住院病人外出告知书.doc

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患者姓名： 科室： 住院号： 床号：外出时间： 年 月 日 时预计回院时间： 年 月 日 时一、 医师声明：患者住院期间不应离院外出。外出对患者健康甚至生命可能造成的风险如下：1、 病情加重或恶化；2、 原有治疗取得的效果丧失；3、 失去最佳诊治疾病时机；4、 病情变化时不能得到及时救治；5、 医疗以外的其他意外；6、 其他：不可预见的情况；主管/值班医生签字： 值班护士签字： 本病区联系电话：二、患者声明 本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相同，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，与医疗机构及医务人员无关。 本人也被告知外出期间如有意外应立即与住院科室联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。患者签名： 联系电话：日期： 年 月 日