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1、 基层医疗机构医院感染管理制度 目 录一、 培训制度2二、一次性使用医疗器械、器具管理2三、 消毒药械管理3四、 医务人员手卫生制度4五、 标准预防原则6六、 医务人员发生职业暴露后处理措施6七、 医疗废物分类收集、交接制度7八、 静脉采血部位皮肤消毒9九、 紫外线空气消毒9十、 清洁用品消毒10十一、 诊室清洁消毒制度10十二、 门诊机构治疗室、处置室消毒隔离制度11十三、 中医、针灸室消毒隔离制度13十四、 口腔机构医院感染管理要求14十五、 普通手术室医院感染管理制度22十六、 消毒供应室基本要求26十七、 清洗消毒及灭菌操作程序28十八、 清洗消毒及灭菌质量监测32十九、 灭菌物品召回
2、制度32二十、 外来医疗器械管理33二十一、 超声探头消毒34 基层医疗机构医院感染管理制度为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防及控制水平，落实传染病防治法、医院感染管理办法和相关标准、规范，制定本制度。本制度适用于门诊部、社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。一、 培训制度（一） 定期对医生、护士、医技人员进行医院感染知识培训。（二） 应对新上岗人员和实习生进行医院感染知识岗前培训，并履行职业危害告知义务，经考核合格后方可上岗。（三） 培训内容:本岗位相关医院感染管理法律、法规、规章、制度；医院感染诊断标准；医院清洁、消毒及隔离；医院感
3、染预防及控制；医务人员职业安全及防护；医务人员手卫生规范；医疗废物管理；抗菌药物合理使用等。（四） 医院感染专兼职人员每年至少参加省级或市级培训一次。（五） 培训记录，永久保存。二、 一次性使用医疗器械、器具管理（一） 一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。（二） 购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证。（三） 生产企业销售人员应出具企业法定代表人委托授权书原件，如销售企业销售应有生产企业给授权书。（四） 验看销售人员身份证并索取其身份证复印件和联系电话，并加盖持有商印章。（五） 进行质量验收，建立购入登记账册。（六） 用前应检查小包装密封性、
4、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。（七） 一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好物架上，距地面20cm,距墙壁5cm。（八） 使用后一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。三、 消毒药械管理（一） 购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等；（二） 合法企业证明（包括营业执照副本、税务登记证和组织机构代码证）；（三） 医疗器械经营企业许可证；（四） 生产企业给销售企业授权书；（五） 经销企业给销售代表授权书以及销售代表身份证复印件和联系方；（六） 建立进货验收和出入库登记账册；（七） 严格按照消毒剂使用说明书
5、中使用范围、方法、注意事项正确使用；（八） 医务人员应掌握消毒剂使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果可靠。四、 医务人员手卫生制度（一） 医务人员应认真执行医务人员手卫生规范。（二） 定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。（三） 配有方便医务人员洗手手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好滤水功能。口腔科应配备非手触式水龙头开关。（四） 医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（五） 洗手和卫生手消毒指征：直接接触患者前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作
6、、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。洗手和手消毒金标准：二前三后（六） 医务人员应掌握正确洗手方法：1. 在流动水下，使双手充分淋湿。2. 取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3. 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1）、外（图A.2）、夹（图A.3）、弓（图A.4）、大（图 A.5）、立立（图A.6）、腕。五、 标准预防原则 针对医院所有患者和医务人员采取一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适防护用品处理患者环境中污染物
7、品及医疗器械。 标准预防基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子原则。六、 医务人员发生职业暴露后处理措施（一） 局部处理1. 锐器伤：依靠重力作用从近心端向远心端挤压，尽可能使损伤血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。受伤部位伤口冲洗后，应用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒后用创可贴覆盖，必要时包扎。2. 粘膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染粘膜，直至冲洗干净。（二） 检查及追踪1. 报告机构负责人，进行相关化验检查及追踪。在已知源患者时，对源患者进行传染病标志物检测。在不知源患者情况下对暴露者进行传染病标志物检测。 2. 如被乙肝病人
8、血液、体液污染锐器刺伤，如抗HBs 10mu/ml，加强注射乙肝疫苗，24小时内注射免疫高价球蛋白；如抗HBs阴性，注射免疫高价球蛋白同时在不同部位注射第一针乙肝疫苗、于1月、6月后完成第二针、第三针注射。如抗HBs10mu/ml可不做处理。暴露后第1天、3月、6月进行化验。3. 如被HIV(+)病人血液、体液污染锐器刺伤：立即拨打：市疾控7821012、7822881确认暴露级别，实施预防用药，并在暴露后立即、1月、2月、3月和6月后监测HIV抗体。4. 被梅毒病人血液、体液污染锐器刺伤后，在医生指导下用青霉素或长效青霉素预防，并在暴露后第1天、1月进行梅毒血清学试验。七、 医疗废物分类收集
9、、交接制度（一） 医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五大类。结合实际医疗工作，门诊机构主要产生感染性废物、损伤性废物和少量药物性废物和化学性废物。（二） 感染性废物：包括被病人血液、体液、排泄物污染物品和使用后一次性无菌医疗器械、用品、器具，如一次性采血针、注射器、一次性鼻镜、一次性窥阴器、一次性压舌板、医用棉签、一次性手套、试管、尿杯、便盒等。感染性废物用后及时放入有警示标识防渗漏黄色医疗废物袋中。当袋装量3/4时，结扎袋口，保证袋口紧实、严密。 （三） 损伤性废物：主要有针头、载玻片、玻璃试管等。用后放入专用利器盒内，并在盒面粘贴标签注明产生科室、日期、
10、类别。（四） 药物性废物：少量过期急救药品或者被污染、变质药品，少量药物性废物可以放入感染性废物袋内，但应当在标签上注明。（五） 化学性废物中批量废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置：批量含有汞体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。（六） 盛装医疗废物每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签内容应当包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要特别说明等。（七） 产生医疗废物科室应当对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、交接人、接受人签名。登记资料至少保存3年。（八） 使用后输液瓶、各种玻璃（一次性
11、塑料）输液瓶（袋），不属于医疗废物。“但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康原则。”如按照生活垃圾处置，对去向用途不明时，暂时按医疗废物处置。（九） 医疗机构应当将医疗废物交有取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可医疗废物集中处置单位处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。（十） 禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。八、 静脉采血部位皮肤消毒（一） 用浸有碘伏消毒液原液无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循产品使用说明。（二） 使用70%-80%（体积分数）乙醇溶液擦
12、拭消毒2遍，作用3min。（三） 消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cm5cm。九、 紫外线空气消毒（一） 适用范围：适用于无人状态下室内空气消毒。（二） 消毒方法：紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射，灯管吊装高度距离场面1.8m2.2m。安装时紫外线灯1.5W/m3，照射时间30min。（三） 注意事项1. 应保持紫外线灯表面清洁，每周用7580(体积比)乙醇棉球擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。2. 紫外线灯消毒室内空气时，关闭门窗，房间内应保持清洁干燥，
13、减少尘埃和水雾。温度40时，或相对湿度60时，应适当延长照射时间。3. 室内有人时不应使用紫外线灯照射消毒。4. 应定期监测紫外线等辐射强度，当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换。5. 紫外线消毒灯使用寿命，即由新灯强度降低到70W/ cm2时间（功率30W），或降低到原来新灯强度70%（功率30W），时间应不低于1000h。紫外线灯生产单位应提供实际使用寿命。十、 清洁用品消毒（一） 手工清洗及消毒1. 擦拭布巾：清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。2. 地巾：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，
14、干燥备用。推荐使用脱卸式拖头。（二） 注意事项：布巾、地巾应分区使用。十一、 诊室清洁消毒制度（一） 诊室面积应不小于6平方米，配备流动水洗手设施，和/或配备速干手消毒剂。（二） 诊疗用品建议使用一次性无菌鼻腔内镜，压舌板、口镜、窥阴器等，严格做到一患一用不可重复使用，用后按照感染性废物处理。（三） 诊疗常用血压计、听诊器等应保持清洁，遇污染时应及时清洗后消毒。（四） 候检区、诊室应经常开窗通风，保持空气清新。地面及物体表面，应保持清洁，每日湿式清洁，遇明显污染时去污、清洁及消毒，消毒用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。通风不良时可配备消毒设备。（五） 医务人员在诊疗中应认真执行医务人员手卫生
15、规范。十二、 门诊机构治疗室、处置室消毒隔离制度（一） 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，环境整洁。物品定位放置。（二） 医务人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。（三） 严格执行手卫生，应配有洗手设施、干手设施及洗手图示。使用肥皂洗手时皂盒应有良好滤水功能。应配有速干手消毒剂，注明开启时间，使用时间不得超过30天。（四） 安全注射1. 进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2. 配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3. 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一
16、人一针一管一用”，严禁使用用过针头及注射器再次抽取药液。4. 抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。5. 盛放用于皮肤消毒非一次性使用碘酒、酒精容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。6. 药品保存应遵循厂家建议，不得保存在及患者密切接触区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。（五） 无菌干燥镊子每4小时更换1次，使用时注明开启时间，提倡单包装、一患一套。提倡使用一次性
17、换药包和一次性缝合包。（六） 治疗盘、药杯、体温计等用后应及时清洁及消毒（含有效氯400-700mg/L消毒液浸泡30分钟，消毒剂现用现配）后冲净残留消毒液后擦干备用。（七） 湿化瓶每日清洗消毒、湿化液每日更换灭菌水。（八） 各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。（九） 灭菌物品、一次性医疗用品、消毒物品应分开放置，并有明显标识。（十） 配液台面、桌面、医疗物品存放柜，应随时保持清洁，抹布固定使用，用后清洗晾干备用。（十一） 感染性废物置有明显标识黄色医疗废物袋内， 3/4满时扎紧袋口；针头等锐器放入利器盒内（根据工作量选择锐器盒，不宜过大），将锐器盒放入黄色感染性袋内
18、，袋外注明科室、名称、时间，同收集工人进行交接，双方签字，资料保存3年。（十二） 输液室感染病人和非感染病人宜分开。十三、 中医、针灸室消毒隔离制度（一） 医务人员进行无菌操作时应穿工作衣、戴口罩，接触病人前后要认真洗手和/或手消毒。（二） 诊室应配有流动水洗手设施和干手设施。如无条件配备洗手设施，应配有速干手消毒剂，注明开启时间，使用时间不得超过30天。（三） 保持室内空气清新，每天定时通风。工作台面、地面湿式清洁，若污染时使用500mg/L含氯消毒剂（现用现配，每日更换）擦拭。针灸床应保持清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染及时更换。（四） 无菌物品、清洁物品分别放置，医疗物品存放柜，应保
19、持清洁。（五） 盛放用于皮肤消毒非一次性使用碘酒、酒精容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。（六） 进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”。一次性无菌医疗用品不可重复使用。（七） 进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。（八） 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处
20、理；可重复使用针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗及灭菌。（九） 拔罐应一人一用一清洁一消毒（含有效氯400mg/L含氯消毒液浸泡30分钟），如被血污染后应及时清洁、使用含有效氯700mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，冲净残留消毒液，干燥备用。含氯消毒液应现用现配，每日更换。（十） 医疗废物分类存放，3/4满时，扎紧袋口，标签注明。医疗废物资料保存三年。十四、 口腔机构医院感染管理要求 （一） 布局要求 1. 口腔诊疗区域、技工室和清洗消毒间应分别设置。2. 口腔诊位间最好有隔断（1.8m），防止气溶胶交叉污染。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目应设置口腔外科诊室。开展口腔
21、简单种植外科治疗应有独立诊室，复杂种植技术应在手术室进行。3. 技工室相对独立，通风良好，方便疏散粉尘。4. 摄片室放射设备安排在建筑物一端，人流较少区域。5. 有方便洗手设施，为非手触式水龙头开关、干手设施和手卫生宣教图示。使用洗手液或有良好滤水功能皂盒。（二） 医院感染管理要求1. 口腔门诊相关制度健全，及本机构工作相符，并落实。2. 医务人员应掌握并落实无菌技术操作、消毒灭菌原则、标准预防原则、手卫生等医院感染预防及控制方面知识及技能。3. 工作人员诊疗操作时，戴一次性外科无菌口罩、圆帽，工作衣最好是立领，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩。4. 为不同患者操作时更换手套
22、，脱手套后进行手卫生。5. 接触牙片和放入指定位置时洗手或戴一次性手套。6. 使用防虹（回）吸手机，并落实防手机回吸污染措施。7. 物品存放区保持清洁，存放消毒灭菌后物品和去除外包装一次性卫生用品等。 8. 凡接触病人体液、血液修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。9. 口腔诊疗区保持环境整洁，每日开窗通风，物表地面每天湿式清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒（含有效氯500mg/L消毒液）。10. 抹布拖布使用后清洗消毒，干燥备用。11. 医疗废物分类存放，3/4满时，扎紧袋口，标签注明，医疗废物交接记录资料保存三年。（三） 综合治疗椅医院感染管理1. 控制开关、灯柄、治疗台拉
23、手、三用枪手柄等医生手触摸地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换或消毒，有条件宜四手操作。2. 医务人员手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台物品表面。3. 治疗过程中用过物品应放在指定容器内，不应随意放在治疗台面。4. 每次治疗前、后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，有效清洁水路气路。5. 牙科综合治疗椅、操作台面及所使用仪器应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。抹布固定使用。6. 痰盂每日诊疗结束后用含氯消毒液冲洗。7. 每日诊疗结束后，每张综合治疗椅使用消毒剂抽吸消毒手机导管系统，清洗吸唾过滤盒沉渣过滤装置，可拆卸蒸馏水瓶应卸下，保持干燥，排完水路系统内水分，保持管路干燥过夜，每周消毒一
24、次。 （四） 消毒灭菌基本原则及要求1. 工作人员应根据口腔诊疗器械危险程度及材质特点，选择适宜消毒或者灭菌方法，并正确使用。2. 口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。3. 穿透组织、接触骨、进入血液或其他无菌组织、进行可能造成黏膜破损操作各类口腔诊疗器械，如拔牙器械、牙周器械、根管器械、手术器械，其它器械牙科车针、排龈器刮匙、挖匙电刀头等应达到灭菌，无菌保存。4. 及完整粘膜接触、不进入无菌组织、器官和血流、也不接触破损组织、破损粘膜口腔器械如检查器械、正畸器械、修复器械、各类充填器及其它器械如牙科手机卡局式注射器、开口器等应达到灭菌或高水平消毒，清洁保存。5. 一次性使用诊疗器械、器具或
25、物品用后不应再次处理和使用。6. 盛放用于皮肤消毒非一次性使用碘酒、酒精容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。7. 无菌干燥镊子每4小时更换1次，使用时注明开启时间。提倡单包装、一患一套。8. 口腔器械宜单包装，棉球及小器械可根据不同治疗使用量进行小包装，方便使用及管理。9. 一次性纸塑包装有效期180天，纺织材料和牙科器械盒存放有效期7天。10. 裸露灭菌及一般容器灭菌后应立即使用，使用期限不超过4小时。11. 中、低度危险口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥容器内保存，保存时间不宜超过7天。（五） 口腔器械管理要求1. 应制定适
26、合本机构口腔器械清洗消毒灭菌工作管理制度，并落实。2. 有专职或兼职人员负责器械处理工作，并熟练掌握清洗、消毒、灭菌操作方法及相关设备操作规程；职业安全防护原则和方法。3. 应设有独立清洗消毒间。 （六） 口腔器械消毒间基本要求1. 消毒室分为回收清洗区、检查包装及灭菌区、物品存放区。工作量少可不设物品存放区。2. 回收清洗区及检查包装及灭菌区间应有物理屏障。3. 工作流程由污到洁，形成流程，墙壁防水易清洁。4. 应配有污物回收器具、手工清洗池2-3个、检查包装台、超声清洗器、医用热封机及灭菌设备。5. 宜配备机械清洗消毒设备或水枪气枪、牙科手机专用自动注油养护机、干燥设备等。6. 根据工作量
27、合理配备清洗、消毒设施及设备。7. 清洁剂：选择适合口腔器械清洗剂，并符合国家相关要求；消毒剂：应选择合法有效消毒剂；润滑剂：水润性润滑剂，不可使用液体石蜡。8. 完成石膏模型、修复体后清水冲洗，臭氧消毒或紫外线照射30分钟（正反两面），如使用消毒剂浸泡消毒后清水冲净消毒剂，放入带盖消毒容器内备用，容器应每次清洁及消毒。（七） 口腔器械处理操作流程1. 回收 （1）用后口腔器械宜水或酶洗液保湿存放，手机、电动牙洁器和电刀应初步去污后存放于干燥回收容器。 （2）回收容器每次用后清洗消毒备用。2. 清洗非电源口腔器械可选择机械清洗方法，带电源口腔器械，精密复杂口腔器械宜选择手工清洗。（1） 手工清
28、洗流动水下冲去器械表面污染物后放入酶洗液中浸泡后水面下刷洗流动水清洗。管腔类器械还需用高压水枪冲洗，可拆器械应拆开后清洗。酶清洗剂使用浓度、水温、浸泡时间参考生产厂家使用说明书。选用相匹配刷洗用具、用品，不可使用钢丝球类用具和去污粉等避免器械磨损。清洗用具、清洗池等应每天清洁及消毒。（2） 超声清洗器操作程序 流动水下冲去器械表面污染物后 放入加酶清洗器内，水温45，浸没器械，管腔内注满水加盖选择超声频率及时间取出流动水进行漂洗。牙科小器械宜配备专用网篮。3. 消毒方法选择：应首选湿热消毒，使用化学消毒剂消毒后物品应冲净残留消毒液，使用消毒剂应合法有效。4. 干燥 （1）宜选用干燥设备对器械、
29、器具进行干燥处理。根据器械、器具材质选择适宜干燥温度，金属类干燥温度7090；塑胶类干燥温度6575。 （2）无干燥设备及不耐热器械、器具和物品可使用消毒低纤维絮擦布进行干燥处理。5. 检查及保养 （1）检查器械表面、螺旋结构处、关节处有无污渍、水渍等残留物质和锈斑。 （2）对清洗质量不合格，应重新处理；损坏或变形器械应及时更换。6. 包装（1）应根据器械特点和使用频率选择包装材料。 （2）中、低度危险口腔器械可不包装，消毒或灭菌后直接放入备用清洁容器内保存。（3）牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装或塑封单包装。 （4）封包要求：包外应有灭菌化学指示物，注明物品名称、灭菌者、灭菌器编号、灭菌批次、
30、灭菌日期及失效日期。 （5）口腔门诊手术包内包外均应有化学指示物。 （6）纸塑袋包装时应密封完整，密封宽度应6mm，被包装物品距离密封处2.5cm。纸袋包装时应密封完整。医用热封机在每日使用前应检查参数准确性。7. 灭菌 （1）口腔器械应首选压力蒸汽灭菌。选择小型灭菌器灭菌，应选择预真空压力灭菌器。 （2）灭菌装载：灭菌物品间应留有一定间隙。使用托盘摆放纸塑包装器械和无包装器械应单层摆放，不可重叠。配套使用器械应分开灭菌，如牙科手机及车针，电动牙洁治器手柄及工作尖等。8. 监测及放行要求 （1）每一灭菌周期应进行化学监测和物理参数监测。所有数据及规定灭菌参数一致时，方可放行。一项不合格时不应放
31、行，应查找灭菌失败原因，重新调整后再进行物理、化学监测，合格后灭菌器方可再次使用，必要时做生物监测，并记录全过程。发现灭菌后有湿包现象应重新灭菌，并查找原因。（2）使用中灭菌器每周生物监测。 （3）小型灭菌器每使用满12个月或维修后应同时进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后灭菌器方可正常使用。（4）每个灭菌周期运行均应记录，资料保存3年。9. 储存（1）储存区应配备物品存放柜（架）或存放车，并每周清洁消毒。（2）灭菌物品和消毒物品应分开放置，并有明显标识。（3）一次性纸塑包装有效期180天，纺织材料和牙科器械盒存放有效期7天。（4）裸露灭菌及一般容器灭菌后应立即使用，使用期限不超过4小时。
32、 （5）中、低度危险口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥容器内保存，保存时间不宜超过7天。十五、 普通手术室医院感染管理制度（一） 门诊机构应指定专人负责手术室医院感染管理工作。（二） 定期对医务人员手卫生进行培训及检查，外科手消毒正确率达100%。（三） 手术室布局及基本要求1. 手术部应独立成区，出入路线应符合洁污分开、医患分开原则，应分为限制区、半限制区和非限制区。2. 每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应20m2。3. 配备外科洗手设施，手术区水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关应为非手触式。4. 应配备维持围手术期患者体温基本设备及物品。5. 应设污物处理及暂存间以满足污染器具如
33、引流瓶、污物桶处理及手术后废物暂时存放。（四） 物体表面清洁和消毒1. 应采取湿式清洁消毒方法。2. 每天早晨应对所有手术间环境进行清洁，手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前30min完成。3. 每台手术后应对手术台及周边至少1m1.5m范围物体表面进行清洁消毒。4. 全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面等用清水擦拭，之后采用合法有效消毒剂进行消毒。5. 每周应对手术间进行全面清洁及消毒。6. 清洁消毒用品应选择不易掉纤维织物，不同区域应分开使用，并有明确标识，定位放置，用后清洗消
34、毒干燥存放。（五） 空气污染控制1. 手术进行中手术间门应保持关闭。2. 有外窗普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用获得卫生许可批件空气消毒装置。3. 普通手术间空调系统新风口及回风口应采取防止管道污染有效措施。（六） 人员管理要求1. 进入手术部工作人员必须更换手术室专用衣、帽、鞋，专用鞋一用一清洁一消毒。进入限制区佩戴一次性外科无菌口罩，严禁穿手术室专用衣外出。2. 应限制及手术无关人员及外来医疗器械企业或公司人员出入；进入限制区非手术人员在限制范围内活动。3. 患有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等感染期医务人员不应进入
35、手术部限制区。4. 参及手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆。刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发际，口罩应完全遮住口鼻。5. 手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术间。（七） 医务人员职业安全防护1. 应配备具有防止血液、体液渗透、喷溅个人防护设备。2. 医务人员参加传染病人手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可再进行手术。3. 医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械操作方法，遵守操作规程，防止刺伤自己或他人。（八） 手术使用无菌器械及用品基本要求1. 手术使用各种医疗器械、器具，应首选压力蒸汽
36、灭菌，不耐热、耐湿手术器械，采用低温灭菌设备灭菌。2. 一次性使用医疗器械、器具不得重复使用。3. 接触病人可重复使用麻醉物品如喉镜、面罩、螺纹管、湿化瓶等一人一用一清洗一消毒。4. 无菌物品使用前应检查外包装完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限物品或肉眼可见污染器械、敷料和物品不得使用。5. 动力工具分气动式和电动式，一般由钻头、锯片、主机、输气连接线、电池等组成。应按照使用说明要求对各部件进行清洗、包装及灭菌。6. 进入手术部无菌区域物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面清洁处理。7. 手术缝线根据不同材质选择相应灭菌方法。所有缝线不应重复灭菌使用。8
37、. 外科手消毒用品应一用一灭菌。（九） 医务人员在手术操作过程中应当遵循以下要求：1. 严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。2. 铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4h未用应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近手术使用时间打开。3. 手术器械、器具及用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重新更换；手术中取无菌溶液时，打开后应1次用完。4. 麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，治疗盘应一人一用一灭菌。5. 在手术过程中，若对物品无菌性有怀疑，应当视其为污染。（十） 急诊、传染病人和特殊病原体病人手术隔离要求1. 手术通知单上应注明感染情况。2. 手术间
38、用后应严格终末消毒。3. 医务人员应按照标准预防原则，配备必备防护用品，根据预期暴露选用防护用品。4. 手术后废弃物品须置双层黄色医疗废物袋中，封闭运送。（十一） 手术室环境卫生学监测1. 每季应对手术间消毒后空气进行监测，空气细菌菌落数4cfu/(15min直径9cm平皿)，2. 每季应进行医护人员外科手消毒效果抽测，细菌菌落数5cfu/cm2。 3. 怀疑术后患者感染及手术室环境相关时对物体表面进行监测，细菌菌落数5cfu/cm2。（十二） 手术后废弃物严格按照有关规定，做好分类收集、登记交接工作。十六、 消毒供应室基本要求 （一） 门诊机构使用后可重复使用手术器械、器具、用品由本机构消毒
39、供应室集中清洗灭菌，如本机构未设置消毒供应室应委托通过市卫生局达标验收医疗机构医院消毒供应中心进行清洗消毒和灭菌。（二） 消毒间清洗区及检查包装及灭菌区应分室设置，防止洁污交叉。（三） 消毒室根据工作量合理配备清洗、消毒设施及设备。1. 去污区：手工清洗水槽3-4个，应满足洁污清洗分开需要，超声清洗机、酶洗液、相应清洗用品，如刷子、纱布、棉棒等。2. 检查包装区：、应配备带光源放大镜器械检查台、包装台、器械柜。如使用纸塑包装袋，还需配备医用热封机及热封密合性能检测试纸。3. 灭菌区：压力蒸汽灭菌器及灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。（四） 清洗用具、清洗池等应每日清洁及消毒。（五） 人员防护措施。
40、去污区：戴圆帽、口罩、手套、防水围裙、面罩；包装检查及灭菌区：戴圆帽，穿清洁工作服，做好手卫生。（六） 其他耗材：1. 清洗剂：多酶洗液。2. 消毒剂：适用于诊疗器械消毒剂，并合法有效。3. 润滑剂：专用水溶性润滑剂。4. 除锈剂：专门用于医疗器械锈迹去除。十七、 清洗消毒及灭菌操作程序器械清洗消毒及灭菌工作包括回收、清洗、消毒、干燥、检查及保养、包装、消毒或者灭菌、贮存、发放等工作程序。（一） 回收1. 用后器械宜水或酶洗液保湿存放，带电源应初步去污后存放于干燥回收容器。2. 回收容器每次用后清洗消毒备用。（二） 清洗，非电源器械可选择机械清洗方法，带电源器械，精密复杂器械宜选择手工清洗。1
41、. 手工清洗 （1）冲洗：用后器械、器具及用品在流动水下冲去器械表面污染物。 （2）洗涤：冲洗后器械，用酶清洗剂浸泡后刷洗、擦洗。对结构复杂、缝隙多器械，应当采用超声清洗。 （3）漂洗：洗涤后器械，在流动水下充分刷洗冲净酶洗液。 （4）终末漂洗：漂洗后，用软水、纯化水或蒸馏水冲洗。 （5）将清洗后器械放入网筐中准备消毒。 （6）注意事项： 清洗水温为2040。器械刷洗时，一定要在酶洗液水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境污染。 不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配刷洗用具、用品，避免器械磨损。2. 超声清洗器操作程序 （1）流动水下冲去器械表面污染物后 放入加酶清洗器
42、内，水温45，浸没器械，管腔内注满水加盖选择超声频率及时间，操作程序结束后取出流动水进行漂洗。（2）配备器械专用网篮。（三） 消毒 清洗后器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可煮沸消毒或用75%乙醇或其它消毒药械进行消毒。（四） 干燥 1. 消毒后器械、器具和物品应进行干燥处理，宜首选干燥设备进行干燥处理。根据器械材质选择适宜干燥温度，金属类干燥温度7090；塑胶类干燥温度6575。2. 无干燥设备及不耐热器械、器具和物品可使用消毒低纤维絮擦布进行干燥处理。3. 穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。4. 不应使用自然干燥方法进行干燥。（五
43、） 检查及保养1. 干燥后器械、器具和物品应采用目测或使用带光源放大镜对每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。2. 清洗质量不合格，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。3. 应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性润滑剂。（六） 包装1. 根据器械包名称配备器械、包装、封包、注明标识等步骤。器械和敷料应分室包装。 2. 盘、碗应单独包装，止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；有盖器皿应开盖；摞放器皿间用吸湿布、纱块隔开；高度危险性物品包内中心位置放置化学指示卡。3. 开放式储槽不
44、应用于灭菌物品包装。纺织品包装材料，应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。包装应严密，松紧适度；不应使用绷带、线绳封包。宜使用灭菌专用胶带封包。4. 用医用热封机封口。采用密封式包装方法其密封宽度应大于6mm，包装两端应留至少2.5cm。医用热封机在每日使用前应检查参数准确性和密合完好性。5. 包外粘贴3M指示胶带注明物品名称、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期及操作人签名或代码，应具有可追溯性。 （七） 灭菌1. 应首选预真空压力蒸汽灭菌器进行灭菌，压力蒸汽灭菌不应用于凡士林等油剂和粉剂灭菌。2. 使用压力蒸汽灭菌器人员应掌握操作流程。每天运行前做好安全检查。装卸时不能堆放。每包之间应
45、有间隙，有利于蒸汽穿透。3. 应观察并记录灭菌时温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行情况。4. 应检查化学指示物变色、标识等，符合标准后发放或储存。5. 湿包、破损、灭菌包掉落地上或误放不洁处，应视为被污染，需重新处理。6. 若采用快速卡式压力蒸汽灭菌方法可不包括干燥程序，可不封装裸露灭菌，运输时避免污染，灭菌用品应尽快使用，不储存，无有效期。快速卡式压力蒸汽灭菌器不可作为常规灭菌方法使用。（八） 储存、发放1. 灭菌物品应存放于无菌物品存放区（柜），分类放置。已灭菌物品不得及未灭菌物品混放。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区（柜）。2. 灭菌物品存放架(柜)必须离地20cm
46、25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。3. 接触灭菌物品前应洗手或卫生手消毒。4. 灭菌物品有效期 使用棉布类包装灭菌包，在相对湿度70%，温度24有效期14天；未达到环境标准时，有效期宜为7天；使用纸袋包装灭菌包，有效期为1个月；使用一次性医用皱纹纸、纸塑袋包装无菌物品，有效期宜为6个月。5. 发放应遵循先进先出原则。发放时应保证包装完好，如发现湿包、包装破损等应视为污染不得发放，需重新清洗灭菌。十八、 清洗消毒及灭菌质量监测（一） 清洗质量监测1. 日常监测：在包装时进行，清洗后器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。2. 定期监测：每月至少抽查3-5个待灭菌包内全部物品清洗质量。检查内容同日常监测，并记录监测结果。（二） 压力蒸汽灭菌器监测 压力蒸汽灭菌器灭菌工艺、化学、生物监测应符合医院消毒供应中心-第3部分：监测标准要求。监测内容及方法见附件小型压力蒸汽灭菌器物理化学监测记录表。（三） 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期应6个月,灭菌质量监测资料和记录保留期应3年。十九、 灭菌物品召回制度（一） 应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理。（二） 物理监测不合格灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。（三） 包外化学监测不合格物品不得发放，包内化学监测不合格灭菌物品不得使