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1、设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)：地 址：申请核定内容 类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） 设置单位(人) （章） 年 月 日医疗机构申请执业登记注册书设置单位 （章）组建负责人签字 登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年月日 批准文号 字（）第 号中华人民共和国卫生部制表1填表说明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定有关规定填写。3、 表2隶
2、属关系 在后面括号中填写应选项目号码，只能填一个。4、 表2所有制形式 在后面括号中填写应选项目号码，只能填一个。5、 表2服务对象 填写要求同4。6、 表2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位主管单位法定代表人姓名。7、 表3在诊疗科目代码前内用划“”方式填报。8、 表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组），应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务，应在备注栏注明“门诊”字样。9、 表3只开展专科病诊疗机构，应填报专科病诊疗所属科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病
3、专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、 表4在每项空格中填写相应项目人数。11、 表4管理人员 批医疗机构领导人和职能科室各级管理人员，财会人员除外。12、 表4康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、 表5普通设备 按医疗机构基本标准中医疗设备标准逐项填写。14、 表6凡是在94年9月1日以前开业医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业医疗机构可不填写。15、 表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数出院人数16、 表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全
4、年 门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、 表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、 表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属
5、（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （）主管单位名称 （）服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 M2建筑面积 M2建筑面积中业务用房面积 M2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01.预防保健科 07.05小儿心脏病专业 07.06小儿肾
6、病专业02.全科医疗科 07.07小儿血液病专业 07.08 小儿神经病学专业03.内科 07.09 小儿内分泌专业03.01呼吸内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.02消化内科专业 07.11 小儿免疫专业03.03神经内科专业 07.12 其他03.04心血管内科专业03.05血液内科专业 08. 小儿外科03.06肾病学专业 08.01 小儿普通外科专业03.07内分泌专业 08.02 小儿骨科专业03.08免疫学专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.09变态反应专业 08.04 小儿胸心外科专业03.10老年病专业 08.05 小儿神经外科专业03.11其他 08.06 其他0
7、4.外科 09. 儿童保健科04.01普通外科专业 09.01 儿童生长发育专业04.02神经外科专业 09.02 儿童营养专业04.03骨科专业 09.03 儿童心理卫生专业04.04泌尿外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.05胸外科专业 09.06 儿童康复专业04.06心脏大血管外科专业 09.07 其他04.07烧伤科专业04.08整形外科专业 10. 眼科04.09其他 11. 耳鼻咽喉科05.妇产科 11.01 耳科专业05.01妇科专业 11.02 鼻科专业05.02产科专业 11.03 咽喉科专业05.03计划生育专业 11.04 其他05.04优生学专业05.05生殖
8、健康和不孕症专业12. 口腔科05.06其他12.01 口腔内科专业 12.02 口腔颌面外科专业06.妇女保健科12.03 正畸专业06.1青春期保健专业12.04 口腔科修复专业06.2围产期保健专业12.05 口腔预防保健专业06.3更年期保健专业12.06 其他06.4妇女心理卫生专业06.5妇女营养专业13. 皮肤科06.06其他 13.01 皮肤病专业07.儿科13.02 性传播疾病专业07.1新生儿专业 13.03 其他07.2小儿传染病专业 14. 医疗美容科07.3小儿消化专业07.4小儿呼吸专业表3-2代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31. 病理科15.01精神
9、病专业15.02精神卫生专业 32. 医学影像科15.03药物依赖专业32.01 X线诊断专业15.04精神康复专业32.02 CT诊断专业15.05社区防治专业32.03 磁共振成像诊断专业15.06临床心理专业32.04 核医学专业15.07司法精神专业 32.05 超声诊断专业15.08其他 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.传染科 32.08 神经肌肉电图专业16.01肠道传染病专业32.09 介入放射学专业16.02呼吸道传染病32.10 放射治疗专业16.03肝炎专业32.11 其他16.04虫媒传染病专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病
10、专业50. 中医科16.07其他50.01 内科专业 50.02 外科专业17.结核病科 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业18.地方病科50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业19.肿瘤科50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业20.急诊医学科50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业21.康复医学科50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业22.运动医学科 50.13 针炙科专业 50.14 推拿科专业23.职业病科50.15 康复医学专业23.01职业中毒专业50.16 急诊科专业23.02尘肺专业50.17 预防保健科专业23.03放射病专业50.18
11、 其他23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业51. 民族医学科23.06其他51.01 维吾尔医学51.02藏医学24.临终关怀科51.03蒙医学51.04彝医学25.特种医学和军事医学科 51.05傣医学 51.06 其他26.麻醉科52. 中西医结合科30.医学检验科30.1临床体液、血液专业30.2临床微生物学专业30.3临床生化检验专业30.4临床免疫、血清专业30.5其他表4 人员情况 其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员
12、主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表5仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术机）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光
13、机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其它基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医
14、疗统计应用病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他表7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交文件、证件上级主管部门签署意见年月日（章）表8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日表9核准登记事项执业许可证登记号：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：M2建筑面积：M2诊疗科目床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注