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1、孕前优生健康检查表编 号 检查日期 年 月 日姓 名 出生日期 年 月 日 男方姓名 身份证号 年 龄 身 高 厘米 体 重 公斤 职 业 文化程度 民 族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址 邮编 工作单位 联系电话 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 、高血压 精神病 性病 癫痫 出血 五官疾病 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 其他： 现 病 史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 其他： 手 术 史：无 有 生活方式：吸烟：无 3支/周
2、 1-4支/日 被动吸烟: 无 偶尔 经常 饮 酒: 无 偶尔 少量 经常 月经史: 初潮年龄 岁 月经周期 天 持续时间 天 量:多中少 痛经: 无 轻 中 重 末次月经: 年 月 日孕产史: 无 怀孕 次 足月分娩 次 死胎 次 死产 次 畸形儿 次，畸形种类 早产 次 流产 次 现存子、女 人 夫妻双方与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 高血压 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 是否近亲结婚：是 否 夫妻双方家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母 预防接种史: 无 风疹疫苗 乙肝疫苗 其他： ，接种时间： 有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪
3、声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠物 饮食营养：偏食、挑食：无 有 食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天1-2餐 每天仅食少量 其他情况 食用新鲜水果：每天一次以上 平均每天一次 其他情况 食用肉类：每天约 克现在是否正在食用药物：无 有 是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无 有 运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动） 运动（劳动）状况：每天运动（劳动） 不运动（不劳动） 每天运动（劳动）时间：1小时 运动（劳动）强度：弱 一般 强社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦 一般 紧张 与同事的关系：和睦 一般 紧张 与朋友的关系：和睦 一般 紧张 工作压力：非常大 有一定的压力 没有任何
4、压力 是否做好了怀孕的准备：是 否 体格检查：血压： / mmHg 精神状态：正常 异常 特殊体态：无 有 特殊面容：无 有 皮肤毛发：正常 异常 甲状腺：正常 异常 乳房：正常 异常 心：率 次/分 律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝：未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其它： 妇科检查：阴毛：正常 稀少 无生殖器：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 分泌物： 本人签名： 检查医师签名： 辅助检查（粘贴报告单）：基本项目： 1、血常规、尿常规 2、乙肝五项 3、肝肾功 4、生殖道分泌物 5、梅毒 6、妇科B超选择性检查项目： 1、胸部X线平片 2、生殖内分泌 3、宫颈脱落细胞学检查 4、性病 5、艾滋病 6、其他影响妊娠的疾病检查 健康指导意见：1 2 3 4 预约再次检查时间：_ _ _服务对象签字： 医师签字：