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1、xxx中医医院二级中医医院持续改进评审工作汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：首先欢迎各位莅临我院检查指导工作！按照国家中医药管理局的要求，为深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见和国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作
2、用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展“中医医院以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题的持续改进活动”，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。按照xx省中医药管理局要求，我院全体职工积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，认真按照xx省二级中医医院持续改进检查评估工作方案的通知要求，严格对照国家中管局二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则开展院内自查自纠和整改工作，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药
3、优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。现将我院的持续改进工作汇报如下：一、基本情况xx县地处xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxx中医医院成立于19xx年x月，经过几代xx中医人的不断努力，现已发展成一所科室齐全、设备精良、技术力量雄厚的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。医院现有编制床位460张，实际开放600余张，是省卫生厅首批评定的“二级甲等”中医医院，是xx县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、工伤保险定点医院。同时也是xx中医学院教学医院，xx市高等医学专科学校实习定点医院。医院目
4、前拥有新、老两处院区，老区位于县城中心xx街xx号，占地2.58亩，病人就诊极为方便；新区位于县城以北的xxx大道xx号，占地25亩，建有门诊大楼、内科大楼、外科大楼、辅助用房等医疗设施，交通便利、环境优美、病房设施富于人性化。医院拥有一只技术力量雄厚的专业技术人才队伍，截止2015年10月31日，有在职在编职工208人，其中卫生技术人员197人，其他技术人员4人，工勤人员7人；正高职称2人，副高职称28人，中级职称39人，助理级职称97人，员级26人，试用期人员5人；工勤人员7人。聘用编制外卫生专业技术人员206人。医院现设临床科室19个，行政职能科室11个，医技功能科室3个，辅助科室4个。
5、2014年门诊20余万人次，住院病人2万余人次，手术2700余台次。医院拥有1.5T西门子核磁共振1台、螺旋CT2台、西门子“DR”X线机2台、飞利浦及日立高端彩色超声诊断仪4台、全自动生化分析仪、电化学发光仪、特定蛋白仪、多普勒彩色超声诊断仪、高清腹腔镜、骨科专用C型臂、呼吸机、体外震波碎石机、钬激光碎石机、电子胃（肠）镜、红外线乳腺诊断仪、电子阴道镜、宫腔镜、尿道膀胱镜、直（结）肠镜、输尿管镜、急诊血液透析机、中心供氧、传呼系统、各类功能监护仪及治疗仪等先进医疗设备200余台（件）。能独立开展颅脑外科手术、脊柱手术、断指（肢）再植术、各种复杂骨折的内外固定术、肺叶切除术、肝叶切除术、胃肠肿
6、瘤切除术、肾（输尿管）气压弹道碎石术、前列腺等离子电切术、腹腔镜胆囊摘除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜成人疝修补术、腹腔镜小儿疝修补术、腹腔镜胃肠穿孔修补术、腹腔镜直肠癌根治术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜妇科肿瘤摘除术等20余种腹腔镜微创手术，骨科每年开展数十例髋（膝）关节置换术、颈椎手术及颈腰椎间盘微创手术，妇科各种手术以及内科各种疑难病症的治疗。二、等级医院持续改进重点工作。1、理清工作思路及措施，发挥中医药特色优势。（1）坚持中医为主的办院方向，制定了医院中长期发展规划，确立了发展目标。依据规划制定年度计划，制定中医重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。每年对影响中医药特色优势
7、发挥和提高中医临床疗效的原因进行分析，提出整改措施。在医院管理体系中，完善了“发挥中医药特色优势的15项具体措施与考核奖惩办法”，医院与科室签订了院、科两级管理目标责任书，在目标责任书中将发挥中医特色优势作为主要责任目标纳入院对科目标管理责任书，按季度或按月定期进行考核，并与科室绩效工资挂钩予以体现。通过实施这些激励措施，中医药“简、便、验、廉、优”的特点不断的得到发挥，老百姓得到了更多的实惠。（2）设立中医基层指导科，积极开展中医对口支援工作，制定对口支援工作方案，积极开展中医药技术帮扶支援。积极组织完成国家五部委实施的“基层中医药服务能力提升工程”和基本公共卫生服务项目中的“65岁以上老年
8、人和03岁儿童的中医药服务”；多次组织医院中医药技术骨干到基层实施现场帮扶；对乡村医生进行中医药适宜技术培训；将我院比较成熟的优势病种中医诊疗方案向基层进行推广；免费接纳基层医院、乡村医生来院培训进修。2、优化人员结构，抓好中医人员队伍建设。（1）截止15年10月底，医院有执业医师90人，临床人员中中医人员48人，西医人员42人，中医人员占比为53.33%。药学人员13人，中药学人员8人，占61.5%。临床人员每年接受国家中医药药管理局远程网络中医药知识和技能培训的比例为100 %。护理人员222人，护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到70 %以上。（2）院领导及医务、护理等职能部门
9、的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、知识和管理知识的培训。临床科室负责人具有中医执业医师资格或系统接受中医药培训两年以上的比例为100%。临床科室人员配备符合科室建设与管理指南的相关要求。医院确定了学科带头人和继承人，积极开展师承教育、名老中医工作室学术传承和中医药继续教育培训。医院两次邀请xx中医学院继续教育学院到我院短期中医培训班及开设“专升本”学习班，国家中医药药管理局中医远程网络知识培训及观看网络视频平台讲座等形式提高医院职工的中医理论水平和临床运用能力。全院临床中西医专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。医院定期开展医师考核、加强“三基三严”培训，提高了
10、整体素质及运用中医药能力。3、规范科室设置，丰富中医诊疗服务项目。（1）医院科室设置合理，按照国家中医药管理局规定，重新规范科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识、标牌。医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治。严格中医病历书写基本规范，中医处方开写符合要求。严格执行中成药临床应用指导原则，辩证使用中成药，临床用药配伍合理。（2）制定了中医优势病种诊疗方案与临床路径管理年度综合考核方案与中医临床路径管理实施方案，按照两个方案的要求，每个临床科室至少实施3个优势病种中医诊疗方案和1个病种临床路径管理，并定期分析、评估，不断完善优化总结，将成熟的中
11、医优势病种诊疗方案向基层推广应用。2015年3月进行了2014年度执行情况的考核并将考核结果兑现到科室。（3）目前医院中医诊疗设备达到13类28种，开展的中医诊疗技术项目50项。2014年门诊非药物中医治疗占门诊人次的10.16%，门诊中药处方比例为64.96%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为36.01%。医院在10个科室设立了中医综合治疗室，占全院临床科室的59%，在门诊楼三楼设立了门诊中医综合治疗区。4、加强重点专科建设，坚持突出中医临床疗效。目前，医院有省级重点专科（针灸推拿科）1个，今年申报创建省级重点中医专科1个，重点专科在床位、设备、人员、业务技术等均达到规定要求。制定了专科建
12、设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价、中医治疗解决难点的思路和措施，并定期分析总结及评估，不断优化，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达90以上，优势病种中医治疗率达100%以上。5、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。（1）医院药事管理委员会制定药事质量管理、考核办法，定期进行监督、评价和指导。中药房、库房、调剂室、煎药室等均达到规定要求，设备、人员配备适合。中药房负责人具备主管中药师职称，中药饮片质量验收人员具备丰富的饮片鉴别经验。（2）中药饮片采购验收制度齐全，供应商资质合格。毒性及按麻醉管理的中药饮片符合
13、国家法律法规。煎药室布局配备合理、管理规范、记录完整。常年使用的中药饮片品种516种，小包装中药饮片品种数达到349种，常年使用的医疗机构中药制剂12种。中药房面积为新区为97.42平方米、老区110平方米。6、积极开展中医护理，彰显中医特色护理优势。实行二级护理管理体制，护理部职能和管理人员的职责明确。医院举办国家中医药管理局制定的中医护理方案的培训，制定了培训计划，定期考核措施到位，选择了20个病种中医护理方案组织实施。狠抓中医传统技术操作培训，每个科室开展了4项中医护理技术操作。护理人员系统接受中医药知识和技能培训时间大于100学时，比例大于70%。医院把优质护理服务作为护理工作的重点，
14、优质护理服务覆盖率为93.75%。医院开展“一针见血”服务承诺8年来，护士的静脉穿刺技能得到了明显提高，减轻了患者的痛苦，深受患者好评。7、加强中医药文化建设，传播中医药传统优秀文化。（1）重视中医药文化建设，医院结合自身特点，凝练出具有中医特色的医院宗旨、发展战略、院训、院徽，形成医院核心价值体系。制定了员工手册，形成了特有的员工行为规范体系和特定礼仪，通过教育培训考核等多种途径，形成共识，人人知晓，工作中自觉落实。（2）在院内走廊、候诊等区域悬挂宣传和普及中医药文化知识的展板、名老中医塑像、建设中医药文化长廊，使用规范的中医病名和中医术语，多形式全方位营造中医药文化氛围。在医院门诊和住院大
15、厅安装大屏幕展示牌，滚动播出相关中医药文化知识及政策法规。（3）严格中医师诊疗行为规范的管理与培训。医院高度重视中医师诊疗行为规范的管理，制定了关于进一步加强中医师诊疗行为规范的实施方案，请xx省中医院的专家到医院传授、讲解中医师诊疗行为规范的相关要求。并组成院内专家组，对全体中医师进行培训考核，人人考试过关，在随后每月的医疗护理质量检查活动中分派专人负责持续督导检查。8、开展治未病服务，努力打造中医药保健品牌。 完善中医预防保健服务体系，成立治未病科，为体检者提供个体化的中医养生调养方案，建立健康管理数据库，制定了高血压和糖尿病2个病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。9、注重医疗安全，
16、不断完善各项管理制度，定期监督考核。（1）加强首诊负责制等14项医疗安全核心制度的培训与考核落实，建立手术安全核查、风险评估等工作制度，每月进行严格的考核，保障医疗安全。（2）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，每月定期考核，促使相关人员掌握应用本制度与流程。（3）制定并落实处方点评制度，加强抗生素合理用药管理，每月进行点评及考核，促进合理用药，抗生素管理达到国家相关要求。（4）开设绿色通道，定期进行急救演练，加强急诊设备与药物管理，使医院始终处于良好的应急状态。（5）制定多项惠民措施，向社会公开承诺，诚信实施，让老百姓得到实惠。10、加大基础设施建设及信息化
17、建设。为提高医疗质量和效率，满足医务人员工作需要，我院于2012年投资400余万元建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统。目前已成功运行医疗管理系统、医技管理系统、运营管理系统、决策支持系统、合理用药监测系统、外部接口系统、临床信息系统（CIS）、医学影像系统（PACS）、临床检验系统（LIS）等相关功能。提高了医院运行效率,降低了医疗成本,提高了服务质量。三、等级医院持续改进工作部署。1、对评审中发现的问题进行整改。2013年7月11日至13日，xx省卫生厅组织等级医院评审专家组一行15人，对我院创建等级医院工作进行评审验收，根据评审专家组反馈的意见建议，医院在评审结束后及时召开专题会议，
18、对评审中存在的问题进行认真总结，形成xxx中医医院二级中医医院评审工作总结报告，针对总结报告中归纳的问题，医院于2013年9月1日制定并下发xxx中医医院二级中医医院等级评审工作整改实施方案，各部门、各科室按照方案要求进行扎实整改，圆满完成各项整改工作，形成xxx中医医院二甲评审工作整改落实情况报告。2、按照二级中医医院持续改进工作要求，认真进行整改。医院高度重视等级医院持续改进工作，等级医院评审结束后，根据医院实际，继续保留“等级医院办公室”，相关人员职责不变，继续负责组织协调医院的持续改进工作。于2014年4月21日制定了xxx中医医院等级医院持续改进活动方案，按照方案的要求对国家中医药药
19、管理局制定的实施细则各章节逐条分解，责任到人，分步组织实施，实行动态考核。于2015年6月30日组织院内自查，自查评分为972分，并于2015年7月4日将xxx中医医院持续改进活动院内自查报告上报省中医医院集团办公室。根据院内自查情况，医院再次制定了xxx中医医院院内自查存在问题及整改方案，安排落实整改，相关问题责任到人，限时整改，最后形成了xxx中医医院二级中医医院持续改进院内自查整改报告。3、2015年10月15日医院再次组织最后一次的院内自查，本次自查对照二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则进行，本次院内自查自评分为95.5分。总之，我院在落实等级医院持续改进工程中，各
20、项管理工作持续发展，取得了一定的成绩，但还有很多不足，有待继续努力改进。如：1、中医人员比例有待进一步提高，需进一步引进中医类别人才，院级领导班子的中医人员结构有待进一步优化。2、临床路径管理工作及优势病种中医诊疗方案优化工作有待进一步加强。3、中医药服务能力，中药使用率及治疗率有待进一步提高。4、医院管理有关的各项规章制度有待进一步完善。我们深信通过这次专家评审，经过专家们的倾心指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准，不断强化内涵建设，更好地为人民群众健康服务。敬请各位领导、各位专家评审指导！ xxx中医医院 2015年11月2日