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1、目 录一、消毒供应室中心消毒隔离制度二、消毒供应中心检查制度三、消毒供应中心设备管理制度四、消毒供应中心质量管理制度五、检查包装室工作制度六、消毒灭菌质量控制与可追溯制度七、消毒供应中心工作人员职业安全防护制度八、消毒供应中心器械管理制度九、消毒供应中心突发事件的应急预案一、消毒供应室中心消毒隔离制度1、供应室周围环境整洁，无污染源。严格区分无菌区，清洁区，污染区。行走路线采用强制通过方式，不能逆行。严格区分无菌物品，清洁物品和污染物品，流水操作，不逆行，消毒与未消毒物品要严格分开放置，并有明显标志。2、工作人员操作前后认真洗手，必须熟练掌握各类物品的消毒，洗刷、清洁和无菌的方法程序和质量要求
2、以及各类物品的性质保养方法和使用范围。3、供应室2人必须经培训后方可上岗，消毒员应持证上岗。4、供应室内保持清洁，整齐，墙上无灰尘，霉点，裂缝，无蜘蛛网，每天用消毒液擦拭整个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。5、无菌物品发放、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。6、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压灭菌后备用。7、下收下送配有专人负责无菌物品的发送，污染物品的接收，下送车要有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。8、压力锅操作程序严格按照消毒技术规范执行，使用时必须进行工艺检测，化学检测、生物检测。工艺检测必须每
3、锅进行，预真空压力锅每天灭菌前进行试验，排气系统正常方可使用，生物检测每周进行一次，所有的温度必须做好详细记录，资料保存3年。9、已灭菌物品立即存放于无菌间。10、进入无菌间前要洗手，戴口罩、更衣换鞋。11、无菌物品接收时，应检查无菌包的标识是否完整，包布是否清洁、干净。12、无菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专厨专柜存放，并且有效期不超过7天，过期或有污染可疑的，必须重新灭菌。13、无菌室每天空气消毒一次，每次60分钟，并有记录。14、供应室内组装间、无菌间必须每月做空气检测一次，各区域的物表、工作人员的手和无菌包，必须每月进行一次微生物检测，所有的检测必须做好详细记录，记录保存3年
4、备用。15、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌间单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法设施管理。二、消毒供应中心的监测制度（一）、压力锅蒸汽灭菌监测：1、工艺监测：每锅监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品，灭菌日期及失效日期，灭菌操作者签名事项。2、化学监测：灭菌包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放测量化学指示物，置于最难灭菌的部位；包装材料可直接观察包内的，化学指示卡只放包内即可。3、生物监测：应每周监测一次；灭菌器新安装、移位和大修后必须进行物品监测、化学监测和生物监测，物品监测和化学监测通过后，生物监测空载连续监测3次合格后才能使用；脉动真空压力锅应
5、进行测试并重复3次，连续监测合格后，灭菌器方可使用；投入使用后，每日开始灭菌运行前进行试验，合格后，灭菌可使用。采用新的包装材料及方法进行灭菌时，必须先进行生物监测，合格后才能使用。4、每年对压力和安全阀进行监测效验。（二）、对器械、物品清洗质量的监测：1、日常监测：每日采用目测或常用带光源放大镜对清洁后的器械、物品进行监测，坐到清洁后的器械物体表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洁质量、检查的内容同日常监测，并认真做好记录。（三）、对消毒质量的监测：1、湿热消毒检测：记录每次消毒的时间与温度。2、化学消毒根据
6、物品性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。 3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次监测3-5件有代表性的物品。（四）、对灭菌质量的监测1、物理温度和包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并分析原因进行改进，直至监测合格。2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理并分析原因，改进后生物监测连续3次合格后使用。3、灭菌植入性器材，应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。(五)、环境微生物监测：1、每月对无菌物品的存放间进行安
7、全监测一次。2、每月对消毒供应中心物表进行监测一次。3、每月对消毒供应中心工作人员手进行监测一次。4、灭菌物品每月监测一次。（六）、对紫外线灯每半年进行一次照射强度监测，不得702。新管监测合格后方可使用，强度不得低于902。三、消毒供应中心设备管理制度1、爱岗敬业，坚守岗位，服从领导，听从安排。2、执行交接班制度，做好交接班记录。3、严格执行设备运行操作规程，严禁违反常规操作。4、熟练各种设备性能、操作规程、维修保养步骤。5、做好工作时间定时巡查，填好巡查记录。6、对管辖区内设备实行定时保养、维修，做好记录。7、设备出现故障，需维修保养，必须及时告诉有关科室。8、严禁在工作场所吸烟、会客。四
8、、消毒供应中心质量管理制度1、消毒供应中心对影响灭菌过程和发放的关键要素进行记录，保存备查，实现全追踪。2、物理检测法不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，保内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、灭菌植入性器械应没批次进行生物监测，生物监测合格后灭菌物品方可发放。5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测用过3次后方可使用。6、灭菌器生物监测不合格时，应生物监测重复一次，生物监测程序如合格，灭菌器
9、可继续使用，如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析生物监测不合格的原因，改进后生物监测连续3次合格，灭菌器方可使用。7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪、观察。五、检查包装室工作制度1、科室人员衣帽整齐清洁，禁止戴手套及穿拖鞋。2、严格执行初洗后物品的精洗工作程序及器械保养打包。3、室内物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液擦拭桌面、地面，每日紫外线消毒，并作好记录。4、打包前认真核对卡片、检查各类器械性能，包布洁净，无破损，十字包扎并注明名称，灭菌日期、失效日期，包装者签名。5、各种诊疗包需经另一人查对方可进行灭菌。6、复消的各种诊疗
10、包，要重新处理后再包装灭菌。7、每日做好登记、统计工作。六、消毒灭菌质量控制与可追溯制度1、消毒对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，并保证备查，关键是可追踪。2、物品监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测通过3次合格后方可使用。6、灭菌
11、物品生物不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测通过3次合格后方可使用。七、消毒供应中心工作人员职业安全防护制度1、加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故发生。2、在回收、清洗区处理物品时，应按不同区域人员防护着装要求，带橡胶手套，口罩，帽子，如有污染应及时更换，必要时戴防护镜。脱掉手套后应立即洗手。3、皮肤表面一旦染有血液，其他体液，各种消毒液及酶，应当彻底清洗。4、不慎被利器刺伤，应按锐器伤处理原则处理。5、使用压力蒸洗、干热灭菌时，应具有防止爆炸燃烧的措施
12、，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。6、使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止环氧乙烷中毒，燃烧、爆炸等意外事故发生。7、必要时检测环氧乙烷灭菌区环境中气体的浓度，防止发生职业伤害。八、消毒供应中心器械管理制度1、清洗后的器械表面及其关节，齿牙应光洁、无血渍、污渍，水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。2、工作人员清洗器械时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗透围裙、口罩、帽子、手套等3、清洗应先在流动的自来水中冲洗，再用酶清洗液浸泡2-10分钟后，最后再用流动水冲洗干净。4、清洗后的器械应干燥处理，在使用水溶性的器械润滑剂保养。九、消毒供应室中心突发事件的应急预案1、供应室突发事
13、件：（1）供应室按规定准备各种一次性医疗物品及高压灭菌物品。（2）每月检查，及时备全，以备急用（3）若发生重大突发事件，应保证供应，并及时通知本科灭菌发放人员及消毒员到岗，将急救物品送到应用科室。若供应物品不足，立即高压灭菌，1小时内保证供应。2、消毒锅遇冷气团：（1）消毒员每日检查高压灭菌的性能，保证正常运行。（2）若发生冷气团情况立即停止高压，查找原因，通知机械维修人员，及时维修。（3）重新启动程序，及时高压灭菌。3、停电应急预案：（1）消毒员每日检查电源开关及线路，高压灭菌前仔细检查发现异常立即通知维修部。（2）高压灭菌过程中突然停电时，当班人员立即报告护士长，及时联系维修部或总务科，来电后及时消毒灭菌，保证供应。（3）若临床急用物品，应手动打开高压锅取出物品，帮助高压灭菌。4、泛水应急预案：（1）各班人员每日检查水、电、气管道。（2）发生泛水情况应立即疏通排水系统。（3）当班人员或护士长立即通知维修部，及时维修。