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1、第9章妇科学和产科57 未孕病人的阴道流血及盆腔疼痛 Cherri Hobgood青春期女孩在青春期，阴道炎是引起女孩盆腔疼痛和阴道流血最常见的原因。念珠菌性阴道炎最常见，已有一系列典型的治疗措施（见第62章）。新生儿期的阴道流血多数是由于出生后母体雌激素的撤退引起的。然而对于生殖器官的损伤，临床医生应该警惕性暴力引起的可能性。阴道异物可伴有间断性流血及有异味的阴道排液，其它可以考虑的情况还有先天性阴道畸形、性早熟、月经初潮、尿道脱垂及外阴皮肤损伤。青少年和成人的阴道流血临床特征和诊断一旦排除了妊娠，阴道流血应考虑器质性病变和损伤。仔细的盆腔检查可能找出病因：阴道流血如果来自子宫和宫颈，可能是
2、宫颈炎、宫颈息肉、宫颈癌或子宫内膜癌（特别在老年妇女中）、粘膜下肌瘤、生殖器官局部损伤或者异物残留。绝经后妇女，阴道流血最常见的原因是应用外源性雌激素、萎缩性阴道炎和子宫内膜的损害（包括癌症），大约各占30%。其它如外阴、阴道和宫颈肿瘤总共占10%。大多数病人需做仔细的妇科检查才能确定。如果盆腔检查是正常的，那么功能失调性子宫出血，即增厚的子宫内膜的不规则脱落，就是最可能的原因了。尽管在围月经期妇女中恶性肿瘤是最令人担忧的问题，在月经初期及围绝经期妇女中导致阴道流血的最常见的原因为无排卵性功血。功血的病人有月经期延长、不规则阴道流血或月经中期出血。最常见的功血是无痛小量出血，当然也可以发生严重
3、的出血，其可导致贫血和铁缺失。但是在这些病人中必须排除凝血障碍，特别是伴有月经过多的年轻妇女，凝血障碍也是阴道流血的原因之一。凝血功能障碍在青少年月经过多的原因中约占19%，包括von Willebrand疾病，骨髓增生障碍和免疫性血小板减少症。而其皮肤出血点等标志可能没有。急诊护理和治疗大多数阴道流血的病人不需要立即干扰治疗。对于血压不稳定的病人需要立即复苏，扩容和刮宫治疗，也可静脉给予复合雌激素治疗。血压稳定的无排卵功血的病人可考虑激素治疗。1严重阴道流血的病人：24小时内可静脉给予复合激素25mg q2h-q4h，直到阴道流血减少。比较常用的是口服给药法：复合雌激素2.5mg 一天4次。
4、阴道流血减少以后可以用安宫黄体酮10mg/d，两种药物共用7-10天。2口服避孕药：乙炔基雌二醇35g和妇康片1mg，每天4片共服7天。也可以减少剂量，乙炔基雌二醇35g和妇康片1mg，每天4片服2天，再每天3片服2天，每天2片服2天，最后每天1片服3天。3安宫黄体酮：口服10mg/qd，连服10天；可以稳定子宫内膜。以上这些治疗，停药后3-10天可发生撤退性出血，可能出血很多。老年妇女在急诊时应由妇科医生做妇科活检以排除恶性肿瘤以后再给予激素治疗。口服非甾类抗炎药物大多数病人可以止血，但是对于血液粘稠或子宫肌瘤的病人，口服这些药物千万要注意。盆腔痛虽然大多数盆腔痛的病人有妇科方面的原因，但也
5、必须考虑非妇科方面，如：炎性肠病，胃肠炎，憩室炎，泌尿系统感染或梗阻，特别是阑尾炎。盆腔炎性疾病是盆腔痛中最严重，最常见的病因，在第63章中有详细讲解。卵巢囊肿引起盆腔痛的一个常见的非感染原因是卵巢囊肿。此种病人有正常月经周期，刚开始卵巢增大时无症状或是由于传入神经分布导致定位不清的内脏疼痛，当囊肿破裂时，由于囊液和血刺激壁层腹膜会引起剧烈疼痛。由于异位妊娠破裂时也会引起这些症状，所以必须排除异位妊娠。经阴超声是最好的检测方法，可以发现附件病变和盆腔积液。8mm以下的未破裂的囊肿可以口服止痛药治疗，特别是非甾类抗炎药，但是必须妇科随访观察。如果病人囊肿破裂但血压稳定，可以不住院，服用止痛药随访
6、观察。黄体囊肿破裂会引起腹腔出血，并伴随血压降低，需要手术治疗（一般是腹痛但无明显的阴道流血）。黄体囊肿多是在月经周期后半期破裂。卵巢扭转卵巢扭转和附件扭转最少见，但却是引起盆腔痛的严重病因。卵巢扭转经常发生在卵巢增大或有囊肿、肿瘤的病人。卵巢囊肿蒂扭转时常由于血供障碍而坏死，输卵管扭转或子宫肌瘤的蒂扭转也可有相似症状。病人突然出现盆腔疼痛，许多病人伴有恶心，呕吐。有的病人以前有小的卵巢血肿史，盆腔检查时，病人经常有附件区的增厚及触痛。B超检查，特别是彩色多普勒血流超声检查是最有用的，但经常手术后才能确诊。当诊断不确定时，允许做出术前诊断及术前准备，可以选择在腹腔镜下行卵巢或附件的复位或切除。
7、子宫内膜异位症此病是由于正常子宫内膜组织生长于子宫体以外的异常部位。大多数情况下，盆腔结构包括内脏，韧带，盆腔壁层腹膜均可累及，但盆腔以外的远处转移也可发生。原发性痛经是引起月经期疼痛最常见的原因。其症状包括盆腔痛，性交痛和痛经。盆腔检查基本正常或有触痛。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，病人出现急性腹痛及腹膜刺激征，B超可以发现异位的卵巢囊肿，但在疾病早期很难确诊，必须通过腹腔镜最后确诊。最恰当的早期处理是止痛安慰疗法。平滑肌瘤子宫肌瘤是良性肌瘤，通常又称纤维瘤，是最常见的盆腔肿瘤。在40岁以下妇女的发病率为25%，一般是多发性的，30%有子宫肌瘤的妇女有盆腔痛和阴道流血。急性腹痛少见，但肌瘤扭转
8、或变性可引起剧烈腹痛。妊娠期的妇女，子宫肌瘤会因为血液增加生长迅速而发生变性(梗死)，从而导致急剧的疼痛。诊断一般是通过盆腔检查发现子宫增大或可触及的子宫包块而确定的。超声检查效果好。肌瘤变性导致的急性腹痛，大多数病人可以给予安慰或止痛治疗。子宫肌瘤引起的疼痛口服非甾类抗炎药治疗是无效的。体外受精的合并症卵巢过度刺激综合征是以卵巢增大以及体液丢失为特征表现的，在体外受精的病人中10%可发生此综合征。轻型病人体重增加，出现饥饿感和腹痛。重型病人可出现低血容量，低血压和急性呼吸窘迫。体征包括腹膜刺激征，腹水，胸水，肝肾功能衰竭和血栓栓塞。病人需要肝肾功检查，凝血功能检查和胸部X线检查。标准的治疗方
9、法是静脉输液扩容，避免利尿，适时应用肝素。 （译者 马会清） 58 异位妊娠David M. CLine异位妊娠（EP）占所有妊娠的2%，是导致妊娠前3个月孕妇死亡的首位因素。20%的EP患者在异位妊娠破裂时才被发现。其主要病因包括盆腔感染病史、输卵管手术及输卵管结扎术病史、EP病史、己烯雌酚暴露史、放置宫内节育器及辅助生殖技术等病史。生育年龄的妇女出现腹痛症状时必须考虑EP的可能性。临床特征异位妊娠通常表现为腹痛、阴道流血、停经三联征，但许多病例以其它较少见的症状发病。异位妊娠破裂与未破裂也具有不同的症状和体征。90%的EP患者有腹痛症状，80%的患者有阴道流血，仅70%的有停经史。腹痛可为
10、突发性、一侧、剧烈的疼痛或是相对较轻且弥散的疼痛。腹腔内的积血刺激膈肌可导致疼痛放射至肩胛部或上腹部。阴道流血通常较轻，大量的阴道流血多见于先兆流产或其他的妊娠并发症。患者即使出现异位妊娠破裂，其生命体征仍可表现为完全正常，当生命体征出现异常时则提示发生失血性休克。腹腔的积血量与生命体征的变化不成正相关，即使在导致妊娠破裂腹腔内出血的情况下，患者仍可能只表现出相对的心动过缓。体格检查的表现也不同：腹部检查可见局限或弥散的触痛，伴或不伴有腹膜刺激征；盆腔检查可无异常，但宫颈举痛更为常见，附件区有触痛伴或不伴有包块，或者是表现为子宫增大，极少能听到胎心搏动。诊断和鉴别诊断首先要复查尿妊娠试验。尿瓶
11、稀释时可表现出假阴性；这种情况下，血清学试验检测-HCG更为精确的。经阴道超声检查可用于确诊异位妊娠。如确诊为宫腔内妊娠，那么多数患者同时并发异位妊娠的几率极小。然而，如果患者已经在服用助孕的药物、接受体外受精或是具有多种危险因素，则应进一步检查以排除异位妊娠。若孕酮水平5ng/mL且超声示空的宫腔或是其内有非特异性液体积聚，则高度提示异位妊娠，但单一的孕酮水平不能用于排除异位妊娠。若超声检测显示宫腔内空虚且附件区有包块（不包括单纯囊肿），伴或不伴腹腔内积液，则高度提示EP的发生。妊娠试验阳性而超声显示宫腔内空虚，但是不伴有附件区包块或腹腔积液，则不能确诊，此种情况下需进一步结合-HCG定量试
12、验来确诊。-HCG水平高（6000mIu/mL）且宫腔内空虚的患者提示有EP。如果-HCG水平低（1000mIu/mL）则说明妊娠可能为宫内或宫外，但妊娠囊太小超声测不到。这种情况下，应复查-HCG水平。正常的宫内妊娠至少66%的患者表现有-HCG水平升高，EP患者的-HCG升高率低于前者。水平介于10006000mIu/mL之间者需刮宫或行腹腔镜检查以确诊EP。值得注意的是，不同医院的超声专家其经验水平不同，而且其-HCG测定也可有不同的参考指标。具有腹痛，阴道流血和早孕的患者应与先兆流产、不全流产、稽留流产、近期选择性流产及子宫内膜炎相鉴别。急诊治疗和处理对怀疑EP的患者根据生命体征，体征
13、，症状决定如何处理，方案由妇产科专家确定：1对于不稳定的患者，应建立2条静脉通道，同时输注晶体液和浓缩红细胞以维持血压。2同时行尿妊娠试验。3对于不稳定的患者，即使实验室检查结果未回，也要立即通知妇产科专家会诊。4抽血化验全血细胞计数、血型、Rh因子决定簇、-HCG值及血生化。5对于稳定的患者，应做诊断性检查，包括经阴道超声。超声可疑但是不能确诊且-HCG6.5和涂片发现胎儿附属物可确诊。此时可进行无菌窥镜检查；然而盆腔指诊检查应延迟，如果必须则戴无菌手套。同时应做支原体、淋球菌、细菌性阴道病和B组链球菌等病原学检查。急诊护理和治疗1静脉输注生理盐水和红细胞纠正血液动力学异常。2所有病人及时行
14、产科咨询、全血细胞检查、血型交叉配型和电解质测定，怀疑胎盘早剥的病人同时行DIC相关检查。3经腹盆腔超声可确诊是否存在前置胎盘。4Rh阴性患者肌注300g Rh（D）免疫球蛋白。5胎盘早剥和前置胎盘产妇需行急诊剖宫产。胎膜早破者也有剖宫产指征。6胎盘早破可疑者禁止人工破膜。早产临床特征和诊断不满37周的妊娠分娩称早产。临床表现包括伴有宫颈扩张的规律宫缩，通过胎儿监护和无菌内窥镜检查可诊断。应避免盆腔指诊检查，如果有必要，应戴无菌手套。同时应行支原体、淋球菌、细菌性阴道病和-溶血性链球菌的病原学检查。可疑胎膜早破应做宫颈分泌物检查。急诊护理和治疗1母婴监护。2咨询产科医师决定是否住院和破膜。 3
15、如果胎膜已破，母体应给予糖皮质激素促使胎儿肺成熟。4怀疑胎盘早剥者禁止人工破膜。5如果可能，对合并有不良预后因素，孕龄小于34周的病人应转入高危重症病房。高血压，先兆子痫和相关疾病 妊娠合并高血压与先兆子痫、惊厥、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板降低）综合征、胎盘早剥、早产和低体重儿相关。妊娠合并高血压指血压超过140/90mmHg，收缩压比孕前升高20mmHg或舒张压比孕前升高10mmg。 临床特征先兆子痫的特征为高血压、蛋白尿和水肿，自妊娠20周或以后出现并持续到产后。GTD（妊娠滋养细胞疾病）的患者很少在妊娠20周前发病。病人可能有头痛、视觉障碍、水肿和腹痛。子痫是指在先兆子痫的基础上
16、有癫痫发作。HELLP综合征是先兆子痫的一个变异的临床表现。常见主诉是腹痛，尤其是上腹痛和右上腹疼痛。因为血压并不总是升高，所有腹痛孕妇（20周妊娠）均应考虑HELLP综合征。诊断和鉴别诊断 先兆子痫依靠上述定义可做出临床诊断。HELLP依据实验室诊断：外周血涂片上破碎细胞、血小板计数140/90mmHg，每次间隔至少6小时短阵高血压BP140/90mmHg，无先兆子痫，子痫表现先兆子痫BP140/90mg，收缩压升高大于20mmg，舒张压升高大于10mmHg蛋白尿（300mg/24小时或1g/mL）全身或踝水肿或1周内体重增加大于5 Ib子痫以上表现加全身性癫痫发作注：BP=血压。产后出血产
17、后24h内出血常见原因是宫缩乏力(最常见)、子宫破裂、下生殖道损伤、胎盘滞留，子宫内翻及凝血障碍 。分娩第一个24h之后，持续的胎盘滞留、子宫息肉或凝血障碍性疾病如血管性血友病是常见原因。体检可助于诊断。宫缩乏力者子宫大而松软。阴道包块提示子宫内翻。子宫形态大小正常时出血多因胎盘胎膜滞留或子宫破裂。阴道或宫颈裂伤时须评价其大小、部位及严重程度。产程中急症情况首要应静脉输注晶体溶液，必要时输注浓缩红细胞以稳定患者情况。输血前全血细胞计数、凝血试验、血型及交叉配血试验均是必须的。宫缩乏力者可以给催产素20u加入1000mL液体中以200mL/h速率滴注。生殖道较局限损伤可在局麻下修复，范围较大损伤
18、、胎盘胎膜滞留、子宫内翻或子宫破裂时均需由产科医生急诊行手术治疗。产后子宫内膜炎产后子宫内膜炎最常见于剖宫产术后，常为多种病原微生物所致。临床表现为发热、下腹痛、异味的恶露，如体检发现宫体或宫颈举痛或排液可作出诊断。阴道排液多见于B型链球菌感染。全血细胞计数、尿常规及宫颈分泌物培养均助于诊断。除了极轻的病人外，给予抗生素（头孢西丁1-2g静推每6小时1次或联用氨苄西林1-2g静推每6小时1次或庆大霉素1.5mg/kg静推每8小时1次）是适宜疗法。乳腺炎乳腺炎是乳腺周围组织炎。临床表现为乳腺受累部位的红、肿胀、触痛。治疗可用双氯西林500mg一日四次口服或头孢氨苄500mg一日四次口服。患者应加
19、强患侧乳腺护理。羊水栓塞羊水栓塞发病迅速，死亡率可达6080%。临床表现突发心血管功能衰竭，休克，抽搐及DIC，对此患者多需加强治疗。 （译者 马会清）61分娩急症 David MCLine临床特征有分娩征象患者均需立即监测产妇生命体征及胎儿心率。产妇的血压需要监测，多普勒胎心音仪可监测正常胎儿心率（120-160次/分）。持续胎心过慢（4.5；(c)阴道分泌物中加入10%KOH出现烂鱼肉样腥臭味（胺臭味试验阳性）；(d)线索细胞：在生理盐水溶液中可见表面有细菌粘附聚集的阴道上皮细胞。 然而通常BV的诊断是有可疑的临床表现但无假丝酵母和阴道毛滴虫。急诊护理和治疗甲硝唑500mg每日2次连服7天
20、是BV的标准治疗方法。克林霉素300mg口服每日2次连服7天也可。性伴侣及无症状的妇女无须治疗。无症状的孕妇无须常规治疗，但有高危早产的孕妇需治疗。在孕期的最初3个月内，0.75%甲硝唑阴道内用药每日2次，连续5天。假丝酵母菌阴道炎假丝酵母菌是阴道内正常寄生菌，超过20%的孕妇携带此菌。假丝酵母菌阴道炎为非性传播疾病，尽管它能通过性行为传播，能诱发假丝酵母菌阴道炎的条件包括广谱抗生素、糖尿病、妊娠、避孕药以及绝经后状态。临床特征假丝酵母菌阴道炎的症状包括阴道分泌物增多、瘙痒、尿痛及性交痛；体征包括外阴及阴道水肿、充血、浓稠豆渣样阴道分泌物。诊断和鉴别诊断阴道分泌物中滴加生理盐水或KOH溶液镜检
21、。10%KOH溶解阴道上皮细胞，酵母菌芽孢及相连的假菌丝清晰可见。KOH试验的敏感度为80%。急诊护理和治疗通常选择唑类药物，克霉唑1%2%软膏或100mg-200mg阴道用药37天。2%布康唑软膏每日外用（使用阴道涂抹器）3天。咪康唑1200mg阴道用药每日一次。氟康唑150mg口服可作为非妊娠妇女替代。性伴侣除非有龟头炎否则无须治疗。滴虫性阴道炎滴虫病是由一种内原虫引起，滴虫性阴道炎是性传播疾病，然而25%的妇女携带者无症状。临床特征大部分患者有阴道分泌物增多，其他症状包括会阴刺激症状、尿痛、皮疹及盆腔疼痛。阴道分泌物呈灰白色有恶臭，阴道充血和刺激症状很常见。诊断和鉴别诊断生理盐水加入分泌物中可见活动的、梨形有鞭毛的、较白细胞稍大的滴虫。检验的敏感性为40%80%。急诊护理和治疗甲硝唑2g单剂量口服治疗。治疗失败则建议甲硝唑500mg每日2次连用7天。服药期间饮酒会引起戒酒硫样反应。大多数男性感染者无症状，性伴侣需同时治疗以防止疾病再传染。妊娠6个月以