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1、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与脑卒中的临床特征与关系分析中文摘要目的：脑卒中已成为影响人类健康的最严重慢性病之一，具有突发性和严重性的特点，存在明显的三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象，越来越多的证据显示阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征为脑卒中的独立危险因素。本研究比较急性脑梗死合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征和不合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的急性脑梗死患者，血糖、血脂、肝肾功能、超敏C反应蛋白、电解质、凝血功能、血液流变学检查、身体质量指数、睡眠呼吸暂停低通气指数、美国国立卫生研究院卒中量表评分、Essen评分、CISS分组的差异，分析其与临床指标之间的相关性，探讨急性脑梗死合
2、并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的临床特征。此外，并进一步研究和分析急性脑梗死合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系。方法：本研究为前瞻性观察研究，通过连续收集2009年5月-2014年6月我院神经内科病房住院治疗的的急性脑梗死患者，同意并能配合做夜间多导睡眠图(Polysomnography, PSG)监测者160例。根据是否合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征将患者分为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组106例（观察组），男61例，女45例，平均年龄（58.8712.65）岁，其中脑卒中合并轻度OSAHS患者25例，脑卒中合并中度OSAHS 43例，脑卒中合并重度OSAHS 38例;无阻
3、塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组(对照组)54例，男性33例，女性21例，平均年龄（59.3313.20）岁。入院当天对每位患者进行BMI评分、AHI评分、NIHSS评分、Essen评分，CISS分组，次日空腹下采静脉血来检测血糖、血脂、肝肾功能、超敏C反应蛋白、电解质、凝血功能、血液流变学检查。生化指标及NIHSS评分、Essen评分，CISS分组之间进行关联分析。结果：阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者的BMI评分、AHI评分、NIHSS评分均明显高于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者。两组患者的Essen评分比较，差异不存在统计学意义（P0.05）。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患
4、者的LAA、CS比例均高于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者，而OE、UE比例均低于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者的总胆固醇水平明显高于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者；而两组患者的血糖、甘油三酯、高密度胆固醇、低密度胆固醇水平比较，差异均不存在统计学意义（P0.05）。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者的超敏C反应蛋白水平明显高于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者。而两组患者的血尿酸水平比较，差异均不存在统计学意义（P0.05）。两组患者的电解质水平（Plasma Na+、Plasma K+、Plasma Ca2+、Plasma
5、Cl-）比较，差异均不存在统计学意义（P0.05）。而阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者的Urine Na+、Urine Cl-水平明显高于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者，两组患者的尿电解质中Urine K+、Urine Cl-水平差异均不存在统计学意义（P0.05）。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者的纤维蛋白原水平明显高于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者，凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间明显少于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者的血浆粘度、全血还原粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数均明显高于无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组患者。
6、血脂、超敏C反应蛋白、尿电解质、凝血功能、血液流变学检查与NIHSS评分、Essen评分、CISS分组之间成正相关。结论：血脂、超敏C反应蛋白、尿电解质、凝血功能、血液流变学检查与NIHSS评分、Essen评分、CISS分组之间成正相关；阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征是导致缺血性脑卒中的独立危险因素；炎症反应、凝血异常及血液流变学等改变可能是阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征独立导致缺血性脑卒中的机制。关键词：阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；脑卒中；关系；可能机制AbstractObjective: Strokehas becomeone of the mostserious chronic di
7、seasesto human health,has thecharacteristics of suddenand serious,there are obviousthree high(high incidence rate, high disability rate,high mortality)phenomenon,more and moreevidence ofobstructive sleep apnea hypopnea syndromeis an independentrisk factor for stroke.This study compared the acute cer
8、ebral infarction complicated withobstructive sleep apneasyndromeandobstructive sleep apneahypopnea syndrome in patients with acute cerebral infarctionwith lowsyndrome, blood glucose and blood lipid,liver and kidney function,high sensitive C reactiveprotein, electrolytes,blood coagulationfunction,blo
9、od rheologyexamination,BMI,AHI, NIHSS score, Essen scorethe difference,CISS packet,and analyze its correlation with theclinical indexes between,to investigate theacute cerebral infarction complicated withobstructive sleepapnea hypopneasyndromepatients.In addition，and furtherstudy and analysis ofacut
10、e cerebral infarction complicated withobstructive sleep apneahypopneasyndromeclinical features.Methods: In our prospective observational study, thepatients of acute cerebral infarction withneuralDepartment of internal medicine in our hospitalwardconsecutively admitted,agree andcancooperate to donigh
11、t polysomnography(polysomnography,PSG)of 160 cases ofmonitoring. According to whether theobstructivesleep apnea hypopneasyndromepatients were divided intoobstructive sleep apnea hypopneasyndromegroup 106 cases,male 61 cases,female 45 cases,mean age(58.87+ 12.65). Among them, stroke patients withmild
12、 OSAHS5 cases,43 cases ofstroke patients withmoderate OSAHS,38 cases ofstroke patients withsevere OSAHS;nonobstructive sleep apnea hypopneasyndrome group(control group)54 cases.Male 33 cases,female21 cases,mean age(59.33+13.20)years old.On the day of admissionfor each patientBMI score,AHI score,NIHS
13、S score,Essen score,CISSgroup, fastingblood glucose,lower veinto detectblood lipid,liver and kidney function,high sensitive C reactive protein,electrolyte,blood coagulation function,blood rheology examination. Biochemical index andNIHSS score,Essen score,correlation analysisbetweenCISSpacket.Results
14、: Theobstructive sleepapnea hypopneasyndromepatientsBMI score,AHI score, NIHSSscore were significantlyhigher than that innonobstructive sleepapnea hypopnea syndromepatients.Comparison of twogroups of patients with Essen score,the difference was notstatistically significant(P0.05).Obstructive sleepap
15、nea hypopneasyndromepatients LAA,CSratio were higher than that ofnonobstructive sleepapnea hypopnea syndrome patients,andOE,UE ratiowere lower than nonobstructive sleepapnea hypopnea syndrome patients.Obstructive sleepapnea hypopneasyndromecombinedtotal cholesterol levelwas significantly higher than
16、 that ofnonobstructive sleepapnea hypopneasyndromepatients;and the two group ofpatients with blood glucose,triglyceride,high density lipoprotein cholesterol,low densitycholesterollevel comparison,the difference was not significant (P0.05). Obstructive sleepapnea hypopneacomprehensivehigh sensitivity
17、 C reactiveprotein levelsin patients withsyndromegroupwas significantly higher than that in nonobstructive sleepapnea hypopneasyndromepatients.But the blooduric acid levelwere compared between the two groups,the difference was notstatistically significant(P0.05).The electrolyte levelin patients of t
18、he two groups(PlasmaNa+, PlasmaK+,PlasmaCa2+, PlasmaCl-)comparison,the difference was notstatistically significant(P0.05).And obstructive sleepapnea hypopneasyndromepatientsof UrineNa+,UrineCl-levels were significantly higher than that ofnonobstructive sleepapnea hypopneasyndromegroup patients,diffe
19、rences in UrineK+,UrineCl- levels of urinaryelectrolyteof the patients in the two groupswere not found in thestatistical significance(P 0.05).Obstructive sleepapnea hypopneasyndrome patients withfibrinogenlevels were significantly higher than that ofnonobstructive sleepapnea hypopnea syndromepatient
20、s,prothrombin time,activated partial thromboplastin timeis significantly less than thenonobstructive sleep apnea hypopneasyndromepatients.Obstructive sleepapnea hypopneasyndrome group comprehensiveplasma viscosity,whole bloodreductionviscosityin patients, hematocrit, erythrocyte aggregation indexwer
21、e significantly higher than those withoutobstructive sleepapnea hypopneasyndromepatients.Blood lipids,high sensitive C reactive protein,urinary electrolyte,blood rheology,coagulation function examination andNIHSSscore,Essen score between thepositive correlation,CISS packet.Conclusion:Serum lipids,hi
22、gh sensitive C reactive protein,urinary electrolyte,blood rheology, coagulationfunctionexamination andNIHSSscore,Essen score,CISS betweenpacket positive correlation;obstructive sleepapnea hypopneasyndromeis the result ofan independent risk factor for ischemic stroke;inflammation, coagulopathy andblo
23、od rheology changesmay be theobstructive sleepapnea hypopnea syndromeindependentmechanisms leading toischemic stroke.Keywords:obstructive sleepapnea hypopneasyndrome; stroke;relationship; mechanism前 言1 立论依据脑卒中已成为影响人类健康的最严重慢性病之一，具有突发性和严重性的特点，存在明显的三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象1-3。在世界范围内，脑卒中依然是死亡率最高、伤残调整生命年丢失最多
24、的疾病之一。资料显示，脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)，是指以睡眠呼吸结构异常伴低通气为特征的一类疾病，其实阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征是指在睡眠中出现反复的上气道阻塞，通常伴有动脉血氧饱和度降低，其严重程度多以呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)评定4-6。随着年龄增长，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征发生率增高，同时危险性也随之增高。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合
25、征在所有人群中，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征在成年男性的发病率大约为3%-7%，成年女性的发病率大约2%-5%。调查发现大量缺血性脑卒中以及短暂脑缺血发作(transient ischemic attacks，TIA)患者存在阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，其比例大于50%。近年来，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与急性脑梗死之间的关系备受关注，越来越多的证据显示阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征为脑卒中的独立危险因素7-9。随着各国专家学者对阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的不断深入研究，发现阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征尤其是重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征显著增加脑卒中发生的几率。目前对于阻
26、塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者致急性脑梗死发生机制的病理生理研究亦越来越广泛，此类研究的深度和广度将有助于临床医师更好的对该类患者进行早期预防和治疗，为防治急性脑梗死的进一步发展提供更直接的证据和手段。2 国内外研究进展2.1 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与脑卒中的关系表面上脑卒中多发生在清晨醒后，实际上夜间睡眠期常是脑卒中的始发时段。据统计，13%44%的脑卒中发生在睡眠中，只是患者醒后方才发现症状。Lranzo等10对睡眠期间发病的脑卒中患者进行研究发现，脑卒中的发生仅与夜间睡眠呼吸异常有关，与其他脑卒中危险因素无关。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征在脑卒中患者中普遍存在，可以发生在脑卒
27、中之前或之后。Lranzo等10在对50例脑卒中患者的调查中发现，31例(62%)在脑卒中发生后第一晚出现睡眠呼吸障碍，并推测这与早期神经系统的进行性损害有关。Bassetti等11的研究发现，在128例短暂性脑缺血发作和脑卒中患者中，62. 5%的患者伴有阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，而对照组仅为12.5 %，患者的平均AHI为28，miniSpO2为82 %，而在对照组中，平均AHI为5，miniSpO2为90 %，两者差异均有统计学意义。流行病学调查显示，睡眠呼吸暂停是脑卒中的独立危险因素。Yaggi等12调查了1022例脑卒中患者，结果发现697例(68%)存在阻塞型睡眠呼吸暂停低通
28、气综合征；在校正了年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、体重指数以及是否患有糖尿病、血脂异常、心房颤动和高血压等因素的影响后，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征仍然与脑卒中显著相关，且阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征越重，脑卒中发生的危险度越大。Bassetti等11的临床调查结果显示，脑卒中人群和短暂性脑缺血发作人群睡眠呼吸暂停的严重程度是一致的。以上研究提示阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征是脑卒中发生的独立危险因素。2.2 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征导致脑卒中的可能机制2.2.1 间歇性低氧和高碳酸血症 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠时的间歇性低氧血症和高碳酸血症13使呼吸中枢对低氧和高碳酸血
29、症的敏感性逐渐下降，脑血管自动调节受损，呼吸暂停发作时，患者脑脊液压力较清醒松弛状态下明显升高，且与呼吸暂停时间呈正相关。2.2.2 睡眠结构破坏和交感神经张力增高 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者由于睡眠期间低氧和二氧化碳的升高所致的化学性刺激或呼吸增加所引起的机械性刺激，可以产生呼吸性微觉醒、睡眠片断化、睡眠剥夺，导致交感神经活性增高。过度的交感神经活性增强进一步激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)，导致缩血管活性物质明显增多，舒血管物质与缩血管物质比例失调，明显增加发生高血压、靶器官损害、心血管病及猝死的危险性。2.2.3血液黏滞度增高，血流动力学改变 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气
30、综合征患者易发生脑血流量下降和颅内压增高，可导致脑灌注不足和脑部血循环障碍，促发脑卒中。Netzer等14发现阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者较正常人脑血流量下降 50%，而脑血流的下降与睡眠呼吸暂停持续时间和低氧程度有关。睡眠过程中反复发生的呼吸障碍，导致血流急速变化，血流剪切力明显改变，加速血管病变，促进脑卒中的发生。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者长期慢性缺氧可引起继发性红细胞增多，血液黏滞度增加，血流减慢。血管内皮在缺血缺氧情况下受损，血小板被激活，激活的血小板颗粒与致密颗粒释放的活性物质使血小板进一步聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓。同时，睡眠过程中的低氧、再复氧机制可引起
31、炎症因子及黏附分子增多，促进白细胞黏附，进一步加重微循环的瘀滞及病变。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者红细胞容积、血浆纤维蛋白原和全血黏度明显增高，是脑卒中发病的重要原因。红细胞比容(Hct)是指红细胞在全血中所占的容积百分比，是决定血液黏滞度的重要因素。有研究发现阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的Hct水平明显升高，且与阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度呈正相关15。由于阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者反复发生夜间低氧，使得机体为保持足够的氧供，反应性的生成更多的促红细胞生成素，血液中红细胞含量增加，导致血液黏滞度增加，Hct水平升高。高血液黏滞度使血流缓慢，甚至停滞，血小板聚集
32、，加快了静脉血栓的形成，促发脑血管事件的发生16。而且，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者本身常合并有肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等多种并发症，这些并发症又可以加重阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者本身的血液高黏滞度，导致脑组织血流缓慢，使静脉血栓更易形成，从而造成局部缺血、缺氧，促进脑卒中的发生。2.2.4 动脉粥样硬化 近年来，多项研究表明阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的程度与颅外动脉粥样硬化斑块及狭窄程度密切相关，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者易于发生动脉粥样硬化。多项研究证据表明颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness， IMT)是反映颈动脉粥样硬化斑块形
33、成早期的重要指标，其与脑血管事件息息相关，在此类患者未发生合并症时即可测得该指标的升高。研究者通过B型超声测量颈动脉的IMT，发现阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的颈动脉IMT明显增加，且与疾病的严重性呈正相关17，反映了阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者发生动脉粥样硬化的风险明显升高。由阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的慢性间歇性缺氧、氧化应激及慢性缺氧/再氧合过程都为动脉粥样硬化斑块的形成提供了一定的条件。形成的粥样斑块可通过多种机制导致缺血性脑卒中的发生。由于颈动脉是脑动脉血流的主要来源，其血管壁硬化程度亦间接的反映了脑动脉的硬化程度18。因此，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者发生
34、动脉粥样硬化的风险性升高，在缺血性脑卒中事件的发生中起着重要的作用。2.2.5高血压 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者常并发高血压和睡眠期血压的明显波动，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征是出血性脑血管意外的重要发病原因。大量的研究已经证明阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压的发生密切相关，而且阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度与高血压的发病率呈线性相关19-20。综合国内外大量流行病学研究发现，50%-90%的阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者合并高血压，其可能机制包括交感神经兴奋性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能障碍、内皮功能损害、全身炎症、氧化应激及血管损伤等21-22。升高
35、的血压可使脑内细小动脉硬化和痉挛，局部缺血，导致脑卒中的发生。同时，高血压还可通过对内皮功能的损伤、动脉粥样硬化形成及血栓形成等途径增加缺血性脑卒中发生的危险性23。2.2.6 血管内皮功能受损 血管内皮是一层覆盖于人体血管管腔表面的扁平细胞，其不仅仅是血液和组织间的屏障，更是人体内最大的具有强大的内分泌、自分泌、旁分泌功能的器官24。血管内皮细胞(EC)分泌的多种生物活性物质在抗血小板聚集、抗凝和纤溶方面、调节血管壁张力、调节血管通透性及维持血管张力和结构方面起着举足轻重的作用。其中包括具有内皮舒张作用的一氧化氮(NO)、内皮收缩功能的内皮素1 (ET-1)、前列环素(PGI2)及其他具有抗
36、凝血、抗血小板的生物活性物质。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者长期反复的低氧状态增加了ET-1的水平，进一步激活ET-1信号通路25。同时长期的低氧亦可增加交感神经的兴奋性，激活RAAS系统，从而直接或间接的导致了内皮功能的损害。不仅如此，由阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的血脂紊乱、氧化应激、高血压和胰岛素抵抗等均可加重血管内皮功能障碍26。受损的血管内皮又是动脉粥样硬化形成的重要病理机制27，进一步使脑动静脉血栓形成的风险性增加，脑卒中事件的发生率增加。血小板的活化和聚集促进了脑动脉粥样硬化的发生发展，加之内皮细胞功能受损导致的自身脑血管内的舒血管物质分泌减少、缩血管物质分泌增多，三者
37、共同参与了脑卒中发生发展的病理过程。而脑血管疾病发生后对内皮细胞的破坏也加重了血管内皮受损的程度，两者互为因果，形成恶性循环。2.2.7 氧化应激 氧化应激是机体在遭受有害刺激时，氧化能力和抗氧化防御能力失衡，活性氧(ROS)在机体或细胞内蓄积引起细胞毒性反应，最终导致细胞或组织损伤的病理过程。研究显示阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者由于长期低氧，体内的ROS水平增加，并诱导脂质过氧化，增加氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)水平28-29。诸多探讨急性缺血性脑卒中与氧化应激关系的研究也指出，氧化应激贯穿了动脉粥样硬化，特别是颈动脉粥样硬化导致缺血性脑卒中的整个过程从多不饱和脂肪酸氧化成为氧化
38、型低密度脂蛋白(ox-LDL)，到缺血再灌注后基质金属蛋白酶（MMP）的激活及其对血脑屏障的破坏30。其中，ox-LDL能够刺激内皮细胞分泌多种炎性因子和黏附分子，促进血小板黏附、聚集和血栓形成；同时，ox-LDL还能抑制NO的释放，加剧内皮功能损害，促进脑卒中事件的发生。MMP可破坏血脑屏障，使得血管内的大分子物质进入脑组织，引发脑水肿、炎性细胞浸润等一系列可导致缺血性脑卒中发生的反应。2.2.8 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(IR)是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。近年来多项基于临床的横断面研究表明，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征
39、与IR的发生密切相关，且随着阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征病情的加重，IR亦呈显著加重的趋势31-32。目前认为，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征导致胰岛素抵抗的机制包括肥胖、长期反复的低氧状态、炎性因子水平的变化、睡眠片段化、下丘脑垂体一肾上腺轴及生长激素轴功能的改变等33-34。IR还可通过脂质代谢紊乱、高血糖、血管平滑肌细胞增生、高尿酸及全身炎症反应等途径参与缺血性脑卒中的发生和发展35。2.2.9 小结 脑卒中患者易并发阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，推测原因可能由于中枢神经功能障碍导致呼吸驱动依赖的化学感受器及支配上气道的神经反射活动减弱，引起舌根松弛、后坠以及咽喉、软腭肌肉功能失调，
40、产生不同程度的张力松弛和肌肉塌陷所致。脑卒中并发阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征时，动脉血氧饱和度(SaO2)降低，脑血流进一步下降，是导致患者症状进一步加重，造成再次脑卒中或神经功能恢复不全的原因36-38。另外，由于脑梗死后脑细胞发生不可逆性损害，大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质释放，损害了与睡眠有关的网状结构和丘脑等脑组织，使绝大多数脑卒中患者发生不同程度的失眠和睡眠结构紊乱39-41。有关不同部位脑卒中产生睡眠障碍的差异方面研究尚较少。脑干作为呼吸与咽喉部肌肉的调节中枢，一旦发生脑卒中，易造成睡眠呼吸暂停。Autret等42通过病例回顾和动物模型发现，脑卒中后患者睡眠紊乱的发生率很高，而且
41、因梗死部位而异，中位间脑两侧梗死容易诱发觉醒状态和无快速动眼睡眠相，中央脑桥梗死易产生快速动眼睡眠和无快速动眼睡眠相，而延髓梗死易导致睡眠呼吸暂停。随着各国专家学者对阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的不断深入研究，发现阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征尤其是重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征显著增加脑卒中发生的几率。目前对于阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者致缺血性脑卒中发生机制的病理生理研究亦越来越广泛，此类研究的深度和广度将有助于临床医师更好的对该类患者进行早期预防和治疗，为防止脑卒中的进一步发展提供更直接的证据和手段。同时，考虑到阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征不仅仅是脑卒中的独立危险因素，亦是
42、其重要的并发症，临床医师更应注重脑卒中患者的鼾史，必要时做多导睡眠图监测(PSG)，以便及早发现阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，及时治疗，防止形成恶性循环。但由于阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征所致脑卒中的病理生理机制复杂，目前研究仍未能完全阐述其发生和发展机制，故在今后的科学研究中更应加以重视，以期通过干预阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，降低脑卒中发生的风险。3 研究目标本研究比较急性脑梗死合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征和不合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的急性脑梗死患者，血糖、血脂、肝肾功能、超敏C反应蛋白、电解质、凝血功能、血液流变学检查、BMI、AHI、NIHSS评分、Essen评
43、分、CISS分组的差异，分析其与临床指标之间的相关性，探讨急性脑梗死合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的临床特征。此外，并进一步研究和分析急性脑梗死合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系。研究对象与方法1 研究对象选择 本研究为前瞻性观察研究，连续入组2009年5月-2014年6月我院神经内科病房住院治疗的的急性脑梗死患者，同意并能配合做夜间多导睡眠图(Polysomnography, PSG)监测者160例。本研究所有研究对象均获得患者或家属的知情同意。1.1 纳入标准 急性发病，72小时以内。入院时意识清楚或嗜睡。符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准中脑梗死诊断
44、标准经过颅脑计算机断层扫描(computer tomography, CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)证实存在责任病灶。本次脑梗死发病在1周之内。1.2 排除标准 短暂性脑缺血发作，脑出血或梗死后出血，中枢性及混合性睡眠呼吸暂停综合征，严重的全身感染，恶性肿瘤，发病前4周内有外科手术和创伤史，自身免疫病，服用炎症抑制药、激素、免疫抑制剂及明显肝、肾、心功能不全者，不同意或不能配合完成PSG监测及相关检查者，正在使用持续正压通气(continuouspositive airway pressure, CPAP)治疗者。符排除标准中任何1条者即不
45、入选本观察。1.3 选择对象 我院神经内科病房连续收治的急性脑梗死患者，同意并能配合做夜间多导睡眠图(polysomnography, PSG)监测者160例。根据是否合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征将患者分为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组106例（观察组），男61例，女45例，平均年龄（58.8712.65）岁，其中脑卒中合并轻度OSAHS组25例，脑卒中合并中度OSAHS组43例，脑卒中合并重度OSAHS组38例 ;无阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征组(对照组)54例，男性33例，女性21例，平均年龄（59.3313.20）岁。两组间性别、年龄差异无统计学意义。1.4 阻塞型睡眠呼吸暂停
46、低通气综合征诊断标准呼吸暂停：在睡眠状态下口鼻气流停止10s，次数30次/7h。低通气：在睡眠状态下口鼻气流4%，氧减饱和度指数10次/h。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征：在呼吸暂停时有胸腹呼吸运动。中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome, CSAS)：在呼吸暂停时胸腹无呼吸运动。 睡眠呼吸暂停综合征程度分级标准：呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)是指每小时呼吸暂停及低通气次数。轻度:AHI 520次，伴轻度缺氧，最低血氧饱和度86%；中度:AHI 2140次，伴中度缺氧，最低血氧饱和度80%85%；重度:AHI4
47、1次，伴重度缺氧，最低血氧饱和度79%。符合以上诊断标准中一条，AHI5,并伴随夜间低氧血症即可诊断阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。符合以上诊断标准中、条，AHI5，并伴夜间低氧血症可诊断CSAS。同时存在阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征及CSAS诊断为混合性睡眠呼吸暂停综合征。1.5 相关定义复发性脑梗死是指既往有1次或1次以上脑梗死病史，且影像学(颅脑CT或颅脑MRI)证实颅内陈旧梗死病灶。1.6 检查方法对入组患者进行资料收集，包括：性别、年龄、既往史、身高、体重、血糖、血脂、入院时的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health StrokeScale, NIHSS)、Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）、中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification, CISS）等。于入院第2天早晨空腹取血查血糖、血脂、肝肾功能、超敏C反应蛋白、电解质、凝血功能、血液流变学检查等生化指标。于住院1周