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1、慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017） 王东信（执笔人） 王天龙（负责人） 欧阳文 严敏 梅伟 李民 肖玮 穆东亮 何舒婷 梁新全 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。为了提高COPD患者的围术期管理质量，特制定COPD患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。 一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准 （一）
2、COPD的定义 COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。 （二）COPD的病理生理学特征 COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in
3、 one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。 慢性炎症反应的影响不仅局
4、限于肺部，亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。 （三）COPD的诊断标准及分级 1. 诊断标准 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。 2. 气流受限严重程度分级 评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量
5、的短效支气管扩张剂吸入后进行，以尽可能减少变异性（表1）。 表1 COPD气流受限严重程度分级（基于使用支气管扩张剂后的FEV1值）GOLD= Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（慢性阻塞性肺疾病全球倡议） 二、COPD患者的术前评估 评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响，并指导围术期治疗。应从以下方面进行评估，包括肺功能异常的存在和严重程度、患者目前症状的性质和程度、急性加重的病史和未来风险，以及存在的合并症。 （一）影像学检查 胸片对诊断COPD的特异性不高，但在进行鉴别诊断以及
6、确定有无其他合并症方面有重要作用，如呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病）、骨骼肌肉合并症（脊柱后凸）、心血管合并症（肺心病）等，围术期应常规检查。COPD的典型胸片改变包括肺膨胀过度、肺透亮度增加和血管影减弱。CT检查不作为COPD常规检查项目，但需对疑问病例进行鉴别诊断或对其他合并症进行确诊时有较高价值。此外，CT检查是肺减容和肺大疱切除等胸科手术必需的术前检查。 （二）肺功能检查肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标，对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义。气道阻塞和气流受限是以使用支气管扩张剂后FEV1
7、占预计值百分比（FEV1%预计值）和FEV1/FVC的降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气道受限。FEV1%预计值是中、重度气道受限的良好指标。 COPD患者早期即会出现气道陷闭；随着气道受限的持续进展，出现过度充气。肺功能检查表现为肺总量（total lung capacity，TLC）、功能残气量（functional residual capacity，FRC）和残气量（residual volume，RV）增加，肺活量（vital capacity，VC）降低，残气量/肺总量比值（RV/TLC）升高。肺实质和肺血管的破坏会影响气体交换。当临床症状与气道受
8、限严重程度不符时，弥散功能（常用肺一氧化碳弥散量DLCO）检查对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。 （三）活动耐量检查 客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态，预测健康状态受损情况。其中6分钟步行试验（6-min walk test，6MWT）简便易行，广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价、疗效比较和结局预测。6MWT结果表示为6分钟步行距离（6-min walking distance，6MWD），其正常参考值与年龄、性别、身高和体重相关。Enright等报告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年龄4080岁）的6MWD中位数分别为男性576米、女性494米。对处
9、于稳定期的重度COPD患者，6MWD变化超过54米（95% CI 3771米）时具有临床意义。但6MWT具有一定局限性，多数患者在试验中不能达到最大运动量，没有测定峰值耗氧量等客观生理指标，只能反映日常体力活动时的功能代偿水平。 相比而言，心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CET）可以更客观全面地评价心肺功能，该试验可检测氧摄取量（VO2）、无氧阈值（anaerobic threshold，AT）、代谢当量（metabolic equivalent，MET）等生理指标。其中最大运动负荷时所达到的MET是评估心肺功能受损的重要指标。MET24次/分）
10、；伴辅助呼吸肌参与或胸腹矛盾运动；中、重度酸中毒（pH 7.307.35）和高碳酸血症（PaCO2 45mmHg 60mmHg）。但以下情况禁忌使用NIPPV：循环不稳定（低血压、严重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹胀；近期面部和颈部手术史；或脸部畸形。 COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要气管插管行有创机械通气的比例、缩短住院时间、降低院内死亡率。对于术后发生急性呼衰的患者，无创通气可以降低再插管率和肺炎发生率，缩短ICU停留时间，并改善住院存活率。腹部大手术后采用CPAP可减少肺不张、肺炎发生率及再插管率。高流量鼻导管吸氧可产生类似CPAP的作用，但因吸入氧浓度不稳定，COP
11、D患者使用时需警惕因氧分压过高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。 4. 氧疗 COPD患者术后氧疗的指征为：静息时PaO255 mmHg或SaO288%，伴或不伴高碳酸血症；56mmHgPaO260mmHg或SaO255%）、肺动脉高压（平均肺动脉压25mmHg）、右心功能不全导致水肿。需注意的是，对于术前存在慢性低氧血症和（或）肺动脉高压的COPD患者，PaO2骤然大幅升高可能会因低氧的呼吸兴奋作用消失而导致CO2潴留，故氧疗时应谨慎，需严格把握指征及吸氧浓度，以控制性低浓度氧疗为主。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1L/min 2L/min，时间15h/d，同时应监测动脉血气。目标为静息状态下S
12、aO2 88%92%。 5. 肺部药物治疗 （1）支气管舒张剂：术后应尽早给药，首选短效制剂吸入治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围术期气道并发症。 （2）糖皮质激素：可单独使用吸入，也可与支气管扩张联合吸入，中、重度COPD患者围术期使用糖皮质激素有益。存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者，糖皮质激素雾化吸入治疗可持续至术后3个月。如患者基础FEV150%预计值，可考虑全身使用糖皮质激素，连用7d10d。需注意长时间、大剂量使用糖皮质激素增加肺炎风险。治疗期间应监测血糖，注意口腔护理及预防感染。 （3）祛痰药：有研究表明预防性使用
13、氨溴索可能降低术后肺部并发症的发生率，即使是围术期短期使用也有一定改善。 6. 抗生素 围术期使用抗生素可减少痰量。COPD患者症状加重、痰量增加特别是痰呈脓性时应予抗菌药物治疗。根据病情严重程度结合常见致病菌类型、耐药趋势和痰培养药敏情况，尽早选择敏感抗菌药物。 7. 胸部物理治疗 常见的胸部物理治疗措施包括振动、体位引流、用力呼气、咳嗽训练、间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）、呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）、胸部扩张运动和步行锻炼等。一项系统回顾显示，间歇正压通气和呼气
14、正压有助于改善咳痰；下地行走有助于改善动脉血气、肺功能、呼吸困难症状和生活质量。除拍背外的胸部物理治疗技术对COPD患者安全。所有COPD患者术后都应预防性实施胸部物理治疗。 （三）术后早期活动 术后早期活动有助于促进康复。对于合并COPD的肺部手术患者，术后运动训练（从术后第1天起至术后34周）可增加术后活动耐量，改善生活质量。对于腹部大手术患者，术后进行有氧运动（踏步机）减少了呼吸道感染，缩短了住院时间，并改善了活动耐量。COPD患者术后应尽早离床活动，并循序渐进逐渐增加活动量。 （四）营养支持 营养不良导致免疫功能低下、伤口愈合不良、术后并发症增加和住院时间延长。体重指数（特别是瘦体重）低与COPD患者不良预后相关。围术期应注意避免负氮平衡，术前BMI低于20kg/m2的COPD患者应积极给予营养支持。外科情况允许时首选肠内营养，肠内摄入不足时可联合肠外营养，肠外营养支持合适的能量密度为1kcal/ml 1.5kcal/ml。在容量负荷过重时可适当限制入量并相应增加能量密度。