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1、自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告报告编号 使用单位名称 注册代码 设备类别 自检日期 20 年 月 日 二 维 码 编号 号 编制 审核 批准 公司目 录填写说明3信 息 表4使用单位资料自查表6维保单位自检项目及结果7附录1防夹装置尺寸13附录 2 年度维保项目自检表14附录3安全管理员15填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。2、检验依据为TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和其第1号、第2号修改单。3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按数值修约规则（GB8170-87）的规定执行。4、既有测试数值
2、要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：A、结果为“符合”的，填写“”；B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填写“”；6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。9、本报告
3、一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。信 息 表使用单位地址使用单位设备编号设备使用地点使用单位联系人联系电话安全管理人员使用单位代码管理人员证号所属区县制造单位名称型号制造日期产品编号改造单位名称改造日期维护保养单位名称资质许可证号TS33资质有效期 年 月 日维保单位联系人联系电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角输送能力P/h提升高度m 使用区段长度m备注：检验项目及内容自检结果1 技术资料1.4B使用资料（1）使用登记资料，内容与实物相符有 无（2）安全技术档案设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件有 无安装、改造、重大维修的有关资料、报告有 无日
4、常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录有 无安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告有 无设备运行故障与事故记录有 无（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度相关人员的职责有 无安全操作规程有 无日常检查制度有 无维保制度有 无定期报检制度有 无电梯钥匙使用管理制度有 无作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度有 无意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度有 无安全技术档案管理制度有 无（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期： 年 月 日 年 月 日(5) 按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证安全
5、管理人员证自 查 结 论经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSG T5002-2017电梯使用管理和维护保养规则、TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和第1号、第2号修改单的规定。安全管理人员（签名） ： 使用单位（盖章） 年 月 日使用单位资料自查表维保单位自检项目及结果序号自检项目及其内容自检结果52 驱动与转向站2.1 C 维修空间(1) 在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站内，应具有一个没有任何永久固定设备的、站立面积足够大的空间，站立面积不小于0.3m2，其较短一边的长度不小于0.5m(2) 当主驱动装置或制动器装在梯级、踏板或胶带的载客
6、分支和返回分支之间时，在工作区段应提供一个水平的立足区域，其面积不小于0.12m2，最小边尺寸不小于0.3m62.2 C 防护如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分72.3 C 照明分离机房的电气照明应当是永久固定的。在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置82.4 C 电源插座桁架内的驱动站、转向站以及机房中应配备电源插座：(1) 2P+PE型250V，由主电源直接供电；或者(2) 符合安全特低电压的供电要求(当确定无须使用220V的电动工具时)92.5 B主开关在驱动主机附近，转向站中或
7、控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活板门后能够方便操纵102.6 C辅助设备开关当辅助设备(例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明)分别单独供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志112.7 B 停止开关装置在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置了主开关，可不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之间或者设置在转向站外面的自动扶梯和自动人行道，则应在驱动装置区段另设
8、停止开关。停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标识122.9C 电气绝缘动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻值应当符合下述要求： M标称电压/V测试电压(直流)/V绝缘电阻/M安全电压50050025050010000.251.001.00132.10C 接地供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线(N)与保护线(PE)应当始终分开142.11B断错相保护自动扶梯或自动人行道应设断相、错相保护装置；当运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置152.12 C 中断驱动主机电源的控制(1) 驱动主机的电源应由两个独立的接触器来切断，接触器的触头应当串接于供电电路中，如果自动
9、扶梯或自动人行道停止时，接触器的任一主触头未断开，应当不能重新启动；(2) 交流或直流电动机由静态元件供电和控制时，可采用一个由以下元件组成的系统； 切断各相(极)电流的接触器。当自动扶梯或自动人行道停止时，如果接触器未释放，则自动扶梯或自动人行道应不能重新启动； 用来阻断静态元件中电流流动的控制装置； 用来检验自动扶梯或自动人行道每次停止时电流流动阻断情况的监控装置。在正常停止期间，如果静态元件未能有效阻断电流的流动，监控装置应使接触器释放并应防止自动扶梯或自动人行道重新启动序号自检项目及其内容自检结果162 驱动与转向站2.13 C 释放制动器能用手释放的制动器，应由手的持续力使制动器保持
10、松开的状态172.14 C 手动盘车装置（1）如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲柄或多孔手轮。（2）如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或装上时，电气安全装置应起作用182.15 B 紧急停止装置(1) 紧急停止装置应设置在位于自动扶梯或自动人行道出入口附近、明显并且易于接近的位置。紧急停止装置应为红色，应有清晰并且永久的中文标识;如果紧急停止装置位于扶手装置高度的1/2以下，应当在扶手装置1/2高度以上的醒目位置张贴直径至少为80mm的红底白字“急停”指示标记，箭头指向紧急停止装置；(2) 为方便接近，必要时应当增设附加急停装置。急停装
11、置之间的距离应当符合下述要求： 自动扶梯不超过30m； 自动人行道不超过40m193 相邻区域3.1 C 周边照明自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照明。在地面测出的梳齿相交线处的光照度至少为50lx Lx203.2 C 出入口(1) 在自动扶梯或自动人行道的出入口，应有充分畅通的区域。该畅通区域的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80mm，该畅通区纵深尺寸从扶手装置端部算起至少为2.50m；如果该区域的宽度不小于扶手带外缘之间距离的两倍加上每边各80mm，则其纵深尺寸允许减少至2m；深度： m宽度： m(2) 如果人员在出入口可能接触到扶手带的外缘并且引起危险，则应采
12、取适当的预防措施。例如： 设置固定的阻挡装置以阻止乘客进入该空间； 在危险区域内，由建筑结构形成的固定护栏至少增加到高出扶手带100mm，并且位于扶手带外缘的80mm至120mm之间高度： mm距扶手带外缘： mm213.3 C 垂直净高度自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上方，垂直净高度不应小于2.30m。该净高度应当延续到扶手转向端端部 m223.4 B防护挡板如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预防措施。特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或自动人行道之间，应当设置一个高度不应小于0.30m，无锐利边缘的垂直固定封闭防护挡板，位于扶手带上方，并且延伸至扶手带外缘
13、下至少25mm(扶手带外缘与任何障碍物之间的距离大于等于400mm的除外)高度： m延伸长度： m233.5 C扶手带外缘距离A、墙壁或其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况下均不得小于80mmB、与扶手带下缘的垂直距离均不得小于25mmA： mmB: mm243.6 C扶手带距离相互临近平行或交错设置的自动扶梯或自动人行道，扶手带之间的距离应不小于160mm mm序号自检项目及其内容自检结果254 扶手装置和围裙板4.1 C 扶手带扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离在任何情况下均不允许超过8mm mm264.2 B 扶手防爬/阻挡/防滑行装置1) 为防止人员跌落而在自动扶梯和自动
14、人行道的外盖板上装设的防爬装置应当符合：防爬装置位于地平面上方(100050)mm，下部与外盖板相交，平行于外盖板方向上的延伸长度不应小于1000mm，并确保在此长度范围内无踩脚处。该装置的高度应当至少与扶手带表面齐平；位于地面上方： mm延伸长度： mm（2）当自动扶梯或自动人行道与墙相邻，并且外盖板的宽度大于125mm时，在上、下端部应当安装阻挡装置防止人员进入外盖板区域。当自动扶梯或自动人行道为相邻平行布置，并且共用外盖板的宽度大于125mm时，也应安装这种阻挡装置。该装置应延伸到高度距离扶手带下缘25mm150mm距离扶手带下缘： mm（3）当自动扶梯或倾斜式自动人行道和相邻的墙之间装
15、有接近扶手带高度的扶手盖板，并且建筑物(墙)和扶手带中心线之间的距离大于300mm时，或者相邻自动扶梯或者倾斜式自动人行道的扶手带中心线之间的距离大于400mm时，应在扶手盖板上装设防滑行装置。该装置应包含固定在扶手盖板上的部件，与扶手带的距离不应小于100mm，并且放滑行装置之间的间隔距离不应大于1800mm，高度不应小于20mm。该装置应无锐角或锐边。间距: mm高度: mm274.3 C 扶手装置要求朝向梯级、踏板或胶带一侧扶手装置部分应光滑、平齐。其压条或镶条的装设方向与运行方向不一致时，其突出高度不应大于3mm，应当坚固并且具有圆角或倒角的边缘。围裙板与护壁板之间的连接处的结构应应无
16、生勾绊的危险 mm284.4 C护壁板之间的空隙护壁板之间的间隙不应大于4mm，其边缘应呈圆角或导角状 mm294.5 C 围裙板接缝自动扶梯或自动人行道的围裙板应垂直、平滑，版与板之间的接应应是对接缝。对于长距离的自动人行道，在其跨越建筑伸缩缝部位的围裙板的接缝处可以采取其他特殊方法来替代对接缝304.6 B 围裙板间隙自动扶梯或自动人行道的围裙板设置在梯级、踏板或胶带的两侧，任何一侧的水平间隙不应大于4mm，并且两侧对称位置处的间隙总和不应大于7mm。如果自动人行道的围裙板设置在踏板或胶带之上时，则踏板表面与围裙板下端所测得的垂直间隙不应超过4mm；踏板或胶带产生横向移动时，不允许踏板或胶
17、带的侧边与围裙板垂直投影间产生间隙max= mmmax= mm人行道围裙板在踏板或胶带之上时：max= mm314.7 C 防夹装置在自动扶梯的围裙板上应当装设围裙板防夹装置。(1) 由刚性和柔性部件(例如：毛刷、橡胶型材)组成；(2) 从围裙板垂直表面起的突出量应最小为33mm，最大为55mm；(3) 刚性部件应有18mm到25mm的水平突出，柔性部件水平突出应为最小15mm，最大30mm；(4) 在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级前缘的连线的垂直距离在25mm和30mm之间；(5) 在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级表面最高位置的具体应在25mm到55
18、mm之间；(6) 刚性部件的下表面应与围裙板形成向上不小于25的倾斜角，其上表面应与围裙板形成向下不小于25倾斜角；(7) 围裙板防夹装置的末端部分应当逐渐缩减并与围裙板平滑相连。围裙板防夹装置的端点应当位于梳齿与踏面相交线(梯级侧)不小于50mm，最大150mm的位置防夹装置相关尺寸填写见附件1325 梳齿与梳齿板5.1 C 梳齿、啮合梳齿板梳齿或踏面齿应完好，不得有缺损。梳齿板梳齿与踏板面齿槽的啮合深度至少为4mm，间隙不应超过4mm间距: mm高度: mm序号自检项目及其内容自检结果336 监控和安全装置6.1 B 扶手带入口保护在扶手转向端的扶手带入口处应当设置手指和手的保护装置，该装
19、置动作时，驱动主机应当不能启动或立即停止346.2 B 梳齿板保护当有异物卡入，并且梳齿与梯级或者踏板不能正常啮合，导致梳齿板与梯级或踏板发生碰撞时，自动扶梯或自动人行道应当自动停止运行35 6.3 B 超速保护(1) 自动扶梯或自动人行道应在速度超过名义速度的1.2倍之前自动停止运行。如果采用速度限制装置，该装置应能在速度超过名义速度的1.2倍之前切断自动扶梯或自动人行道的电源。如果自动扶梯或自动人行道的设计能防止超速，则可不考虑上述要求；(2) 该装置动作后，只有手动复位故障锁定，并且操作开关或者检修控制装置才能重新启自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保
20、持有效366.4 B 非操纵逆转保护(1) 自动扶梯或倾斜度不小于6 的倾斜式自动人行道应设置一个装置，使其在梯级、踏板或胶带改变规定运行方向时，自动停止运行；(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定，并且操作开关或者检修控制装置才能重新启自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效376.5 B 梯级、踏板或胶带的驱动元件保护(1) 直接驱动梯级、踏板或胶带的元件(如：链条或齿条)断裂或者过分伸长，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行；(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定，并且操作开关或者检修控制装置才能重新启自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复
21、供电，此故障锁定应当始终保持有效386.6 B 驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护驱动装置与转向装置之间的距离发生过分伸长或缩短时，自动扶梯或自动人行道应当自动停止运行396.7 B 梯级或踏板的下陷保护(1) 当梯级或踏板的任何部分下陷导致不再与梳齿啮合，应当有安全装置使自动扶梯或自动人行道停止运行。该装置应当设置在每个转向圆弧段之前，并在梳齿相交线之前有足够距离的位置，以保证下陷的梯级或踏板不能到达梳齿线相交线；(2) 该装置动作后，只有手动复位故障锁定，并且操作开关或者检修控制装置才能重新启自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效。本条不适用于胶带
22、式自动人行道406.8 B 梯级或踏板的缺失保护(1) 自动扶梯和自动人行道应当能够通过装设在驱动站和转向站的装置检测梯级或踏板的缺失，并应在缺口(由梯级或踏板缺失而导致的)从梳齿板位置出现之前停止(2) 该装置动作后，只有手动复位故障锁定，并且操作开关或者检修控制装置才能重新启自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效序号自检项目及其内容自检结果416 监控和安全装置6.9 B 扶手带速度偏离保护应当设置扶手带速度监控装置，当扶手带速度与梯级、踏板或者胶带实际速度偏差最大超过15%，并且持续时间达到5s15s时，自动扶梯或自动人行道应当停止运行426.10
23、 B 多台连续并且无中间出口的自动扶梯或自动人行道停止保护多台连续且无中间出口或中间出口被建筑出口(例如闸门、防火门)阻挡的自动扶梯或自动人行道，其中的任意一台停止运行时其他各台应当同时停止436.11B 检修盖板和楼层板（1）应当采取适当的措施（如安装楼层板防倾覆装置、螺栓固定等），防止楼层板因人员踩踏或者自重的作用而发生倾覆、翻转；（2）监控检修盖板和楼层板的电气安全装置的设置应当符合下列要求之一： 移除任何一块检修盖板或者楼层板时，电气安全装置动作； 如果机械结构能够保证只能先移除某一块检修盖板或者楼层板时，至少在移除该块检修盖板或者楼层板后，电气安全装置动作；446.12 B 制动器松
24、闸故障保护(1) 应当设置制动系统监控装置，当自动扶梯和自动人行道启动后制动系统没有松闸，驱动主机应当立即停止(2) 该装置动作后，只有手动复位故障锁定，并且操作开关或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯或者人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效456.13B 附加制动器(1) 在下列任何一种情况下，自动扶梯和倾斜式自动人行道应当设置一个或多个机械式(利用摩擦原理)附加制动器； 工作制动器和梯级、踏板或者胶带驱动装置之间不是用轴、齿轮、多排链条、多根单排链条连接的； 工作制动器不是机电式制动器； 提升高度超过6m； 公共交通型(2) 附加制动器应当功能有效467 检修装
25、置7.1C 检修控制装置的设置自动扶梯或自动人行道应当设置检修控制装置：(1) 在驱动站和转向站内至少应当提供一个用于便携式控制装置连接的检修插座，检修插座的设置应能使检修控制装置达到自动扶梯或自动人行道的任何位置(2) 每个检修控制装置应当配备一个停止开关，停止开关应当： 手动操作； 有清晰的位置标记； 符合安全触点要求的安全开关； 需要手动复位(3) 检修控制装置上应当有明显识别运行方向的标识序号自检项目及其内容自检结果477检修装置7.2 C 检修控制装置的操作(1) 控制装置的操作元件应能防止发生意外动作，自动扶梯或自动人行道的运行应当依靠持续操作；(2) 当使用检修控制装置时，其他所
26、有启动开关都应不起作用；(3) 当连接一个以上的检修控制装置时，所有检修控制装置都应不起作用；(4) 检修运行时，电气安全装置(除了6.7，6.8，6.9，6.10，6.11和6.12提到的以外)应当有效对允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯与自动人行道，可以按照以下要求检验：（1）控制装置的操作元件应当能够防止发生意外动作，自动扶梯或者自动人行道的运行应当依靠持续操作。使用检修控制装置时，其他所有启动开关都不起作用；（2）所有检修插座应当这样设置：即当连接一个以上的检修控制装置时，或者都不起作用，或者需要同时都启动才能起作用；（3）安全开关和安全电路应当仍起作用；488
27、 自动启动、停止8.1 C 待机运行采用待机运行(自动启动或加速)的自动扶梯或自动人行道，当乘客达到梳齿和踏面相交线之前，应当已经启动和加速498.2 C 运行时间采用自动启动的自动扶梯或自动人行道，当乘客从预定运行方向相反地方向进入时，自动扶梯或自动人行道仍应按照预先确定的方向启动，运行时间应当不少于10s。当乘客通过后，自动扶梯或自动人行道应当有足够的时间(至少为预期乘客输送时间再加上10s)才能自动停止运行509 标志9.1 B 使用须知在自动扶梯或自动人行道入口处应当设置使用须知的标牌，标牌须包括以下内容： 应拉住小孩； 应抱住宠物； 握住扶手带； 禁止使用非专用手推车(无坡度自动人行
28、道除外)。这些使用须知，应尽可能用象形图表示519.2 C 产品标识自动扶梯或自动人行道至少在一个出入口的明显位置，应当有产品标识： 制造厂的名称； 产品型号； 产品编号； 制造年份5210 运行检查10.1 C 速度偏差扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带实际速度的允许偏差为5% %5310.2 C 扶手带的运行速度偏差扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带实际速度的允许偏差为0+2% %5410.3 B 制停距离自动扶梯或自动人行道的制停距离：(1) 空载和有载向下运行的自动扶梯：名义速度 制停距离范围0.50m/s 0.20m1.00m0.65m/s 0.30m1.30m0.75m/s
29、 0.40m1.50m(2) 空载和有载水平运行或者有载向下运行的自动人行道：名义速度 制停距离范围0.50m/s 0.201.00m0.65m/s 0.30m1.30m0.75m/s 0.40m1.50m0.90m/s 0.55m1.70m m注：1. 标有的项目为根据有关规定，对于允许按照GB168991997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照自动扶梯和自动人行道监督检验规程(国质检郭2002360号)中的有关规定进行检验的项目。附录1防夹装置尺寸4.7 防夹装置相关尺寸填写：附录 2 年度维保项目自检表TSG T5001-2009 电梯使用管理与维护保养规则年度维保项目（内
30、容）和要求：序号维保项目（内容）维保基本要求自检结果1主接触器工作可靠2主机速度检测功能功能可靠，清洁感应面，感应间隙符合制造单位要求3电缆无破损，固定可靠4扶手带托轮、滑轮群、防静电轮清洁，无损伤，托轮转动平滑5扶手带内侧凸缘处无损伤，清洁扶手导轨滑动面6扶手带断带保护开关功能正常7扶手带导向块和导向轮清洁，工能正常8在进入梳齿板处的梯级与导轮的轴向窜动量符合标准9内外盖板连接紧密牢固，连接处的凸台、缝隙符合标准10围裙板安全开关测试有效11围裙板对接处紧密光滑12电气安全装置动作可靠13设备运行状况正常，梯级运行平稳，无异常抖动，无异响附录3安全管理员本页张贴或替换为本项目电梯安全管理员证
31、书复印件，需盖使用单位鲜章。若本项目电梯数量小于20台，允许聘用兼职安全管理员，但需提供聘用证明并盖使用单位鲜章。本台电梯的安全管理员证书或兼职安全管理员聘用证明见 #（填写使用单位设备编号）电梯的自检报告。自 检 结 论经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和第1号、第2号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求， 。该电梯按照TSG T5002-2017电梯使用管理与维护保养规则进行了年度自行检查，运行状况良好；各项目符合TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和第1号、第2号修改单的规定和要求， 。备 注检验员： 维保单位（盖章） 维保负责人： 年 月 日