夜班工作，并具备护理急、危重症患者、指导下级护士、临床带教、科研能力，包括责任组长及高年资护士，中专学历护士在本院工作6年以上考核达到高级责任护士资质者可晋级为高
42、级责任护士；大专5年以上、本科学历护士工作4年以上，考核达到高级责任护士资质者可晋级为高级责任护士并享受相应待遇。（3） 、初级责任护士：有一定的工作经验及能力，在高级责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项工作。护理院校大中专、本科毕业，2年以上的有证护士，考核达到初级责任护士资质者可晋级为初级责任护士，并享受相应待遇。（4） 、助理责任护士二级岗：熟悉本岗位职责及护理常规，有一定的工作经验能力，在高级责任护士及初级责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项护理工作。护理院校大、中专、本科毕业2年内的有证护士，考核达到助理责任护士资质者可晋级为助理责任护士并享受相应待遇。（5） 、助理责任
43、护士一级岗：在上级责任护士指导下，进行辅助性护理工作，护理院校大、中专、本科毕业新分配进院1年内的无证护士、已在医院工作1年以上未取得护士资格证书，考核达到助理责任护士一级岗并享受相应待遇。5、 降级（1） 、按照晋级标准评定，不达标准护士不能晋级上一级岗位，维持原岗位。（2） 、按照晋级标准评定，原有任职级别任职时发生病人重大护理安全不良事件及投诉，在原岗位的基础上，护士降一级聘用。（3） 、“三基三严”护理技能考核，年度不达标护士降一级聘用。（4） 、降级后的护士待下一轮评定时本人提出晋级申请，再次考核达标者晋级，维持原岗位聘用。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订
44、十四、医院护理人员岗位管理麦人院护发【2013】GL25号签发人：朱建辉 （一） 、临床护理管理岗位：包括护士长岗位（副护士长）、办公班护士岗位。（二） 、临床护理技术岗位：包括专科护士岗位、高级责任护士岗位、初级责任护士岗位、助理护士二级岗位、助理护士一级岗位。（三） 、临床各护理岗位分层要求1、 专业护士：具有某一专科领域较高理论水平和实践能力，能较好的胜任监护室护士、手术室护士、急诊护士、助产士、等重点部门的专科护理工作。2、 办公班护士岗位：在护士长的领导下，负责本科室的病历质量控制、物资管理、科室辅助管理、医嘱审核处理、病人费用录入及审核。3、 高级责任护士：具有丰富的临床工作经验及
45、能力，能独立承担责任班、中夜班工作，并具备护理急、危重症患者、指导下级护士、临床带教能力，包括责任组长及高年资护士。4、 初级责任护士：初级责任护士：有一定的工作经验及能力，在高级责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项工作。护理院校大、中专毕业，2年以上的有证护士。5、 助理责任护士二级岗：熟悉本岗位职责及护理常规，在高级责任护士及初级责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项护理工作。人员包括：工作2年以内的有证护士、进修护士。6、 助理责任护士一级岗：在上级责任护士指导下，进行辅助性护理工作，人员包括：护理院校大、中专毕业新分配进院1年内的无证护士、实习护士、已在医院工作1年以上未取得护士资格证的护士可聘为护士助理责任护士一级岗。2008年3月制定2012年11月修订2013年5月再次修订第二篇 护理质量与安全管理第一章 护理质量与安全控制体系为保证护理质量与安全，成立了由分管院长、护理部主任、护士长、专科护理骨干组成的护理质量管理委员会，由护士