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1、0 登记编号： 德阳市市外企业驻德分支机构登记申请表（工程勘察、工程设计）企业名称：驻德分支机构名称：登记类型：驻德分支机构登记业务类别：工程勘察工程设计填表日期: 年 月 日登记申请书本企业自愿进入德阳开展经营活动,现申请办理登记，并承诺如下：一、遵守国家、地方法律、法规与规章，遵守职业道德与行规、行约，履行合同，信守承诺，维护公平竞争市场环境，接受项目所在地建设行政主管部门监督管理与检查。二、遵守国家、地方关于工程建设各项规范、规定与要求，保证勘察、设计与施工图审查资料准确，拒绝弄虚作假，确保勘察设计质量与安全。三、本企业没有处于停止承接业务处罚状态，没有处于停产停业或破产有效期限之内，并
2、没有处于法律法规许可正当行为受到限制状态。四、本企业此次申请提交所有材料内容、数据全部真实、准确。本项目从业人员均为本企业员工，从业资格真实有效，近3年内无不良行为记录。 法定代表人（签名）： 个人印鉴： （法人公章）年 月 日法定代表人授权委托书本人 （法定代表人姓名）系 （企业名称）法定代表人，现委托 （被授权委托人姓名）代表本人负责办理本企业驻德阳分支机构 （分支机构名称）登记相关工作，由此引起一切法律责任均由本企业承担。 法定代表人（签名）： 个人印鉴：被授权委托人（签名）： 个人印鉴： （法人公章）年 月 日企业基本情况（一）（法人公章）企业名称企业地址联系 邮政编码组织机构代码证号
3、码营业执照号码资质证书号码企业资质主项:增项:驻德分支机构名称驻德分支机构地址营业执照号码税务登记证号码 邮政编码 联系 驻德分支机构负责人驻德分支机构技术负责人姓 名（照片）姓 名（照片）职 称职 称职 务职 务身份证号码身份证号码移动 移动 备案人数（人）其 中管理人员技术人员作业工人其他人员企业用章印模（二）企业公章合同专用章出图专用章其它驻德分支机构从事工程勘察设计注册人员情况一览表（三）序号姓名年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）是否离退 休身份证号码备注以上注册人员注册印章印模1.2.3.4.5.6.注: 1.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程
4、师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师顺序填写。驻德分支机构从事工程勘察技术骨干人员情况一览表（四）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程勘察工龄身份证号码备注一岩土工程二水文地质三工程测量驻德分支机构从事工程设计非注册人员（主导专业）情况一览表（五）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注一X X行业（一）XXXX工程（二）XXXX工程（三）XXXX工程二XX行业驻德分支机构从事工程设计非注册人员（非主导专业）情况一览表（六）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注一X X行业（一）XXXX工程（二）XX
5、XX工程（三）XXXX工程二XX行业企 业 业 绩（七）序号工程勘察专业或工程设计类型工程勘察、工程设计项目名称项目规模复杂程度项目技术指标工作始末时间建成时间备注一XX行业工程设计二XX行业工程设计三XX行业工程设计五工程勘察岩土工程水文地质工程测量注：1、申请登记企业，需提供已完成两项以上工程业绩证明。 2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：工程设计合同主要页复印件；建设单位（业主）出具工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件复印件。技术装备概况（八）序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注第 17 页企业简历（九）企业名称变化：企业资质变化： 登记意见（十）企业法定代
6、表人承诺书本人 郑重承诺：本企业此次填报德阳市外来企业驻德分支机构登记申请表及附件材料情况是真实，表中所填驻德分支机构负责人、技术负责人、管理人员、技术人员等全部是本公司人员并常驻德阳开展工作。在德期间，本企业提供企业资料、印鉴、证件、业绩等材料是真实有效，并且严格遵守国家与四川省相关建筑法律、法规。如有违反，本企业愿接受当地建设行政主管部门依据有关法律法规给予处罚。 （公章） 经办人：（签字） 企业法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日企业注册地建设行政主管部门意见（兹证明该企业填报内容与提供资料均是真实合法有效。）经办人：（签字） （公章）联系 ： 年 月 日科室初审意见年 月 日科室领导意见 年 月 日局领导意见 年 月 日专业技术人员基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期：姓 名性 别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及 毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及 本人完成主要勘察、设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程勘察、设计中所起作用完成项目工程勘察设计单位及资质等级证明人及 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假声明及资料是严重违法行为，以上关于我本人基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予处罚。 本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责