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1、瘢痕性睑外翻修复术眼睑外翻后，结膜呈现充血、肥厚或角化。上睑外翻可使角膜暴露，形成角膜溃疡或白斑，甚至引起失明，故应及时矫正。矫正睑外翻的方法很多，需依据外翻的不同程度加以选用。下睑轻度直线状瘢痕所引起的外翻；可用V-Y或Z形成形术矫正。大面积瘢痕性睑外翻，则应用皮片移植术治疗。严重外翻，组织破坏很深，只剩结膜正常者，上睑多用颞部皮瓣修复，下睑常用颧部皮瓣修复。下睑轻度外翻者，也可用上眼睑的皮瓣修复。术前准备如结膜有明显炎症，分泌物较多时，可用抗生素眼药膏涂敷或理疗数日，待炎症消退或减轻后再作手术。下睑外翻合并有泪囊炎者，应先予治疗。麻醉局麻。皮片修复术手术步骤以上睑外翻为例。1.切口在距睑缘
2、23mm处作与睑缘平行的切口，切口的两端略超过内、外眦部图1。切口分离矫正2.分离矫正用尖头钩牵引上、下创缘，仔细分离，使外翻的眼睑复位图1。一般瘢痕深度均在眼轮匝肌表层，可沿轮匝肌表层分离，避免过深。3.移植皮片自上臂内侧或锁骨上窝取全厚或中厚皮片移植于创面上，缝合皮片图1。移植皮片切开睑缘4.缝合睑缘：在上、下睑缘的中、内1/3交界处和中、外1/3交界处的睑缘上，分别切除42mm的长度形组织，形成上、下相对的创面，作睑缘间缝合，造成眼睑粘连图1 。缝合睑缘压迫包扎图1上睑外翻皮片修复术5.压迫包扎用包裹包扎固定移植皮片后，用盛有生理盐水的注射器从眼角将结膜囊内的凝血冲洗干净，向眼裂内涂入抗
3、生素眼膏，外加敷料压迫包扎图1。术后处理1.术后35日首次更换敷料，用棉签拭去分泌物，使局部保持干净、清洁，防止感染。术后1012日可拆除包裹包扎及皮片缝线。睑缘粘连的缝线在术后1014日拆除。2.术后3周开始理疗，以软化植皮。病人自己可作局部按摩。3.睑缘粘连可以保持眼睛安静，使皮片容易成活，还可减少皮片的后期收缩。所以，睑缘缝一般需要维持36个月，甚至更长时间，待皮片已经松软并可轻轻提起时才将粘连剪开。局部旋转皮瓣修复术手术步骤图2下睑外翻局部旋转皮瓣修复术以下睑外翻为例：先将局部瘢痕切开松解或切除，使上睑恢复到正常位置。然后，设计相应的旋转皮瓣（此处皮瓣长、宽比例可达341亦不致发生组织
4、坏死）。供皮区可作潜行分离拉拢缝合图2。用皮瓣修复时，一般可以不做睑缘粘连术。瘢痕性唇外翻修复术唇外翻后，口不能闭，牙齿外露，口涎溢流，语言不清。如幼时发生此种畸形，还可影响下颌骨发育，使牙列不整齐向前突出。因此，应根据瘢痕情况，选择不同的手术方法，及早修复。手术步骤（一）V-Y形成形术图1轻度唇外翻V-Y形成形术轻度唇外翻，如瘢痕不太硬，可用V-Y形成形术矫正图1。（二）皮片修复术图2唇外翻皮片修复术较严重的瘢痕，需切除瘢痕行皮片修复术。切口两端要超过两侧口角，分离时应将瘢痕彻底切除，使唇恢复原位，然后选用中厚或全厚皮片移植修复图2。如属瘢痕所致的小口症，在切除瘢痕时两侧要对称，皮片要完整。
5、在分离颏部时出血较多，需注意仔细止血。此外，此处软组织少，在加压包扎时用力不要过大，以免皮片发生坏死。（三）局部侧移皮瓣修复术对严重病例，可于下颏后部做横弧形切口，两端可达下颌角水平，于皮瓣下向创缘潜行分离，形成一双蒂皮瓣，推移覆盖下唇创面，间断缝合，下颏后部创面用中厚皮片移植。下唇长期外翻后，由于组织的伸延增长，在切除瘢痕及唇部组织复位后，可将过多的唇组织作楔形切除（包括粘膜和肌层）。在轻度唇外翻也可能发生粘膜过多的情况，可作横的梭形切口，切除过多的粘膜。瘢痕性睑外翻修复术眼睑外翻后，结膜呈现充血、肥厚或角化。上睑外翻可使角膜暴露，形成角膜溃疡或白斑，甚至引起失明，故应及时矫正。矫正睑外翻的
6、方法很多，需依据外翻的不同程度加以选用。下睑轻度直线状瘢痕所引起的外翻；可用V-Y或Z形成形术矫正。大面积瘢痕性睑外翻，则应用皮片移植术治疗。严重外翻，组织破坏很深，只剩结膜正常者，上睑多用颞部皮瓣修复，下睑常用颧部皮瓣修复。下睑轻度外翻者，也可用上眼睑的皮瓣修复。术前准备如结膜有明显炎症，分泌物较多时，可用抗生素眼药膏涂敷或理疗数日，待炎症消退或减轻后再作手术。下睑外翻合并有泪囊炎者，应先予治疗。麻醉局麻。皮片修复术手术步骤以上睑外翻为例。1.切口在距睑缘23mm处作与睑缘平行的切口，切口的两端略超过内、外眦部图1。切口分离矫正2.分离矫正用尖头钩牵引上、下创缘，仔细分离，使外翻的眼睑复位图
7、1。一般瘢痕深度均在眼轮匝肌表层，可沿轮匝肌表层分离，避免过深。3.移植皮片自上臂内侧或锁骨上窝取全厚或中厚皮片移植于创面上，缝合皮片图1。移植皮片切开睑缘4.缝合睑缘：在上、下睑缘的中、内1/3交界处和中、外1/3交界处的睑缘上，分别切除42mm的长度形组织，形成上、下相对的创面，作睑缘间缝合，造成眼睑粘连图1 。缝合睑缘压迫包扎图1上睑外翻皮片修复术5.压迫包扎用包裹包扎固定移植皮片后，用盛有生理盐水的注射器从眼角将结膜囊内的凝血冲洗干净，向眼裂内涂入抗生素眼膏，外加敷料压迫包扎图1。术后处理1.术后35日首次更换敷料，用棉签拭去分泌物，使局部保持干净、清洁，防止感染。术后1012日可拆除
8、包裹包扎及皮片缝线。睑缘粘连的缝线在术后1014日拆除。2.术后3周开始理疗，以软化植皮。病人自己可作局部按摩。3.睑缘粘连可以保持眼睛安静，使皮片容易成活，还可减少皮片的后期收缩。所以，睑缘缝一般需要维持36个月，甚至更长时间，待皮片已经松软并可轻轻提起时才将粘连剪开。局部旋转皮瓣修复术手术步骤图2下睑外翻局部旋转皮瓣修复术以下睑外翻为例：先将局部瘢痕切开松解或切除，使上睑恢复到正常位置。然后，设计相应的旋转皮瓣（此处皮瓣长、宽比例可达341亦不致发生组织坏死）。供皮区可作潜行分离拉拢缝合图2。用皮瓣修复时，一般可以不做睑缘粘连术。扁平皮瓣移植术扁平皮瓣系传统皮瓣又称单纯皮瓣或开放皮瓣。这种
9、皮瓣以扁平的形式进行移植手术，照常只需一个蒂，偶尔也用双蒂。皮瓣的长、宽比例一般不能超过1.51，但在血运较丰富的部位或切取包含轴心血管的皮瓣，其长、宽比例可放大。而在血运较差的小腿等部位，长宽比例应为11，否则就有可能发生血运障碍。皮瓣的大小可根据修复部位的具体情况来选择，皮瓣的方向应根据血管的走向来设计，蒂部应指向血管的近心端。供皮区创面可直接缝合，或用中厚皮片移植来闭合图1。图1皮瓣的设计适应证一般较深的畸形无法用皮片修复者，或损伤深达肌腱、神经、骨骼和大血管者，需用皮瓣移植修复。术前准备1.改善全身情况如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况，须先行治疗。2.肉芽创面需经过一段时间的准备
10、，包括通畅引流，勤于更换敷料及盐水湿敷（一般湿敷23日），适当加压包扎，抬高患肢，待肉芽色泽新鲜红润，质地坚实无水肿，分泌物少，周围创缘无炎症现象，方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。3.新鲜创面应按清创步骤进行处理，使创面无活动性出血和坏死组织，边缘修剪整齐。4.供皮区应于手术前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以无菌巾包扎，不能用烈性杀菌消毒剂（如碘酊等），以免损害表皮，降低皮片活力。手术时用11000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。麻醉一般植皮面积大者多用全麻；面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉，或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时，需特别注意进针点应在取皮区
11、的四角或边缘，由此点作扇形浸润；不要在取皮区内进针，以免局麻针孔渗液，影响胶水的粘稠性图2。图2取皮区的局部浸润麻醉常用皮瓣移植的方法有Z形旋转、局部推进，局部侧移、远位转移等，现分述如下：Z形旋转法这是治疗或预防瘢痕挛缩的基本手术方法之一。用Z形（单个或多个）旋转皮瓣（Z形成形术也叫做偶皮瓣）治疗条索状瘢痕挛缩时，采用相对三角形皮瓣易位的手术方法，利用皮肤组织的松动性重新配置，使挛缩线松解伸长，且改变瘢痕方向，可以巩固疗效。手术步骤图3Z形旋转法皮瓣移植以挛缩线为共同边，或切除疤痕条索形成一狭长的创面，纵行在两侧各形成一个或多个大小、形状相同的三角形皮瓣，然后将皮瓣各自旋转互换位置后缝合。延
12、长的长度与皮瓣顶角的大小成正比，一般以60角左右最为适宜图3。局部旋转法局部旋转皮瓣就是利用创缘周围的部位皮肤组织作成皮瓣，经顺时针或逆时针方向旋转一定角度，转移至缺损部位使创面闭合。手术步骤在设计局部旋转皮瓣时，其长径须较创面长径为大，否则移植后缝合过紧，不仅伤口易因有张力而裂开，且对皮瓣血远亦有严重影响。按设计切开、分离皮瓣，旋转覆盖创面。皮瓣旋转后，在蒂的近缺损侧可因旋转角度大小的不同而出现轻重不等的皮肤皱襞，称“猫耳”。角度愈大，愈为明显。此皱襞不可马上切除，须留待术后自行舒平或于另一次手术修整，否则可使蒂部宽度变窄，致皮瓣因血运障碍而发生坏死。皮瓣移植后的供皮区创面有的可以直接缝合，
13、有的则需移植皮片闭合图4 。供皮区直接缝合供皮区移植皮片图4局部旋转法皮瓣移植局部推进法局部推进法就是利用皮肤的延伸性，在创面周围的皮肤上形成皮瓣，并将皮瓣向创面作垂直方向的推进，以使创面闭合。V-Y形成形术即属此类方法。手术步骤图5局部推进法皮瓣移植根据创面皮肤缺损情况，在创面一侧的皮肤上作一V形切开。两侧切开端应与创缘有适当距离，以保持皮瓣的血运。在皮下分离，形成皮瓣。然后，将皮瓣向前推进，缝合于创缘，闭合创面。供皮区创面可用V形切开的两侧缘稍作分离后拉拢，作Y形缝合。同样，也可用Y形切开、V形缝合来修复创面图5。狭长的皮肤缺损，可直接在缺损创缘的两侧各作一垂直切口，切口间形成皮瓣，利用皮
14、肤延伸性，向前推进，闭合创面。局部侧移法在不能直接缝合的较宽创面作皮下分离，形成双蒂扁平皮瓣，可以侧移，修复创面，称为局部侧移皮瓣，常用以修复小腿胫前区有纵向梭形皮肤缺损和有骨组织裸露的创面。手术步骤图6局部侧移法皮瓣移植以小腿皮肤缺损为例：在小腿创面内侧作平行于内侧创缘的弧形切口，须切至创面上、下端的平面，以便向侧方推进移植。一般来说，长度与宽度之比以1.51为宜（如皮瓣长度超过宽度3倍时，则不宜立即移植，改用切开后原位缝合，延迟到3周后移植）。移植后，供皮区创面植以中厚皮片图6 。远位转移法图7远位转移法皮瓣移植扁平皮瓣的供皮区位于缺损区的远隔部位叫远位皮瓣，也叫绞链皮瓣、如小腿胫前区创面
15、，可利用对侧小腿皮瓣修复；手指创面可利用对侧胸避皮瓣修复图7。关节部位瘢痕挛缩畸形修复术关节部位的瘢痕多数可造成屈曲挛缩。治疗目的主要是解除屈曲挛缩畸形，使关节恢复伸屈功能。瘢痕轻者为条索状、蹼状，重者则关节上、下肢体可粘连在一起。同时，由于烧伤时年龄多较小，瘢痕形成时间长，往往造成肌腱、血管、神经的短缩。条索状或蹼状瘢痕挛缩，可用单个或多个Z形成形术修复。如瘢痕范围较广，Z形成形术不能完全闭合创面者，可辅以中厚皮片移植图1 。右肘蹼状瘢痕Z形切开形成皮瓣皮瓣移植后遗留创面移植皮片闭合创面多个Z形成形术图1肘关节蹼状瘢痕挛缩畸形修复术重型瘢痕挛缩，在瘢痕切除、松解和关节伸开后，创面常用中厚皮片
16、移植修复。遇有肌腱、神经外露；可先用周围软组织包埋。如周围无软组织，则需用皮瓣修复，决不允许在裸露的肌腱和神经上行皮片移植术。在切除瘢痕时，应注意勿损伤血管和神经。作皮片移植时，瘢痕切除的创缘两侧必须超过侧面的中线，以免术后再次发生挛缩。在瘢痕切除、松解后，关节不能完全伸直者，应分析具体原因，在术中同时予以处理。如为单纯肌腱短缩，可行肌腱延长术；对伴有血管、神经短缩者，术中应作充分分离。在切口愈合后，可进行持续牵引，逐渐增加重量，使关节逐渐伸直。对于关节僵硬者，应根据情况施行关节囊切开、关节内粘连松解、切骨矫形等手术。术后用石膏固定2周，然后开始关节功能锻炼。管状皮瓣（皮管）移植术管状皮瓣是将
17、一块双蒂的皮瓣向内卷成管状，长、宽比例一般是31；因做到完全没有创面，故亦称为闭合性皮瓣。这种皮瓣可以转移到较远的部位，扩大了皮瓣移植应用的范围。缺点是手术次数多，花费的时间长。游离皮瓣问世后，皮管的使用已大大减少。在确定缺损部位不能用扁平皮瓣修复，也不宜采用游离皮瓣移植时，可用皮管修复。再设计皮管长度、宽度、部位和转移方法。根据皮管采用部位，分为腹部皮管、胸腹皮管、肩胸皮管、上臂皮管和颈部皮管等图1。图1椎管-脊髓探查术（切口）适应证一般较深的畸形无法用皮片修复者，或损伤深达肌腱、神经、骨骼和大血管者，需用皮瓣移植修复。术前准备1.改善全身情况如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况，须先行治
18、疗。2.肉芽创面需经过一段时间的准备，包括通畅引流，勤于更换敷料及盐水湿敷（一般湿敷23日），适当加压包扎，抬高患肢，待肉芽色泽新鲜红润，质地坚实无水肿，分泌物少，周围创缘无炎症现象，方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。3.新鲜创面应按清创步骤进行处理，使创面无活动性出血和坏死组织，边缘修剪整齐。4.供皮区应于手术前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以无菌巾包扎，不能用烈性杀菌消毒剂（如碘酊等），以免损害表皮，降低皮片活力。手术时用11000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。麻醉一般植皮面积大者多用全麻；面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉，或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中
19、厚皮片时，需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘，由此点作扇形浸润；不要在取皮区内进针，以免局麻针孔渗液，影响胶水的粘稠性图8。图8取皮区的局部浸润麻醉手术步骤图2皮管的定点、划线1.设计、分离皮瓣根据皮管长、宽比例为31的原则定点划线图2。按照划线切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。定点缝线牵引后，再在深、浅筋膜间轻轻分离皮瓣，使浅筋膜以上的组织完全与深筋膜分离，形成有两个蒂的皮瓣组织图3。图3皮管的切开、分离2.卷成皮管剪除多余脂肪组织检查无出血后，将皮瓣向内卷成管状，用3-05-0尼龙线或细丝线缝合。供皮区创面可拉拢缝合，并用810号粗丝线作减张缝合。两端的菱形创面可用褥式缝合闭合；如张力太大，
20、可移植中厚皮片，闭合创面图4 。卷成皮管两端褥式缝合或植皮图4皮管的形成3.包扎固定供皮区创面缝合呈-形，分别用凡士林油纱布置于皮管和供皮区上，油纱布间置纱布垫，皮管两侧分别置两个较皮管略粗的纱布卷保护皮管不致受压，然后包扎图5。图5皮管形成后的包扎固定4.断蒂及转移皮管无论是扁平皮瓣或管状皮瓣移植到另一部位后，再建血运，需要3周左右的时间，因此，须在3周后才可断蒂；如有感染，则需延长时间。较常用的皮管转移方法有两种：图6一次直接转移腹部皮管修复上肢一次直接转移：皮管形成3周后，切断皮管一端转移；再3周后断蒂，将其沿缝合处切开，止血后，修剪成适当厚度，用其一部分或全部修复缺损或畸型图6。胸腹皮
21、管先转移至手腕手腕携带皮管再转移至颈部图7手腕携带转移皮管手腕部携带转移：利用手腕部携带皮管，可将皮管转移到较远的缺损部位图7 。术中注意事项扁平皮瓣和管状皮瓣在术中均需注意下列事项：1.皮瓣的设计必须与血管的走向平行，以利皮瓣的血液供应。2.一个蒂的扁平皮瓣的长、宽比例一般不得超过1.51，管状皮瓣的长、宽比例一般不得超过31。3.皮瓣形成后，止血一定要彻底；否则，发生血肿压迫血管，会使皮瓣坏死。4.移植皮瓣或形成皮管后，一定不能有张力。术后处理1.严密观察血运情况，一旦有血运障碍，应立即找出原因加以解决（如出血所致应予止血等）。2.皮瓣或皮管不能扭转，要有良好可靠的固定。3.腹部皮管术后宜
22、取半坐位，使皮管处于松弛的位置。4.皮管转移前要经血液循环阻断训练，证明一侧血液循环足以维持皮管的存活时，才可将训练端切断向他处转移。会阴部瘢痕挛缩畸形修复术图1会阴部瘢痕挛缩畸形会阴部烧伤瘢痕可分为周围型和中央型。以周围型较多见，主要影响髋关节的功能图1。中央型可造成阴茎、阴道、肛门等畸形、狭窄和闭锁，临床较为少见。现仅介绍周围型常用的手术治疗方法。会阴部蹼状瘢痕如柔软、厚实，轻者可用Z形成形术修复；重者在施行皮瓣修复后，如仍有创面，可加用中厚皮片移植修复。瘢痕挛缩引起假性肛门或阴道闭锁者，在切除、松解瘢痕组织后，可利用肛门或阴道周围的正常皮肤分离成皮瓣进行修复。对于大面积的片状瘢痕，在瘢痕
23、切除、松解后，常利用中厚皮片修复创面。手术前后，需要进少渣饮食。术后服用复方鸦片酊以控制过早排便（最好能控制在术后57日内不排便）。留置导尿710日。颈前瘢痕挛缩畸形修复术颈前瘢痕挛缩的程度不一，最严重的是颏胸挛缩（即颏部与胸骨柄部粘连在一起），除严重妨碍颈部活动外，可继发下唇外翻、口角歪斜、耳垂引长和下睑外翻等畸形。幼年期得病者，可发生下颌骨发育不良或颈椎半脱位。麻醉轻型挛缩可在局麻下手术，重型者则需采用全麻。但颈部后仰受限，难以进行气管内插管，一旦诱导期发生上呼吸道梗阻或喉痉挛时，气管切开也不易操作，容易发生危险，故以清醒鼻插管比较安全。如清醒鼻插管也不能成功，应行“两步法”插管，即在局麻
24、下先将挛缩部切开，使头部后仰，然后再行插管。静脉麻醉在苏醒过程中很少呕吐，最为理想。手术步骤（一）皮片修复术垫高肩部，以便彻底解除挛缩。图1颈前瘢痕挛缩畸形皮片修复术（皮片超过侧面中线）切除瘢痕组织要彻底，两侧切口尖端超过颈部侧中线，然后取与创面等大的中厚皮片整张移植于创面上图1。甲状软骨部位可在局部贯穿缝合几针，以防术后吞咽动作影响皮片成活。最后作包裹包扎。（二）局部旋转皮瓣修复术图2颈前瘢痕挛缩畸形局部皮瓣修复术颈部、锁骨区、肩、胸部的皮肤具有细薄、基底松动、血运丰富、富有弹力和延伸性等特点，故可用来作为旋转皮瓣。按创面大小、形状设计划线、切开皮肤、皮下组织，潜行分离皮瓣。创面不大者，可用
25、旋转皮瓣闭合创面；如创面过大，可将皮瓣旋转至颈前甲状软骨处的创面，其余颏下、胸上区的创面则加用皮片移植闭合图2。（三）游离皮瓣修复术一般宜取胸三角皮瓣和下腹部皮瓣，也可取前臂皮瓣。皮片移植术皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。皮片的分类和特点临床常用的皮片分为表层皮片、中厚皮片和全厚皮片三类。1.表层皮片（也称刃厚皮片）表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表
26、层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。2.全厚皮片全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。图1皮肤的层次3.中厚皮
27、片中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性瘢痕，是其主要缺点图1。适应证皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。异体皮片的移植除同卵挛生间的移植外，只能
28、短时间成活。移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面，根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。供皮区的选择原则1.选择皮面宽阔，平坦的区域。如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处，可以大量取皮，也容易切取。2.供皮区应不影响日
29、后局部的功能。如关节部位禁忌取厚皮片。3.供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时，供皮区尽量不选在同侧的近端，以免绷带压迫，造成远端充血，影响皮片成活。4.供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。5.供皮区的选择，应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时，应选择在毛发稀少的区域取；颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝，需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。术前准备1.改善全身情况如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况，须先行治疗。2.肉芽创面需经过一段时间的准备，包括通畅引流，勤于更换敷料及
30、盐水湿敷（一般湿敷23日），适当加压包扎，抬高患肢，待肉芽色泽新鲜红润，质地坚实无水肿，分泌物少，周围创缘无炎症现象，方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。3.新鲜创面应按清创步骤进行处理，使创面无活动性出血和坏死组织，边缘修剪整齐。4.供皮区应于手术前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以无菌巾包扎，不能用烈性杀菌消毒剂（如碘酊等），以免损害表皮，降低皮片活力。手术时用11000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。麻醉图2取皮区的局部浸润麻醉一般植皮面积大者多用全麻；面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉，或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时，需特别注意进针点应在取皮区的四角
31、或边缘，由此点作扇形浸润；不要在取皮区内进针，以免局麻针孔渗液，影响胶水的粘稠性图2。手术步骤1.体位病人的体位按供皮区和受皮区的部位而定，以便于无菌操作为原则。通常供皮区多选择在大腿内侧及胸、腹壁，故一般取仰卧位。下肢供皮时，该下肢应外展、外旋，膝关节屈曲，使切取皮片方便。2.切取皮片表层和中厚皮片的切取手法切取：准备刃长、薄而锋利的切皮刀一反映（或用直钳夹持剃须刀片），木板两块，将切皮刀浸入75%酒精内消毒60分钟（不用煮沸消毒法，以保持其锋利）。供皮区要保持平坦而紧张，皮下的肌肉要松弛。图3表层表片手法切取术如在大腿或上臂取皮时，助手用一只手在供皮区对侧将皮横向拉紧，另一只手持木板将供皮
32、区皮肤纵向拉紧；术者一手持木板于相反方向拉平皮肤，另一手持刀，将刀片滴小量盐水润滑后，一般与皮面呈15角切入皮肤，作拉锯样往返动作向前推进，随切随将木板后退。动作宜均匀、平稳、迅速图3。表层皮片色灰黄，隐约可见皮片下刀片，创面有多数渗血点。中厚皮片色灰白，不能透过皮片看到下面的刀片，创面有大而散在的出血点；如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。图4鼓式切皮机图5滚轴式切皮机图6电动切皮机机械切取：用手法切取大块中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮机切取；也可用滚轴式取皮刀或电动取皮机切取图46。鼓式取皮机由机架和机身两个部分组成。机身又分鼓面、手柄和刀架等主要组成部分，盛在消毒盒内。使用前应先检查机件是
33、否完整，鼓面是否洁净，刀片是否锐利，以及刀片装好后刻度调节是否灵敏。然后，将消毒气窗打开，用包布包好，行高压消毒。使用时，打开包布和消毒盒，将取皮机连同机架放在手术台上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出，用盐水冲洗干净，放入刀架，对准位置，放平后拉紧夹刀板。取皮厚度可通过旋转刻度盘来调整，一般成人约为：表层皮片在0.20.25mm，薄的中厚皮片在0.30.45mm，厚的中厚皮片在0.550.65mm。取皮前，将纱布折叠56层，剪成22cm2，用止血钳夹好，制成纱布刷两把。先取一把蘸胶水先涂鼓的开端和两边，再依次均匀涂刷鼓面（先纵行后横行涂刷两次）。供皮区同样先用乙醚洗净后用胶水均匀涂拭。还可用专供取
34、皮用的两面胶膜，将胶膜粘在鼓面上，供皮区也不用再涂胶水，既易于操作，效果又好。待鼓面和供皮区胶水全干后，左手持取皮机柄，右手拇指，示指与中指持手柄，将鼓面的开端放在供皮区一端，紧压半分钟，供鼓面与皮肤粘紧。然后，左手轻轻提起取皮机并向前推，使鼓面与皮肤粘得更牢。把刀刃接近粘合处，右手作拉锯状动作切取皮片，切取达到预定长度后，将刻度转到最大限度，使刀刃远离鼓面，将鼓面拉离皮肤，以剪刀剪下皮片备用。如所需皮片大小超过一鼓面时（1020cm2），在切完一鼓面后可不剪断，仅将皮片揭离鼓面，重新涂胶，将厚皮片穿入刀架与鼓面之间的间隙，继续向下粘起切割。按同样方法，也可切取宽于鼓面的皮片，以免缝接图7。推
35、紧夹刀板调整刻度鼓面涂胶压紧切皮机切取皮片剪下皮片继续切取皮片切取宽面皮片图7鼓式切皮机皮片切取术全厚皮片的切取全厚皮片移植时，如能保持皮片原来的张力，最易成功。因此，切取前，应按受皮区创面的大小、形状，用纱布或薄塑料膜剪制受皮创面的样型，然后依样切取。切入深度以不进入皮下脂肪为度。最理想的全厚皮片切取后的创面可见纤维组织网格，网格内显露脂肪。由一端作一针或数针牵引线，拉起切口边缘后，于真皮层和脂肪之间作锐性切割，取下皮片。为了便于分离和掌握厚度，可将示指横放在翻转的皮片下，助手压紧供皮区，保持皮肤紧张平坦，以利操作。也可将皮肤，皮下组织一并切下，再将皮片的脂肪剪除而成全厚皮片图8 。供皮区的
36、创面可直接缝合。刻切皮肤牵引皮缘切取皮片剪除皮下脂肪图8全厚皮片切取术3.皮片移植固定将切取的皮片植于已做好术前准备的创面上固定包扎。固定方法分为缝合固定和非缝合固定两种。缝合固定法：这种固定法适用于无菌创面的植皮。先将皮片略加剪裁，使之适合受皮区创面形状，将其贴紧。缝合时皮片应有一定张力，不能过松，亦不可过紧。将皮片与创缘作间断缝合，每隔13针保留一根长线头，分组将邻近的几根缝线用一止血钳夹住，以免互相缠结和作结时拉力不均。缝合后，注意将皮片下积液用盐水冲洗排净，然后在皮片上平摊含抗生素的盐水纱布，均匀盖上松散的纱布团，使压力平均，特别应注意压好皮片的边缘，使皮片与创面贴紧。用保留的长线头扎
37、紧纱布团（包裹包扎），再在外面加上敷料包扎。为使固定牢靠，可加胶布数条扎紧。在创面凹凸不平或极难保持不动的部位植皮时，除用上述方法固定外，还可用穿过皮片和创面基底的间断缝合，加垫小纱布卷压迫后结扎图9 。缝合皮片边缘压平皮片边缘包裹包扎小纱布卷压迫缝扎图9皮片缝合固定法肉芽创面行表层皮片移植不易固定时，也可于边缘缝合数针作包裹包扎。非缝合固定法：肉芽创面多用此法，因缝合固定不利于引流，创缘脆弱也不耐缝合牵拉。一般将皮片切成邮票状或大片皮片，直接贴在创面上，皮片间保持一定间距，便于分泌物的引流。肉芽组织不需剪除，皮片要舒展平坦，紧贴创面。创面小或容易包扎的部位，植皮后先用大于创面的一薄层盐水纱布
38、平盖在上面，其上用多块松散的干纱布均匀压平，上面再敷干纱布与棉垫包扎。大面积植皮或难于包扎的部位（如面部、臀部、会阴部等），可行暴露法，不敷盖任何敷料，随时小心清除创面分泌物。此外，取得病人充分合作，保持室温恒定及通风良好等也很重要。在与体表相通的腔穴管道（如眼窝、口腔、阴道等部位）植皮时，因受视野的限制，无法缝合固定，只能作少数缝合，然后用纱布、胶皮管或牙印模胶堵塞作支持固定。术中注意事项1.止血要彻底，否则易致皮片下积血，使皮片与创面分离，影响成活。2.瘢痕切除要彻底，如瘢痕切除不彻底易渗血且血运差影响皮片的成活。3.皮片移植后，皮片下冲洗是必要的步骤，可将皮片下的血块或污物冲洗出去，提高
39、皮片成活率及降低感染率。冲洗时，先用针尖轻轻挑起皮缘，再用抽满生理盐水的注射器针尖插入皮片下，变换方向缓缓冲洗，然后用纱布轻轻压出盐水，即可包扎。手术时间长者或污染较重的创面可用抗生素生理盐水溶液冲洗。4.皮片固定要可靠，否则皮片易滑动移位以至无营养来源而坏死。必要时可用夹板、石膏托或石膏绷带固定。5.包扎压力要适当，压力过小皮片与基底部接触不紧，可影响皮片成活；压力过大，则血管向皮片生长受阻碍，也会造成皮片坏死。术后处理1.抗菌药物和镇静止痛剂的应用，以及补充营养等，与一般手术相同。2.植皮区应抬高，保持回血通畅，防止水肿。3.无菌创面植皮后，一般于810日首次更换敷料，观察皮片生长情况。成
40、活者色红润；如有血肿、水泡等，应拆除缝线予以引流，再持续加压包扎至1014日。植皮后如有体温升高、白细胞计数增高、伤口剧痛、局部腐臭、淋巴结肿大等感染征象时，应立即松解绷带检查。确有感染时应即予引流，间断更换敷料，继续固定，并用抗生素控制感染，严密观察皮片生长情况。4.腔穴内植皮多属污染手术，应略提前在术后57日更换敷料，并注意放入支撑物保持腔穴稳定，继续支持固定皮片。5.肉芽创面植皮，应于术后3日更换敷料。如脓液不多，可不动接触创面的一层纱布，使皮片不致移动或脱落。待1周后皮片生长稳定，方可除去底层纱布。如有脓液，应在泡湿底层纱布后仔细去除。重新更换。6.供皮区一般可在2周后更换敷料，观察愈
41、合情况。切取表层皮片者，在710日后（切取中厚皮片者在2周后）可见上皮重新覆盖创面。如无感染征象，不宜过早更换敷料。前臂皮瓣切取术一般取前臂桡侧皮瓣，该皮瓣包含桡动、静脉，头静脉和前臂外侧皮神经及桡神经浅支，后者多保留于前臂。桡动脉走行投影线为自肘窝部肱骨内外髁间边线的中点至腕部桡骨茎突内侧桡动脉搏动处，以此为中轴线设计皮瓣，上端可达上臂下1/3水平，下端可达腕横韧带，两侧宽度可达前臂周径的3/4图1。前臂皮瓣血管走行恒定，厚度较薄，供皮面积也较大，尤其适于颜面部和手部创面的修复，但因前臂属暴露部位，创面缝合或植皮后仍遗有丑陋痕迹。尺动脉供血不畅时禁取此瓣。图1前臂皮瓣示意图（暗影区为可切取的
42、最大范围）手术条件切取游离皮瓣必须具备下述条件：1.有可供选择的供瓣区，供瓣区皮肤颜色质地与受皮区相宜，有可供吻接的一组动、静脉血管且血管变异少；2.受皮区有可供吻接的一组血管；3.具备显微外科技术和器材；4.不适于皮片或有蒂皮肤移植者；5.病人全身情况允许。麻醉臂丛麻醉。手术步骤切开皮瓣下侧缘，显露桡动、静脉和头静脉，附加纵切口，剥离血管达血管蒂所需长度，可先行结扎、切断，便于以后的操作。切开皮瓣的两侧缘达肌膜浅面，用尖刃刀锐性推剥皮瓣，尺侧达桡侧屈腕肌腱浅面，桡侧达肱桡肌腱浅面，提起血管蒂和皮瓣下端，沿桡动脉走行自下而上剥离至掩盖部后，谨慎于肌腹间隙深处剥离血管直至皮瓣上侧缘，切开上侧缘，
43、切断、结扎血管。也可根据需要继续向上剥离血管至所需长度。沿途注意勿使血管与皮瓣脱离。手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手部烧伤大部分发生在手背，因此该部位的挛缩畸形也多见于手背。手部是重要功能部位，瘢痕挛缩的处理宜早不宜迟，可不必等待瘢痕组织的完全稳定，即行手术。手部瘢痕挛缩同样可分为轻型的挛缩和重型挛缩畸形两种。轻型挛缩畸形修复术手术步骤图1切除瘢痕1.切除瘢痕沿挛缩瘢痕缘作大锯齿状切开，用锐性及钝性分离将瘢痕组织彻底切除，显露皮下，组织图1。切开、分离时，应注意勿损伤肌腱和重要血管，矫正畸形后，放开止血带，用热盐水纱布压迫，彻底止血。2.修复创面如瘢痕在掌面，面积较小，可用全厚皮片修复。如面积大或
44、创面在手指，可用中厚皮片修复。皮片切取的大小要与创面大小一致。沿创缘作间断或连续缝合，再行皮片下冲洗，加压包扎，固定于功能位或拮抗位。爪形手修复术图2爪形手爪形手是手背重型瘢痕挛缩引起的畸形。其主要表现有：拇指内收，系由于第骨间肌和内收拇肌挛缩所致；掌指关节过度背伸，关节囊背侧挛缩，甚至引起关节脱位、粘连和关节囊破裂；近端指间关节屈曲或强直；远端指间关节背伸、屈曲或强直，指甲根暴露，指甲增厚；掌弓消失；腕关节多呈屈曲畸形图2。上述畸形皆需在术中矫正。瘢痕切除后的创面，宜用皮瓣修复，可于腹部取远位皮瓣，制备皮管等，也可取游离皮瓣、同侧前臂带蒂皮瓣等。手术步骤远位皮瓣或游离皮瓣和同侧前臂带蒂皮瓣均可在瘢痕切除后，依创面大小设计。现介绍用皮管修复的方法。1.皮管制备根据手的大小不同，以及爪形手挛缩瘢痕切除后创面的大小，估计出需用皮管的长度和宽度（一般为186cm），在腹部制备皮管。图3腹部皮管转移至手背2.皮管转移皮管形成后3周，可将皮管一端切断，转移到手背桡侧。再过3周后将腹部另一端皮管转移到手背尺侧图3。图4腹部皮管转移至