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1、 一、手术室工作制度1、 手术室的工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。2、 手术室实施24小时无假日专人值班，值班者严守岗位，以随时进行各种紧急手术，患者进入手术室由护理人员培伴。3、进入手术室的工作人员，穿戴手术室专用衣裤鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室更换清洁的衣裤并戴帽子。4、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受手术室人员员的指导，不得任意游走及出人。5、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和
2、应急设备应经常检查，用后及时补充，归还原处、严格要求交接班，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志。6、手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具人区使用，7、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。8、手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。9、手术室内保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术室内谈论与手术无关的事。不得在手术间接听电话。10、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时
3、地供应所需物品。11、手术过程中要密切配合，如患者发生意外，全体人员应极积抱抢救，并立即请示上级指导处理。12、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。13 、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。14、作好手术间料理工作，手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。15、负责保存和送检手术采集的标本。16 、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值17、接送手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊
4、断、手术名称和部位，严格交接并签名，防止差错。 二、手术室查对制度（一） 接送病人查对制度1、 术前一日根据手术通知单，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号、并安排手术间及手术时间。2、 手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。3、 护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）：查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等，正确无误等待手术。（二） 手术病人查对制度1、 手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。手术人员（手术医师、麻
5、醉医师、手术护士）手术前根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法、及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后的核对后，方可实施麻醉手术。2、 洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手术护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单上记录并签字。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。3、 手术切除活检标本，应洗手
6、护士与术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标的送检。（三）用药查对1、按医嘱及时用药。2、用药前三查十对：三查：用药前查、用药中查、用药后查。十对：姓名、性别、年龄、病案号、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期限。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录在案上，瓶装使用前检查有无裂纹、松动、浑浊等，袋装检查有无渗漏。3、各种空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。（四）送病人查对制度1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况：查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。（五）输血查对制度1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名
7、、性别、年龄、科别、病案号、病人血型及交叉配血结果。2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期、：核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。三、手术室消毒隔离制度1、进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。4、各种消毒灭菌物
8、品的更换及保存必须遵照各种规则执行。5、各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。8、每周五彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。9、手术室所灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。 四、手术室参观制度1. 参观人员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。2.
9、参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。3. 每个手术间参观人员不得超过2人。4. 参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。5. 参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。6. 参观人员需听从手术间护士的管理。7. 参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。8. 病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。9实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。10参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。 五、手术交接班制度晨间交接班制度1、护理人员实行24小时值班，值
10、班人员坚守岗位，严格遵照护士长安排水和手术通知，对病人进行手术护理工作。2、每日必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3、必须在交班前完成本班工作、有特殊情况必须作详细交待，与接班者共同做好工作方可离去，交班者必须完成各项记录书写和用物准备。4、全体由护士长主持，全体人员应认真听取。 具体内容：（1）由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。（2）、向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。（3）、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。（4）、交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接
11、。 (5)、择期手术和急症手术的量、用物的准备、传染病筛查、费用情况、急诊手术中的情况等。（6）、同巡视各区域的清洁、各项工作的落实情况。术中交接班制度1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题，交不清的由交者负责，接不清的由接者负责。3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗位。4、任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规则洗手上台。5、交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。6、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清
12、时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；常规手术原则上不交接班；器械护士不允许换人吃饭。六、手术室标本的管理制度1、凡在手术室实施手术取下的组织、器官或者疾病有关物体、异物等均视为手术标本。2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本登记，然后有保留价值的用10%福尔马林液固定。对无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让家属看后做好登记并按医疗废物处理。3、洗手护士负责妥善保管术中切下的标本，术后与手术医生核对无误后及使用10%福尔马林液固定，交巡回护士放入标本存放固定处，并做好登记。4、每日下午3：00由值班护士核对标本登记本、病理检查单及标本袋上标签、核对无误后
13、送病理科并做好交接签字。5、手术过程中需要作细菌培养、涂片者，标本取下后应立即送检。6、手术标本需注意保管、必要时放入带锁存放柜内保存，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人为固定、存放、代送标本防止遗失。7、切下的手术标本必须及时手10%福尔马林液固定，必须按规定配制福尔马林液，并注明配制时间，固定液不少于标本5-10倍，防止标本风干和腐败现象发生。8、术中做冰冻切片时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用标本袋装好冰后放在冰冻切片周围，防标本腐败。 手术标本保存、登记、及送检流程一、常规病检：器械护士将切下的标本交给巡回护士巡回护士
14、填写好标本签将标本拿给家属观看和手术医生一起将标本装入有固定液的标本袋内保存巡回护士和手术医生在病理交接本上双方签名共同放入病理柜锁好或固定位置每天15：00送检（送检员为白班人员）再次核对无误后送往病理科病理科人员接收后填写接收时间填写送检时间并签名病理科将病理结果发给手术科室。二、术中快速冰冻切片：器械护士将切下的标本交给巡回护士放入标本袋内填写、粘贴标本签登记在冰冻切片交接本上并签名拿给家属观看并交待清楚将标本和交接本一同交给送检员（白班人员）送检员送往病检科填写送检时间、签名病理科人员填写接收时间、签名病理科出具书面诊断报告。三、强化细节管理 （1）根据标本的大小取不同规格的标本袋，巡
15、回护士认真检查标本袋有无破损；（2）倒入固定液必须没过标本，袋子要扎好，防止液体流失； （3）小块标本注意先将小标本袋内倒入适量固定液，用钳子小心夹取标本放入液体中并仔细察看确实在小标本袋内； （4）同一病人多个标本应分装几个标本袋，严格按规定内容逐项填写； （5）特殊感染的手术标本，在标本袋上贴上黄底黑字的感染标志，防止交叉感染； （6）及时锁好病理柜门，防止标本丢失或混乱，发现异常情况及时询问当事人并向护士长报告。 七、手术室防坠床制度1、 患病者从手术平车到手术床或从手术床到手术平车的过程中，在患者两侧均应有工作人员作接应。在使用过床器时，龙需注意手术床与推车之间不得留有空隙。2、 神志
16、不清及不合作的患者过度到手术上后，护理人员要第一时间内用约束带给予妥善约束。3、 神志清醒的患者需变动体位或患病者需要前后左右移动时，应有护士协助，不得以上肢体位架作支撑，以防坠落。4、 麻醉医师作椎管内麻醉时，巡回护士应在对侧扶住患者，协助摆好体位，直至操作完成。5、 神经阻滞麻醉时，巡回护士必须在旁，以防突发局麻毒性反应中，患者抽搐而坠床。6、 所有手术患者麻醉成功、体位摆放完毕后，要用约束带约束患者。7、 全麻病人苏醒期是坠床事件多发的危险阶段，应用约束带至患者全麻清醒后，准备搬运患者到平车回病房前才能解开约束带。8、 手术结束，患者未上平车，手术医生或助手不得离开手术间。 八、术前、术
17、后访视制度(一)术前访视l、手术前1天，手术室护士必须对择期手术病人进行访视。阅读病历，了解病人情况，收集病人临床资料。2、了解病人的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3、做好术前宣教工作，向病人讲解有关注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答病人提出的问题，以减轻或消除病人的疑虑和恐惧心理，认真执行保护性医疗制度。(二)术后访视1、根据手术种类和大小，于术后13天对病人进行术后随访。2、了解病人术后是否疼痛，体温情况以及术后恢复情况，征求病人对手术室的意见和建议并认真记录。给予病人
18、必要的健康指导和温馨语言。3、认真总结经验，改进工作，解决存在的问题，不断提高手术室护理质量。九、患者体位的安全管理制度1、手术前巡回护士应仔细检查患者皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤患者尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。2、手术床单应平铺无折皱，患者的皮肤不能与托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。3、摆放手术体位过程中应尽量减少暴露患者，并注意保暖。4、给气管插管全身麻醉手术患者眼睛涂眼药膏，防止角膜干燥划伤。头面部手
19、术患者眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内灼伤角膜。耳部手术患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。5、摆放体位时患者的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长的手术患者躯干及枕部应垫凝胶垫（圈）。6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬模外麻醉或清醒患者，巡回护士术中注意帮助患者变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压。气管插
20、管全身麻醉颈椎手术患者，面颊受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观察患者防止插管脱落。8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起1015cm，不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。9、截石位时髋关节外展应小于90，在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。10、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、推等动作。固定体位及束缚压脉带应用棉垫衬托，防止
21、损伤皮肤。四肢不过分牵引，以防关节脱位。11、体位固定好后，检查并妥善固定命脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。12、手术结束应将患者手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。 十、手术室更鞋制度1、凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。2、按照更鞋程序进行更鞋。3、穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。4、到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净区域。更 鞋 程 序1、入手术室更鞋程序：
22、凭胸卡领取钥匙领拖鞋把拖鞋放在木地板上脱自己的鞋于地上穿拖鞋后手拿自己的鞋看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内进入更衣室更衣进入缓冲区二次更鞋看钥匙牌号打开鞋柜更换二次专用拖鞋将更换的一次拖鞋放入鞋柜的下层进入洁净区。2、出手术室更鞋程序：手术结束返回缓冲区更鞋打开鞋柜取出下层的拖鞋换上将更换的二次拖鞋放在鞋柜上层进入更衣室更换自己的衣服进入一次更鞋区开柜取出并手拿自己的鞋子锁柜门把自己的鞋子放在地板上更换将拖鞋放入专用筐内归还钥匙，领回胸卡离开手术室。十一、患者坠床跌倒报告与伤情认定管理制度1、值班护士发现患者不慎坠床或跌倒，马上通知医生，如病情允许，立即将患者移至抢救室或患者床上。2、护
23、士对患者的情况做初步判断，测量BP、P、R，判断意识、有无皮肤擦伤、骨折等。3、立即向科主任、护士长报告，并同时上报护理部，休息时间上报行政值班。4、科室组织初步伤情认定，对伤情重者立即进行抢救。5、若无家属在场，应设法立即通知患者家属。6、科室组织伤情认定有困难，报医院事故认定委员会，医院无法认定，报劳动仲裁部门认定。7、记录事件经过及病人情况，并填写不良事件登记报告表；科室对坠床/跌倒的事件作出处理，上报护理部。8、护理部及时对坠床/跌倒的事件提出处理意见和整改措 十二、急诊手术管理制度为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展，制定本制度。1、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需
24、要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。病情危重累及生命，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等，视为特急手术。2、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行，特殊情况下可越级手术。3、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。4、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。6、决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。如患者因特殊原因
25、（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班，按有关规定执行。7、手术室急诊手术安排：（1）、保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）、同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。（3）、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。8、注意事项：（1）、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。（2）、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收
26、患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。（3）、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。（4）、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。十三、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，
27、则由术者主持并填写表格。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（2）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离
28、开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方核查人确认后分别签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实
29、施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。10、手术安全核查表应归入病案中保管。11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。十四、手术病人安全管理制度（一）保证病人接送途中安全措施1、各种车、床应有安全带或护栏。在转送病人途中需系好安全带或安装好护栏中，防止患者摔伤，担架车上要有暖被盖，避免患者受凉。2、危急者应有医护人员一起护送放手术室，途中监测生命征，一般患者护士接入手术室。3、手术结束由术者、麻醉医生、手术护士一起护送回病房或ICU并严格交接签字。（二）保证患者术中安全措施1、仔细查对患者：做好“六查、十二对、四到位”六查指接病人查（科别、
30、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、术前准备、术前用药及过敏情况）、病入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤时查、执刀时查、关闭体腔前后查。十二对指科别、床号、姓名、性别、年龄、手术间号、手术名称、手术部位、所需物品药品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格、用物是否齐全适用，四到位指急救药品、吸引器、氧气、电凝止血器。2、手术用物准备：手术器械及一次用物、药品、仪器设备应准备完善，要有充足的氧气，有效的吸引，保证手术台上无菌物品的灭菌质量，避免使用过期包及缺少手术物品而延长手术时间，按卫生部消毒技术规范对手术器械包的打包、灭菌要求执行。特殊手术或新开展的手术、手术护士参加术前讨论了解手术方法及和术
31、者习惯，备齐用物、提前检查性能是否完好。3、严格执行医嘱：严格执三查十对、紧急赙情况下执行口头医嘱，必须口头复述一遍，经麻醉医师或其他护士核对无误后执行，并将药瓶保备查，病情好转后麻醉医师及时补开医嘱。4、密切观察病情：手术过程中巡回护士坚守在手术间，履行其职责，密切观察手术进展，防止术中意外的发生。5、防止输措血和保证输液质量。（严格查对制度）6、防止异物存留于伤口或体腔内（严格清点制度）7、防止冻伤或灼伤患者8、预防压疱9、防止切口感染10、防止弄错或丢失标本。十五、手术患者识别标识制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。请相关科室与人员依照
32、执行。 1、手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用甲紫（龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以 “+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。 3、 对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。 4、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。 5、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。 6
33、、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。 手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉医师手术十六、 手术室管理工作制度1、 手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对
34、各级手术护士执业范围有明确的授权制度与评价授权。2、 工作人员管理（1） 凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特殊感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。（2） 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口帽。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。（3） 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人，科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移
35、动通讯工具带入手术室内使用。（4） 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室，见习学生和参观者，需由老师带或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室主任。见习参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理，不得任意游走及进入其他手术间。任何违反者，手术负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。（5） 手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3、 环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4、 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。十七、手术病人术前、术后
36、交接制度1、决定手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者，接单内容，项目必须详细、齐全。 2、执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前 访视单，内容包括手术患者科室姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等内容， 携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。 3、手术病人在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班员。 4、手术病人在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房时的病情，主要用药、输液、下胃管、尿管等术前准备情况作一详细记录，待病人术后回病房紧接着继续记录。 5、手术室护士进病房接病人时，由
37、护士长或主班护士及特护护士，同时到床头交接，共同搬病人至推车上。 6、如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。 7、执行病人转运制度：强调术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规 范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出 栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全,运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理 8、交接内容： 、按规定接清麻醉清醒情况及注意事项。 、接清患者手术情况、部位、病
38、情等注意事项。 、接清各种引流管的名称、放置部位、注意事项 。、液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。 注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护应详细接清，按医嘱执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医嘱。 、处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。 、按规定记好特护记录，护士长负责定出护理计划、措施，并指导实施。 9、手术患者入室后接患者的护士与巡回护士根据病历，患者腕带和询问患者再次进行核对科室、姓名、手术名称、手术部位及相关物品，交接并确定，核对无误后由患者签字确认。登记表术中由巡回护
39、士保管。 10、手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后并在交接记录单上签字确认。 11、术后将病人安全送至病房，由巡回护士将登记表内容进一步完善，填写术后栏内容并签字，携带相关物品与工勤人员将患者送回病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况，以及清点相关物品，病房护士核实后， 在登记表上签字。由巡回护士将登记表带回手术室，统一保管。勉填写的内容与方法填写时必须用蓝墨钢笔或圆珠笔书写，笔迹清楚，不涂改，填写内容应完整、真实，特殊情况可在其他栏内补充说明，要求均由获得医疗机构合法执业人员填写、签字，对交接双方无异议的交接登记表，由手术室妥善保管半年以上，以备查阅；
40、对交接有异议要确定清楚异议事项，妥善处理好后，将登记表保管1年以上，以备查阅。 12、麻醉情况交接制度 患者由于麻醉、手术的刺激及药物的作用，往往出现一些意想不到的问题， 如呼吸、心率、血骶的变化及辅助用药时出现异常的兴奋或抑制等。为预防麻醉术后意外及并发症的发生，麻醉师与病房护士之间的交接程序。 术后患者必须由麻醉师和手术医生从手术室护送至病房，接班护士及时到位，由麻醉师报告接班护士应掌握的内容，如手术名称、术中牛命体征及最近一次血压的情况，麻醉的效果及辅助用药，用药的途径、时间、剂量，输血输液量，尿量及尿色，术后各种引流管、输液管、尿管、氧气管、镇痛泵是否通畅及管理要 求等，护士核对患者的
41、血压、脉搏、呼吸、神志、伤口敷料及管道情况，有不相符的及时反馈给麻醉师，以便及时对患者进行处理。 十八、手术间工作制度1、手术间随时保持整洁、肃静。2、每周五手术结束后彻底清洁手术间各区域。3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。5、参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。发现问题及
42、时解决，并上报科室负责人。8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的供应。 十九、手术室安全制度1、定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，教育大家共同创造安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。2、按手术通知单接病人，人手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：手术次序、科别、手术间、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等。3、仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。4、术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。5、定
43、期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。6、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。7、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。8、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。9、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。10、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品
44、及器械要妥善保存在固定处。11、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。12、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。13、值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现安全隐患及时处理，上报。14、专人专职保养维修室内电器设备。15、使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。16、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。氧气应远离易燃易爆物品。17、建立健全防火制度，要求人人掌握灭火器的使用方法。要求人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。18、
45、加强消防器材和安全设置的使用管理，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设置完好无损，安全通道畅通，保证安全门随时可以开启。19、发生火灾时应立即发出警报，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。20、私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。21、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。22、火警119，匪警110，保卫科：院总值班室：。 二十、手术室差错事故汇报制度l 、在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。2、发生
46、护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h 内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。3、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。4、根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。5、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。6、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。7、建立护理
47、差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。8、强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。9、实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任10、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施。并立即报告医务科、护理部及有关领导。11、 工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。二十一、手术室更衣制度1、凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。2、核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。3、按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更