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1、第三章 护理工作制度六十八、护理部工作制度六十九、病房管理制度七十、分级护理制度七十一、病房药品管理制度七十二、皮肤压力伤登记报告制度七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）七十四、注射室工作制度七十五、治疗室工作制度七十六、换药室工作制度七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度七十八、特殊护理单元管理制度六十八、护理部工作制度 护理部是医院管理职能部门之一，负责护理质量安全、护理服务、护理人员继续教育、护理人力资源管理、护理信息、护理文化建设、护理教学和护理科研等工作。 一、护理部在业务副院长的领导下，实行护理部主任护士长二级负责制。 二、护理部根据医院工作要点，结合临床
2、医疗和护理工作实际，负责全院护理工作的规划、年度工作计划和重点工作的部署。 三、建立健全各项护理管理制度、质量标准、疾病护理常觌、护理操作规范及各级护理人员岗位职责并督促落实。 四、进行护理质量控制工作。 五、督促落实以患者为中心的护理服务。 六、与人力资源部协作负责全院护理人力资源管理，包括人员的招聘、培训、晋升、调配、奖惩等有关事宜。 七、负责全院各级各类护理人员业务水平的提升，包括组织护理人员分层级培训及考核、组织护理查房与会诊，定期对护理人员进行岗位技术能力评价工作。 八、负责护理临床教学管理，包括教师的培养、整体教学计划的制定、落实及教学质量监控。 九、组织和领导护理科研及护理新技术
3、的推广应用。 十、负责护理信息管理，保证护理人员获取及时有效的护理信息，推动护理工作信息化。 十一、负责护理文化建设，注重对护理人员的人文关怀，全面调动护理人员工作的积极性。 十二、组织召开相关工作会议，如护理部例会、(总)护士长例会、全院护士大会等。七十、护理分级管理制度 一、护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)生活自理能力进行评定而确定的护理级别，共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理质量。 二、护理分级方法 1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2采用指数评定量表，对日常生活活动
4、进行评定，根据患者指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。(见附表1、2) 3依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。 4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 三、特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应标识。 四、临床护士应根据患者的护理分级和医生制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。 五、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。 六、各级护理服务内容参见卫生部2010年颁发的住院患者基础护理服务项日(试行)执行。 (一)特级护理 1分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理。 (1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监
5、护患者。 (2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 (3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 2护理要求： (1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。 (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (3)根据医嘱，准确测量出入量。 (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护 理及管路护理等，实施安全措施。 (5)保持患者的舒适和功能体位。 (6)实施床旁交接班。 3住院患者基础护理服务项目项目项目内涵备注(一)晨间护理1整理床单位1次日2面部清洁和梳头3口腔护理(二)晚间护理1整理床单位1次日2面部清洁3口腔护理4会阴护理5足部
6、清洁(三)对非禁食患者协助进食水(四)卧位护理1协助患者翻身及有效咳嗽1次2小时2协助床上移动必要时3压疮预防及护理(五)排泄护理1失禁护理需要时2床上使用便器需要时3留置尿管护理2次日(六)床l二温水擦浴必要时(七)其他护理1协助更衣需要l时2床上洗头1次周3指趾甲护理需要时(八)患者安全管理 (二)一级护理 1分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理。 (1)病情趋向稳定的重症患者。 (2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者。 (3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 (4)自理能力重度依赖的患者。 2护理要求： (1)每1小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量
7、生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 (5)提供护理相关的健康指导。 3住院患者基础护理服务项目 项目 项目内涵备注 (一)晨间护理1.整理床单位1次日协助2.面部清洁和梳头3.口腔护理 (二)晚间护理1整理床单位2面部清洁1次日3口腔护理（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3压疮预防及护理(五)排泄护理1失禁护理需要时2床上使用便器需要时3留置尿管护理2次日(六)床上温水擦浴1次/2-3日(七)其他护理
8、 1协助更衣需要时2床上洗头必要时3指趾甲护理需要时(八)患者安全管理 (三)二级护理 1分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理。 (1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。 (2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。 (3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2护理要求： (1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 (5)提供护理相关的健康指导。 3住院患者基础护理服务项目A患者生活部分自理项目项目内涵备注(
9、一)晨间护理1整理床单位1次日2协助面部清洁和梳头(二)晚间护理1.协助面部清沽1次日2协助会阴护理3协助足部清洁(三)对非禁食患者协助进食水(四)卧位护理1协助患者翻身及有效咳嗽1次2小时2协助床上移动必要时3压疮预防及护理(五)排泄护理1.失禁护理需要时2协助床上使用便器需要时3留置尿管护理2次日(六)协助沐浴或擦浴1次2-3日(七)其他护理1协助更衣需要时协助2协助洗头3协助指趾甲护理(八)患者安全管理B患者生活完全自理 项目 项目内涵备注(一)整理床单位1次日(二)患者安全管理 (四)三级护理 1分级依据： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
10、2护理要求： (1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (4)提供护理相关的健康指导。 3住院患者基础护理服务项目项目项目内涵备注(一)整理床单位1次/日(二)患者安全管理 附： 一、自理能力分级 自理能力分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部
11、分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护 二、指数评定量表 1指数评定量表表2 指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖l进食105O2洗澡5O3修饰5O4穿衣105O5控制大便10506控制小便507如厕10508床椅转移1 510509平地行走1 5105O上下楼梯5O指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。 2指数评定细则(1)进食：用适当的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟) 的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依
12、赖他人，或留置胃管。 (2)洗澡： 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 (3)修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。 (4)穿衣：包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 (5)控制大便： 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。 (6)控制小便： 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。 (7)如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲
13、水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 (8)床椅转移： 15分：可独立完成 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。 (9)平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。 (10)上下楼梯 10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。七十一、药品管理制度 一、药品管理的一般规范 (一)由指定班次的护士负责药品的取用、标识、存放和质量检查等工作。 (二)科室根据收治患者情况确定科室存放药品的种类、数量，并根据以下规定分类存放： 1
14、各科室应根据自身条件，划分存储区域；根据药品存储条件和要求，置于相应的存储环境中，做到合理规范。 2药品存储区域要求：药品应定点分类存放，药品存储区域应相对固定，标识清楚。静脉药品与外用药品严禁在同一区域存放。麻醉药品、一类精神药品采用专柜放置，需冷藏药品应放入冰箱内且温度符合药品存储要求。对于特殊药品应在醒目位置放置相应的标识牌。 3口服药存储的标识管理：口服药品的管理可采用不同颜色的标签加以区分。普通药采用蓝色标签；高危药品采用红色标签；麻醉药品、一类精神药品采用红色标签，背底加印“麻或精”；二类精神药品采用绿色标签。 4液体制剂存储的标识管理：绿色标识区域存放普通品种：黄色标识区域存放外
15、用药：红色标识区域存放高危品种；右上角加印“麻”字的红色标识区域存放丁卡因、普鲁卡因等麻醉药品。 5针剂药品存储的标识管理：针剂药品存储采用不同颜色的标签加以区分。普通针剂采用蓝色标签；高危品种采用红色标签；麻醉药品、一类精神药品采用红色标签，背底加印“麻或精”；二类精神药品采用绿色标签；外用药采用黄色标签，背底加印“外”字样。 6消毒剂管理：消毒剂应单独存放，使用原包装标识并标注开封日期，有效期按医院感染管理相关规定执行。 7各科室应定期对药品存储质量进行检查，保证药品在有效期内。 (三)日常质量检查内容包括： 1每周由指定班次的护士负责彻底清查1次药品，对过期、变质、沉淀、无标签或标签不清
16、楚、放置不当的药品及时处理或纠正。 2所有药品的存放须做到“四无”：无变质、无过期、无积压、无混放。保持整洁，标识清楚。 3对于多余药品应及时退回摆药室，不能积压或混放。 4对需冷藏、避光等特殊存储环境要求的药品应按要求存放。 (四)一般药品和剧毒药品应分开放置，贵重药、特种药应按要求领取，如未用完应及时退还药房。 (五)所有药品的使用须严格执行查对制度。 (六)急救药品应分为通用急救药品和专科急救药品。通用急救药品应按照护理部对门诊及住院部制定的相关要求统一药品种类和基数。专科急救药品由各科根据实际情况确定种类及基数。要求定位放置，专人保管，定时检查，用后及时补充。 二、麻醉药品及精神药品管
17、理规范 1严格执行医院麻醉药品、精神药品管理规定。 2麻醉药品及精神药品根据各科室使用情况固定基数，专人保管，存放于保险柜或专用抽屉内，随时上锁，钥匙随身携带，密码牌与钥匙分开放置，实行四定：定数、定人、定位、定期核查，用后立即登记，专方配药。 3使用时严格落实“三及时”、“一保留”。三及时：医生及时下达医嘱、开专用处方；及时登记于临床科室麻醉药品请领登记表上；及时告知负责此项工作的护士领药。一保留：用药后保留安瓿。 4领取须“四带”：带安瓿，带专用处方、带临床科室麻醉药品请领登记表、带临时医嘱本(计算机提交摆药信息)。 5麻醉药品及精神药品一律不外借。 6必须班班交接清楚，数目相等，签名工整
18、(白班用蓝笔，夜班用红笔)。 7每周彻底擦洗药盒，整理保险柜或抽屉，保持整洁。 三、液体及针剂管理规范 1先擦净，检查无质量问题后，再放入液体柜或针剂抽屉(不超过2/3满)。 2分类存放，确保“四无”，药疗班每天整理，每周彻底清查1次。 3摆放次序正确：按近效先放、远效后放和左放右取的原则。 4使用前须严格检查质量：有无液体袋(瓶)或安瓿破损、污染，瓶口松动裂缝、药液、变质、沉淀、絮状物等。 5药品摆放距地面l0厘米以上，距墙、屋顶30厘米以上。 四、口服药管理规范 1按病房需要设定品种数量，防止积压、变质和急救时缺无。 2分别存放、标签清楚。 3班班清点，严格遵医嘱使用，及时补齐。 4每周检
19、查：凡变质、变色、过期、标签模糊等物品，须停止使用，及时报药剂科处理。 五、护理人员在药品管理与使用中的道德行为规范 1严格遵医嘱用药。 2用药护理工作各环节，应严格执行查对制度、无菌技术操作规范。 3凡弄虚作假、徇私舞弊，不遵医嘱给药、采取给患者少加或不加药等手段盗窃患者用药等恶劣行径，一经发现或查出，除加倍赔偿患者损失外，由护理部在全院进行通报，并进行严肃处理。七十二、压疮防范及报告制度 一、对压疮管理实行三级质量控制，护理部质控组临床质控组科室皮肤监控与压疮管理联络员。二、职责(一)护理部质控组：1负责全院皮肤管理及压疮监控质量控制(组织、策划、实施、统计、分析、反馈)。2与技术指导组共
20、同负责全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。3与技术指导组共同制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表。4组织全院疑难患者的皮肤管理与压疮的会诊。5向科(总)护士长通报各病区皮肤管理及压疮监控质量控制情况。6汇总全院皮肤管理与压疮监控报表。(二)技术指导组：1负责实施全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。2负责全院疑难患者的皮肤管理与压疮的会诊。3协助护理部质控组制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表。4参与相关项目的质量管理。(三)临床质控组：1负责分管科室皮肤管理与压疮的会诊。2对疑难患者及时上报护理部质控组，组织技术指导组成员会诊。3每月定时将分管科室皮肤管
21、理与压疮报表上报护理部质控组。(四)科室联络员： 1负责科室皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。2对难免压疮、带入压疮患者应及时邀请临床质控组负责人会诊、同时报告科(总)护士长。3参与相关项目的质量管理。4每月底将当月科室皮肤管理与压疮情况汇总上报临床质控组负责人。三、压疮风险评估和报告(一)压疮风险评估护士在接收入院、转入及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，应仔细交接和评估患者皮肤情况，根据压疮危险因素评估量表评分。如患者已发生压疮，应详细记录患者目前压疮部位、范围、分期、深度等(转入、大手术患者需陪送护士家属确认签字)及创面处理方法。对住院患者应做好压疮风
22、险的动态评估，手术前后或病情发生变化时应随时评估。(二)压疮预报1压疮预报及处理：压疮预报指征：凡具有压疮高危因素的患者，应进行难免压疮申报；带入压疮填写压疮皮肤破损报告表，责任护士应在患者入院或转入后及时告知患者或家属其皮肤状况及有发生难免压疮的危险，并签字记录。责任护士报告科室护士长及压疮联络员。2压疮发生的界定标准：(1)难免压疮及时预报：指符合难免压疮预报范围，且及时预报。(2)难免压疮未及时预报：指符合难免压疮预报范围，但未及时预报而发生压疮。(3)非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预报范围，但在院内发生。3对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应按照压疮诊疗护理规范执行并做
23、好相关记录。4做好皮肤情况交接班：一级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录：具有压疮危险因素的二、三级护理患者皮肤情况至少每3天记录1次，压疮患者如有换药应及时记录，记录的内容为皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。5及时登记压疮转归情况。登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向。(三)压疮报告1科室压疮联络员对有发生难免压疮危险及带入压疮患者在24小时内上报临床质控组负责人。2临床质控组负责人在接报后24小时内评估患者皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况并指导。3对疑难患者，临床质控组负责人及时上报护理部质控组，并请组织技术指导组成员会诊，指导创面处理
24、和正确记录，评估预防措施实施情况。4护理部通知科(总)护士长对科室进行指导。对带入压疮患者，评估压疮程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性，评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况，评估压疮预防、处理措施的记录情况及家属的知情同意情况。5科室应每月汇总皮肤管理与压疮监控情况，上报临床质控组负责人；临床质控组负责人汇总所分管科室监控情况，上报护理部存档。四、处罚原则 1对难免压疮及时预报，并积极采取应对措施后仍发生，经护理部质控组确认后，属于难免性压疮者，不追究科室责任。2对难免压疮未及时预报或非难免压疮院内发生，由护理部核查定性为院内发生压疮者，按医院规定进行扣
25、罚。七十三、导管滑脱防范及报告制度一、导管滑脱主要是指引流管、气管插管、气管切开套管、中心静脉导管和经外周置入中心静脉置管()等管路的脱落。二、护理人员评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在导管滑脱危险因素。三、如存在导管滑脱危险因素，告知患者及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，取得配合，同时要制定防范计划与措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。四、加强巡视，随时了解患者情况，检查约束部位和管路，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。五、护士熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生导管滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康造成损害。六、发生导管滑脱后，
26、当事人要立即向护士长汇报，科室应按规定填写护理不良事件报告表，阐述事件发生经过、患者状况及后果，2448小时内报护理部。七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提出预防及改进措施，不断改进工作。八、发生导管滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将在护理质量考核中予以处罚。九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。七十四、注射室管理制度 一、各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 二、严格执行查对制度，做好“三查八对”工作。 三、严格执行消毒隔离制度，器械要定期消毒和更换。 四、严格执行无菌操作规范，操作时应服装
27、规范，洗手、戴口罩，注射器做到一人一管。 五、密切观察注射后的反应，若发生不良事件，应及时进行处置，并通知医生。 六、备齐抢救药品及器械，按要求放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 七、做好室内清洁卫生工作，定期消毒、灭菌，定期采样培养。七十五、治疗室管理制度 一、保持室内清洁，每完成一项工作，应及时清理。每日使用紫外线消毒，并有登记签名。每周彻底扫除l次。定期进行空气和物体表面采样培养。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 二、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 三、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 四、毒、麻、限制及贵重药品应加锁保管，严格交接班。
28、五、高危药物如：高浓度液体、氯化钾、肌松剂等应单独存放、标识清楚。 六、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 七、严格执行消毒隔离制度，器械应定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，防止交叉感染。无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。 八、无菌液体打开后需注明开启日期及时间，保存时间按相关感染管理规定执行。 九、医疗废物分类放置，如已用过的一次性注射器、输液器放入黄色医疗废物专用包装袋内，针头放入锐器盒。七十六、换药室管理制度 一、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。二、无菌物品与清洁物品应分区放置，一切换药物品均需保持无菌，定期检查，无过期物品。三、换药时，
29、先处理清洁伤口，后处理感染伤口。根据伤口情况，换药物品依先后次序一次备齐。保持台面整洁，做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。具体操作参见换药操作规范。四、特殊感染伤口原则上不得在换药室处理。五、污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。六、换药室每日紫外线照射消毒，记录消毒时间及签名，每周彻底清洁1次。七十七、患者出入院、转科(院)制度一、职责 (一)住院登记处护士负责患者住院手续的办理(详细登记患者身份及联系方式)，并打印腕带。(二)各科室护士负责患者入院、转科、转院、出院医嘱的处理，进行入院、转科、转院和出院的健康教育。二、工作程序(一)患者入院1住院登记处护士接
30、到患者住院证后进行下列工作：(1)电话与相关科室联系并通知收治患者。(2)指导患者或家属交纳住院押金。(3)指导患者或家属填写住院患者登记卡。(4)护士将患者详细身份及联系方法输入计算机。2急诊住院患者凡是医生指定直送病房立即抢救的患者，不需经过住院登记处办理住院登记手续，可由急诊科护士直接护送进入病房，其入院手续由家属到住院登记处补办。3各科室护士接到住院登记处或急诊科送来的患者后，按住院患者护理服务规范处理。(二)患者转科1根据医嘱，通知转入科室准备床位。2整理病历，书写转科护理记录，处理转科医嘱。3检查患者当日治疗完成情况(转科前需要完成的检查，由转出科室护士负责），带齐当日领回未用的治
31、疗用药。4视患者情况采用步行、轮椅、平车等方式，由护士护送患者至转入科室。5向接收患者的科室护士交接患者疾病及用药情况，共同查看患者皮肤、管道等。6取回本科室的用物(病历、病员服、平车等)。7双方在患者交接登记本上签字。(三)患者转院1患者自己要求转院，遵医嘱按出院程序办理一切手续。2医院同意转其它医院：(1)按出院程序办理结帐手续，整理病历，处理医嘱。(2)根据医院指令派医生、护士护送，依据病情准备途中急救用品、药物。(3)向接收患者的医院护士交待病情。(4)带齐本单位用物，随车返回医院。(四)患者出院1医生下达出院医嘱后，护士执行出院医嘱，停止一切医嘱，撤销出院患者的所有信息及标识。2填写
32、患者出院护理记录单。3按要求整理病历，交病案室保存。4协助患者解除腕带，整理用物。5对出院患者病室开窗通风，床单位进行终末消毒处理，铺好备用床，迎接新患者。(五)患者入院及出院的护理常规还应按医疗护理技术操作常规中有关要求执行。七十八、特殊护理单元管理制度重症医学科(重症监护室)护理管理制度一、重症医学科(重症监护室)布局合理，病房配置设备、设施符合重症医学科建设与管理指南的要求。护士与床位的比例253：1。二、建立健全重症医学科(重症监护室)相关工作制度、岗位职责和技术规范、操作规范。三、对护理人员实行资格、技术能力准入管理，护理人员经过专业培训，掌握重症医学科的基本技能要求，具备独立工作能
33、力。四、有专人负责设备维护，没备、设施处于备用完好状态。五、护理人员掌握各系统疾病重症患者的观察护理要点、疼痛管理、心理护理要点，措施有效，护理到位。六、护理人员掌握导管滑脱、压疮等风险评估工具的应用，预防措施落实到位，有效控制及应对管路滑脱，无非预期压疮发生。七、掌握各种导管相关性感染的预防措施，有效控制导管相关性感染的发生。八、严格执行消毒隔离制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理规定。九、质量控制小组定期对重症医学科(重症监护室)工作质最进行督查，对发现的问题进行原因分析、改进及评价。产房护理管理制度一、布局合理、流程符合要求，按无菌一清洁一污染原则流向，严格划分非限制区、半限制区
34、、限制区，分区明确，有分区隔断门，标识齐全、规范、醒目。二、对护理人员实行资格、技术能力准入管理，护理人员经过专业培训，掌握产房工作的基本技能要求，持有助产执业证书和母婴保健技术考核合格证书；助产士与产床配比3：1。三、建立健全产房相关工作制度、岗位职责和技术规范、操作规范。四、有专人负责设备维护，设备、设施处于完好备用状态。五、有预防交叉感染的措施，设有隔离产房(待产室)，确诊或疑似传染性疾病的待产妇隔离待产、分娩措施实施到位，隔离技术符合规范要求。六、护理人员熟练掌握各产程护理观察要点、处理常规、助产技术规范，严格执行产房相关管理制度。七、及时准确观察分娩情况，分娩前观察产兆、胎心变化，产
35、程中观察产程进展、监护胎心，分娩后观察出血、宫缩、血压、会阴切口及并发症，产程图、待产、分娩记录规范。八、严格执行查对制度，在待产、接产、产后等环节严格落实母婴身份识别管理制度。九、严格执行消毒隔离制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理规定。十、护理质量控制小组定期对产房工作质量进行督查，对发现的问题进行原因分析、改进及评价。新生儿科(室)护理管理制度一、新生儿科(室)布局合理，病房配置设备、设施符合新生儿病室建设与管理指南的要求。新生儿科(室)保持安静、整洁，温、湿度符合要求。护士与床位的比例0.6：1。二、建立健全新生儿科(室)相关工作制度、岗位职责和技术规范、操作规范。三、对护理人
36、员进行专业培训，掌握新生儿科(室)的基本技能要求，具备独立工作能力。四、有专人负责设备维护，设备、设施处于完好备用状态。五、护理人员掌握新生儿的观察护理要点、喂养要点，措施有效，护理到位。六、严格执行查对及交接制度，新生儿l00使用腕带识别身份。七、严格执行新生儿科(室)医院感染管理制度、无菌操作规范、手卫生规范。新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，有监测记录；高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰；进入新生儿科(室)必须穿隔离衣、戴帽子、穿专用鞋，非工作人员未经允许不得入内；接触新生儿前后必须洗手或手消毒。八、严格执行医疗废物管理规定。九、质量控制小组定期对新生儿科(室)工作质量进
37、行督查，对发现的问题进行原因分析、改进及评价。血液透析中心(室)护理管理制度一、血液透析中心(室)布局、设施设备、专业设置、人员配务符合血液透析室基本标准、血液透析室管理规范要求。二、布局、流程满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区，有预防交叉感染的措施，设有隔离区域(室)，配备专用透析物品。三、室内物品存放规范，保持清洁、整齐、舒适、空气新鲜。四、建立健全血液透析中心(室)相关工作制度、岗位职责和技术规范、操作规范。五、对护理人员实行资格、技术能力准入管理，合理配置护理人力。六、严格执行患者接诊制度，对患者进行血液传播性疾病检测，及时妥善安置透析患者，护理人员掌握血液透析患者
38、的观察护理要点、心理需求，护理服务落实到位，护理记录客观、及时、完整。应采用多种形式向患者及家属进行健康教育，包括对患者的饮食指导、透析原理、治疗过程、设备安全、并发症防护、用药及居家指导等，提高患者自我管理能力。七、建立透析设备档案，有效落实设备维护制度，专人管理、定期保养维修，记录规范。八、各种透析器材、透析液和透析粉符合国家标准，严格执行透析器复用的管理规定，使用复用透析器的患者须签署知情同意书。九、严格执行血液透析中心(室)医院感染管理制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理规定。十、质量控制小组定期对血液透析中心(室)工作质量进行督查，对发现的问题进行原因分析、改进及评价。急诊科
39、护理管理制度 一、急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南和医院感染管理办法的相关要求，各区标识醒目，绿色通道畅通。二、建立健全急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规范和抢救预案。三、护理人员结构合理，固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75，护理人员须经过急诊专业培训，急珍监护室护理人员须经过专业培训并考核合格。四、护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，具备常用急救护理、高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。五、急救药品、物品充足，有专人管理，班班交接。抢救仪器、设备处于完好备用状态，完好率100，专人保养维护，记录规范。六、预检、分诊及时，及时救治急危重症患者，非急危重
40、症患者妥善处理，有去向登记。七、严格执行首诊负责制、急诊抢救制度，转科转运患者安全防护措施正确，做好身份核查，交接有记录。八、密切观察抢救、留观、输液各区患者的病情变化、治疗效果，病情变化及时报告医生，抢救处理及时有效，记录规范。九、严格执行消毒隔离制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理规定。传染病、疑似传染病及特殊感染患者及时隔离，记录规范。十、护理质控小组对急诊护理工作质量进行督查，有质量控制监测记录，定期质量管理评价，持续改进急诊工作质量。手术室护理管理制度一、手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。二、建立并完善手术室规章制度、护理常
41、规、岗位职责和操作规范。三、严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规范，防范各种护理缺陷的发生。四、规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护理人员与手术间之比不低于3：1。五、有手术室护理人员培训方案和培养计划，有培训效果的追踪和评价机制。六、实行术前访视，做好患者安全核查工作，术中全程护理，规范执行患者交接制度。七、规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护有记录。八、严格执行手术室感染预防与控制管理制度，医疗设备、手术器械及物品按规定清洁、消毒、灭菌和存放，正确处置医疗废物，有交接记录。九、医务人员手卫生执行率达100，处理相关物品及器械时，按照职业防护制度要
42、求，穿戴适宜的防护用具。十、健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。十一、成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测、评价记录。消毒供应中心(科)护理管理制度一、消毒供应中心(科)室相对独立，周围环境清洁，无污染源。内部布局合理，严格划分去污区、包装区、无菌物品存放区及辅助区。二、建立健全消毒供应中心(科)室工作制度、岗位职责、操作规范、消毒隔离、器械管理(外来器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。三、合理配置护士和工作人员，须经过业务技能培训，满足岗位需求。压力蒸汽灭菌操作人员须经相关部门的上岗专业培训，持证上岗。四、工作流程合理，遵守物品由污到沽、不交叉、不逆流；空气流向由洁到污的原则，各区域设置实际屏障，并分别设有人员进出的缓冲间(带)。五、各种医疗物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、临测、发放程序符合要求。消毒灭菌质量合格率达到l00。六、按规范进行消毒灭菌物品的物理、化学、生物监测；定期完成各项检测工作，包括空气、物体表面、手及消毒灭菌物品的细菌学采样及培养，所有记录归档保存。七、建立质量管理追溯制度，保证供应的物品安全齐备，做好下收下送工作，有质量控制过程的相关记录。