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1、上海元一纺织品“机械伤害死亡事故调查报告2021年4月8日上午9:10时许，位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品以下简称“元一公司在进展钢板切割作业过程中发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。事故发生后，依据?平安生产法?和?生产平安事故报告和调查处理条例?等有关法律法规以及?上海市实施生产平安事故报告和调查处理条例的假设干规定?沪府发202112号，成立了由奉贤区安监局、区监察委、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海元一纺织品“机械伤害死亡事故调查组以下简称“事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
2、实效的原那么，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、事故单位概况上海元一纺织品成立于2000年7月，注册地址上海市奉贤区奉浦开发区远东路529号5幢。公司法人代表金德发，男，62岁，上海市人。属一人有限责任公司(法人独资)，注册资本人民币2709万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：纺织品、风机、暖通空调、环保设备及配件、机械设备制造、批发、零售。二、事故发生经过、应急救援情况一事故发生经过202
3、1年4月8日上午8:00时许，元一公司落料车间南侧西面激光切割机操作工王蒙和辅助工李四辈操作切割机自西往东开场进展钢板的切割作业。当切割好一个零件后他们会登上切割平台把切割下来的料卸下来。当作业至9:12时许，切割作业完成了将近70%左右，切割机正好运行到车间南面平台最西面的立柱位置。在切割一个零件时，切割机需要东西来回进展切割作业，就在这个时候打磨工张国龙正好经过平台最西面的立柱东面位置。当切割机在进展一次从东往西的切割作业时正好把张国龙卡在切割机与平台最西面的立柱之间。二应急救援情况事故发生后，王蒙立即关闭了切割机，同时张国龙也倒在了地面上。元一公司怕错过抢救时间立即用公司的车将张国龙送到
4、奉贤区中心医院进展抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失一伤亡人员情况该起事故造成1人死亡。死者根本情况：张国龙，男，54岁，上海市人。二事故直接经济损失事故发生造成直接经济损失140余万元。四、现场勘查情况事故现场位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品落料车间南侧平台最西面立柱处。平台立柱距离激光切割机轨道35cm，切割机设备南面机身上挂有宽度为20cm的散热箱，致使机身距离立柱最短距离约为10cm。死者打磨岗位距离事发地约6米左右。五、事故发生原因及事故性质一事故发生的原因1、直接原因打磨工张国龙擅自离开打磨岗位违规进入切割机运行范围内，致使其被卡在切
5、割机与平台立柱之间，是导致事故发生的直接原因。2、间接原因1作业人员平安意识淡薄，未对工作环境存在的平安风险进展辨识，未意识到切割机在运行过程中可能对其造成伤害，间接导致事故发生。2作业现场平安管理不到位，现场平安监管不力，对作业现场存在的违规作业行为未及时发现并进展指出纠正，间接导致事故发生。3元一公司隐患排查治理不到位，未发现机械设备未到达最低平安距离的平安隐患并加以整改，间接导致事故发生。4元一公司对员工缺少有效的平安培训教育，员工遵章守纪和自我保护意识淡薄，间接导致事故发生。二事故性质经调查认定，上海元一纺织品“机械伤害死亡事故是一起生产平安责任事故。六、对有关责任人员和单位的处理建议
6、一对事故责任人的责任认定和处理建议1、张国龙，元一公司打磨工。平安意识淡薄，未对作业场所存在的平安风险进展辨识，对可能存在的危险认识缺乏，违规进入机械设备运行范围内，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。2、沈新弟，平安管理人员。未认真履行平安生产职责，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，未及时及时排查治理存在的平安隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强平安教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区平安生产监管部门备案。3、金德发，元一公司法人代表。未认真履行?平安生产法?的职责和规定建立健全公司平安管理制度，未催促、检查本单位的
7、平安生产工作，及时消除生产平安事故隐患，未组织制定并实施本单位平安生产教育和培训方案，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区平安生产监视管理部门对其予以行政处分。二对事故责任单位的责任认定及处理建议元一公司作为平安生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类平安管理制度和岗位操作规程，对员工平安培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任。建议区平安生产监视管理部门对其予以行政处分。七、整改防范措施建议一元一公司要进一步完善各岗位平安操作规程，进一步落实贯彻企业内各项平安管理制度，加强现场作业现场的日常平安检查和巡视，确保各类作业中的平安状态。二要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的平安检查力度，及时发现作业现场存在的平安隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进展整改，确保平安施工。三召开一次平安会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的平安教育和培训，增强员工平安生产和自我保护的意识，防止类似事故的再次发生。附件：上海元一纺织品“机械伤害死亡事故调查组名单上海元一纺织品“机械伤害死亡事故调查组2021年5月14日