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1、颈椎病(问卷)日 期： 患者姓名： 性 别： 男性 女性出生日期： （年/月/日）就诊年龄： 主诊医师： 请完整地填写以下表格！我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写完毕。您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的问题。从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记录在方框里并填写在空格内。感谢您帮助我们更好的了解你！疼 痛 图 表请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。左右左右前面后面疼痛 麻木O O O OO O O O O O O O针刺感= = = = = = = = = = = = =灼热感X X X XX X X XX X X X刺痛/
2、/ / / / / / / / / / / / 主 诉 因 素下列因素对疼痛的影响： 坐位 缓解 加重 无变化站立 缓解 加重 无变化行走 缓解 加重 无变化平卧 缓解 加重 无变化从椅子中站起 缓解 加重 无变化体育活动 缓解 加重 无变化热 缓解 加重 无变化 不知道冷 缓解 加重 无变化 不知道按摩 缓解 加重 无变化 不知道排尿情况 正常 排尿不尽或很费力 尿失禁排便情况 正常 便秘大便失禁疼痛有多严重?请在横线中画X表示疼痛的严重程度:腰痛不痛 非常严重腿痛不痛 非常严重胸背部疼痛不痛 非常严重颈部疼痛 不痛 非常严重上肢疼痛 不痛 非常严重疼痛症状是怎样开始的? 持续多久？（请根据
3、你的颈或/和腰疼痛情况回答以下每个问题） 我不知道症状怎样开始的 疼痛有时出现,然后又消失 已经痛很久了，（ ）年 工作中受到损伤?日期( ) 是 否请解释损伤是怎样发生的 你是否经常因为颈/腰痛而饱受困扰? 是 否你是否因此不能工作? 是 否 不清楚你这次来院的目的及希望解决的问题？ 你有以下情况吗？夜间疼痛加重？ 是 否睡觉时痛醒过吗？ 是 否咳嗽对疼痛有影响吗？ 是 否长时间行走出现腿乏力或腿疼吗？ 是 否如果是，你能够走多远？少于500米 500-1000米 大于1000米休息时腿软或腿疼能够缓解吗？ 是 否弯腰时腰腿疼能够缓解吗？ 是 否以前曾经接受过的治疗3）手术类别 手术日期 手
4、术医院、医生 术后疼痛 加重 减轻2）手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 加重 减轻您是否接受过颈部或腰部手术？ 是 否 如果是，请回答以下问题：1）手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 加重 减轻针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查，请在以下方框打“”。 6月 12月X片 MRI扫描 CT扫描 脊髓造影 椎间盘造影 肌电图 我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接受治疗。如果是，此治疗使您的疼痛减轻或加重？推拿按摩 减轻 加重理疗 减轻 加重注射药物 减轻 加重心理咨询 减轻 加重其他： 减轻 加重病史回顾心力衰竭心脏杂音心绞痛高血压脑中风静脉曲张胃溃疡十二指肠溃疡贫血结肠病糖
5、尿病肝炎肝硬化肾结石肾感染退变性关节炎风湿性关节炎出血倾向痛风焦虑抑郁肺气肿结核慢性支气管炎频发肺炎哮喘性功能障碍前列腺增生月经问题癌：类型 前列腺增生骨质疏松症您已使用：免疫抑制剂皮质激素其他 您是否对所使用过的药物过敏？是 否 如果是，列出药物名称： 列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术。手术名称 年 月 日1. 2. 3. 您是否曾经服用包括草药、非处方药、处方药治疗？ 是 否 如果是，列出药物名称：药物名称 服药原因 服药频率 处方医生姓名 家族史不知道亲生父母和其他亲属的疾病史。（若是，不用填写家族史）家属中患下列疾病的情况（指父母、兄弟姐妹、爷爷奶奶、叔叔、姑姑）：心脏疾病
6、 后突畸形 中风糖尿病 背部疾病 关节炎肺疾 癌症 骨质疏松高血压 脊柱侧弯 无前述疾病不知道 其他父亲健在 年龄 死亡 死亡年龄 死因_母亲健在 年龄 死亡 死亡年龄 死因_活着的兄弟姐妹人数_死去的兄弟姐妹人数_死因_ _社会生活史教育程度最高学历：小学中学大学研究生婚姻状况已婚分居离异单身寡妇/鳏夫饮酒史饮酒种类：啤酒？ 是 否葡萄酒？ 是 否烈性白酒？是 否饮酒频率：从不饮酒很少饮酒社交场合饮酒（间隔多久）每天饮酒是否有酗酒史？是 否吸烟史是否有吸烟史是 否如有吸烟史请填写下列情况：我每天吸烟支，吸烟年。我过去每天吸烟 支并吸烟 年，但在 年前已戒烟。你使用过无烟烟叶吗？是 否生活自理
7、能力怎样？优 一般良 差可腰部或颈部疼痛对生活方式的影响患病期间需要家庭照料 是 否患病期间工作中需要协助 是 否疾病影响与家人和朋友的交往 是 否疾病严重影响生活 是 否患腰部和颈部疾病前的工作情况：全职 兼职 两者均不你的职业是你喜欢你的工作吗？是 否 无工作目前工作状况：全职 兼职 待业 没工作（退休、家务工作者、学生等 ）腰部或颈部疾病无法工作其他疾病无法工作腰部和颈部疼痛影响你的工作和生活吗？是 否如果影响，请加以说明_有其他重要情况需要补充说明? 是 否如果有，请加以说明_系统回顾是否有药物以外其它东西过敏，例如乳胶、海鲜类？是 否 具体过敏物 你是否有以下症状一般情况：近期体重有
8、无减轻超过10斤 是 否近期体重有无增加超过10斤 是 否有无发热 是 否有无咳嗽 是 否有无夜间盗汗 是 否近期有无去医生那检查过 是 否心血管系统：胸痛 是 否气短 是 否内分泌系统：甲状腺功能异常：是 否神经系统：头痛 是 否震颤 是 否语言能力下降 是 否视力改变 是 否精神系统：睡眠障碍 是 否情感低落 是 否生殖泌尿系统：肾功能异常 是 否尿痛 是 否尿频 是 否骨骼/关节：肩痛 是 否手腕痛 是 否臀部.髋部痛 是 否膝关节痛 是 否狼疮 是 否肌力下降 是 否肌肉酸痛 是 否消化系统：腹痛 是 否恶心 是 否呕吐 是 否腹泻 是 否肝功能异常 是 否皮肤：皮肤溃疡 是 否皮疹
9、是 否愈合差 是 否皮肤感染 是 否血液系统/肿瘤：易淤伤 是 否抗凝血治疗 是 否输血 是 否器官移植 是 否呼吸系统：喘鸣 是 否肺炎 是 否慢性咳嗽 是 否 颈部疼痛调查表（NDI）请注意：本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多大，请选择一个最能描述你现在问题的选项。7 / 71. 疼痛的强度 我此刻不疼。 此刻是很轻微疼痛。 此刻是中等的疼痛。 此刻是相当剧烈的疼痛。 此刻是非常剧烈的疼痛。 此刻是最难以想象的疼痛。2.个人照管（洗漱，穿衣，等等）我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼痛。 我能正常的照顾自己，但是会产生疼痛。 照顾自己非常疼痛，以至我行动缓慢
10、而小心。 我需要一些帮助，但是能生活基本自理。 在大多数个人照管方面，我每天都需要帮助。 我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。3.提升 我能提很重的重物而没有额外的疼痛。 我能提很重的重物，但是它会有额外的疼痛。 疼痛迫使我不能提很重的重物离地，但它们在适宜的放置，我就能端起，比如：在桌上。 疼痛迫使我不能提很重的重物离地，但他们适宜的放置，我能端起轻微的重物。 我能提非常轻的重物。 我一点也不能提起和搬运重物。4.阅读 我的脖子没有疼痛，能随意阅读。 我的脖子轻微疼痛，能阅读我想阅读的东西。 我的脖子中等疼痛，能阅读我需要阅读的东西。我的脖子中等疼痛，不能阅读所有我需要阅读的东西。我的脖子剧烈疼
11、痛，不能阅读我所需要的一样多，我一点都不能阅读。5.头疼 我一点都不头疼。 我偶有发生轻微头疼。 我偶有发生中等头痛。 我经常发生中等头疼。 我经常发生剧烈头疼。 我几乎总是头疼。6.集中，专心 当我需要时，我能没有困难的完全专心。 当我需要时，我完全专心有轻微的困难。 当我需要时，我集中精神有相当程度的困难。 当我需要时，我集中精神有许多的困难。 当我需要时，我集中精神有大量的困难。 我一点也不能集中精神。7.工作 我能做我需要做的任何工作。 我仅仅能做我日常的工作，而不能再多。 我能做大部分的日常工作，而不能再多。 我不能做我日常的工作。 我几乎不能做任何一点工作。我不能做任何一点工作。8
12、.驾驶 脖子没有任何疼痛我能驾驶我的小汽车。 脖子有轻微疼痛，在我需要时我能驾驶我的小汽车。 脖子有中等疼痛，在我需要时我能驾驶我的小汽车。 因为脖子有中等疼痛，在我需要时我不能驾驶我的小汽车。 因为脖子的剧烈疼痛，我几乎一点不能驾驶。 我一点不能驾驶我的小汽车。9.睡觉 我的睡眠没有问题。 我的睡眠有轻微的打搅（小于1小时的失眠）。 我的睡眠稍有打搅（1-2小时的失眠）。 我的睡眠有中度的打搅（2-3小时失眠）。我的睡眠有很大的打搅（3-5小时失眠）。 我的睡眠完全被打搅（5-7小时睡眠）。10.娱乐，休养 脖子没有一点疼痛，我能从事我的各种娱乐活动。 脖子有点疼痛，我能从事我的各种娱乐活动
13、。 我能从事大部分而不是所有我的日常娱乐活动，因为我脖子的疼痛。 我能从事一些我的日常娱乐活动，因为我脖子的疼痛。 我几乎不能做任何娱乐活动，因为我脖子的疼痛。 我一点也不能做任何娱乐活动。病人问卷（SF-12）说明：本问卷主要询问你对自己健康状况的评价。这些信息可以帮助了解你的日常活动能力。请在答案前面的小格子里面打钩。如果你不太确定时，请选择最接近的答案。一般情况下，你认为你的健康状况是：非常好 很好 好 一般 差下列问题与你日常活动有关。你目前的健康状况对以下活动有影响吗？如果有，程度如何？中等强度的活动，比如搬桌子，洗碗、拖地、气排球或羽毛球：影响很大 有一点影响 完全没影响爬几段楼梯
14、：影响很大 有一点影响 完全没影响在过去的4周，你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗？比你平时的完成能力差一些： 是 否工作或其他活动会受限： 是 否在过去的4周，你会因为你的情绪问题（比如沮丧或焦虑）而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗？比你平时的完成能力差一些： 是 否工作或其他活动会受限： 是 否在过去的4周，疼痛对你的日常工作（包括户外工作和家务劳动）影响程度如何？完全没有 有一点 一般 较大 非常大以下问题与你过去4周的自身感受和外界对你的影响有关。请你选择与你感受最接近的一个答案。在过去的4周中，你有多少时间感到镇定和平静？完全没有 偶尔 约一半 大部分 基本全部 感到充满活力完全没有 偶尔 约一半 大部分 基本全部 感到无精打采和沮丧完全没有 偶尔 约一半 大部分 基本全部在过去的4周，你有多少时间因为健康或情绪问题影响到你的社交活动（比如探访亲朋好友）？所有时间 大部分时间 一些时间 一点时间 完全没有