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1、范例1-2-3：消防监督检查卷四平市公安消防支队消 防 监 督 检 查 卷人民医院自 年 月至 年 月保管期限短期 本卷共 件 页归 档 号范例1-2-3全宗号类别号目录号案卷号Z31卷内文件目录顺序号责任者文号题名日期页号备注1市公安消防大队第号消防监督检查记录.12市公安消防大队第号责令改正通知书.63市公安消防大队法律文书审批表.84市公安消防大队第号消防监督检查记录.10-105市公安消防大队备考表.消防监督检查记录编号：第号检查形式：消防监督抽查 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查被检查单位（场所）名称： 人民医院地址：市路号消防安全责任人： 电话：消防安全管理人： 电话：联系
2、人： 电话：消防安全重点单位 非消防安全重点单位消防监督检查员： 、 检查时间：年月日时分至时分 被检查单位随同检查人员（签名）： 一式两份，一份交被检查单位，一份存档。监 督 检 查 内 容 和 情 况消防许可及验收备案建筑物： 通过消防验收 文号 公消验字第号 未通过消防验收消防竣工验收备案 备案号 未进行消防竣工验收备案消防竣工验收备案后抽查合格消防竣工验收备案后抽查不合格 文号 消防竣工验收备案后未抽查公众聚集场所：经消防安全检查合格 文号 经消防安全检查不合格 文号 未经消防安全检查建筑物或场所使用情况及消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：相符 不相符消防安全管
3、理1、消防安全制度：有无有，不符合规定2、灭火和应急疏散预案：有无3、防火检查、巡查：有记录无记录 有，不符合规定4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：有记录无记录不符合要求5、建筑消防设施每年检测：有记录无记录6、消防演练：有记录无记录7、员工消防安全培训：有记录 无记录 有，不符合规定8、消防安全重点单位消防安全管理人情况：确定未确定履职不符合要求9、消防档案建设：有无 不符合要求10、消防安全重点单位消防重点部位： 确定未确定11、其他：建筑防火1、消防车通道：畅通不畅通不符合标准 2、防火间距：占用未占用 不符合标准 3、防火分区：抽查部位 门诊楼七、八层。 未改变变更的情况
4、： 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位 门诊楼一至五层 符合标准 不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所及居住场所设置在同一建筑物内：否是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所及居住场所设置在同一建筑物内: 符合标准 不符合标准 电气防火1、电器产品的线路定期维护、检测：有记录 无记录2、燃气用具的管路定期维护、检测：有记录 无记录安全疏散1、疏散通道：抽查部位 门诊楼一、二层东侧防烟楼梯间。 畅通不畅通： 2、安全出口：抽查部位 门诊楼一、二层东侧防烟楼梯间。 畅通不畅通： 3、应急照明：抽查部位 门诊楼二、三层走道，防烟楼梯间。 完好有效不完好有效 不符合标准 损坏2盏。
5、 4、疏散指示标志：抽查部位 门诊楼二、三层。 完好有效不完好有效 不符合标准 5、应急广播：抽查部位 门诊楼五、六层。 完好有效不完好有效 不符合标准 消防控制室有无 不符合消防技术标准： 值班操作人员：持证上岗无证上岗 脱岗自动消防设备运行情况：正常 不正常： 消防联动控制设施运行情况：正常 不正常： 消防电话：抽查部位消防控制室、水泵房、配电室。 通话正常通话不正常： 消防设施器材火灾自动报警系统有无 探测器：抽查部位门诊楼一、二层走道，十层防烟楼梯间前室。完好有效不完好有效： 手动报警器：抽查部位门诊楼五层、六层防烟楼梯间前室。 完好有效不完好有效： 控制设备：抽查部位门诊楼五层、六层
6、走道消火栓起泵按钮。 信号反馈正常信号反馈不正常： 自动灭火系统自动喷水灭火系统：有 无湿式报警阀：抽查部位门诊楼地下一层消防水泵房。 主件完整 主件不完整： 阀门开启正常 阀门开启不正常： 末端试水装置：位置门诊楼九层最南边的卫生间。 水压、流量正常水压、流量不正常：压力表损坏 信号反馈正常信号反馈不正常： 泡沫灭火系统：有无泡沫泵房：水泵启动正常水泵启动不正常： 泡沫液：符合规定不符合规定： 泡沫发生设施：正常不正常： 气体灭火系统：有无气瓶：正常 不正常 开关装置：开启正常 开启不正常其他自动灭火系统：消防设施器材消防给水设施有 无 消防水池储水正常 不符合要求： 有 无 消防水箱设置符
7、合规定 设置不符合规定出水管阀门开启正常 不正常： 有 无 消防水泵运行正常 运行不正常： 有 无 室内消火栓：抽查部位 门诊楼五层、六层走道。 完好有效不完好有效： 有 无 室外消火栓：抽查部位 门诊楼北侧。 完好有效不完好有效： 有 无 水泵接合器：标识类型清晰 标识类型不清晰供水范围正常 供水范围不正常其他设备有无 防排烟设施：抽查部位 门诊楼十层东侧防烟楼梯间前室。 风机：运行正常运行不正常送风口、排烟口：开启正常开启不正常控制室信号反馈：正常不正常有无 防火卷帘：抽查部位 起降正常起降不正常： 控制室信号反馈：正常不正常有 无 防火门：抽查部位门诊楼三层、四层防烟楼梯间。 启闭正常启
8、闭不正常： 控制室信号反馈：正常不正常不涉及有 无 灭火器：抽查部位 门诊楼二层走道。抽查 4 具配置符合标准配置不符合标准 压力正常压力不正常： 备注大队消防监督员、依法下达了责令改正通知书(第号)。市公安消防大队责令改正通知书编号：第号人民医院：根据中华人民共和国消防法第五十三条的规定，我大队于 年 月 日对你单位进行消防监督检查，发现你单位有违反消防法律、法规的下列行为：对下列第 2 项消防安全违法行为或者火灾隐患，责令立即改正：1、消防设施、器材、消防安全标志配置、设置不符合标准；2、消防设施、器材、消防安全标志未保持完好有效；3、损坏、挪用消防设施、器材；4、擅自停用、拆除消防设施、
9、器材；5、占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口；6、其他妨碍安全疏散行为：7、埋压、圈占、遮挡消火栓；8、占用防火间距；9、占用、堵塞、封闭消防车通道；10、人员密集场所门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物；11、其他：对下列第 5 项消防安全违法行为或者火灾隐患，责令于年 月 日前改正：1、未进行消防设计备案；2、未进行竣工消防备案；3、人员密集场所使用不合格、国家明令淘汰的消防产品；4、电器产品用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测不符合消防技术标准和管理规定；5、不履行中华人民共和国消防法第十六条、第十七条、第十八条、第二十一条第二款规定的消防安全职责； 6、其他：（公
10、安机关消防机构印章） 年月日（注：日期大写）被检查单位负责人（签名）： 消防监督检查员（签名）： 、 年 月 日 年 月 日一式两份，一份交被检查单位，一份存档。法律文书审批表 （正面）拟发文 书名称责令改正通知书文号编号：第号执法事项消防监督抽查当事人情况单位名称人民医院地址市路号法人代表或主要负责人联系方式 个人姓名身份证号联系方式事实 人民医院门诊楼应急灯、自动喷水灭火系统末端试水压力表损坏，且无防火巡查记录，违反了中华人民共和国消防法第条款项的规定。（注：可打字）执法情况我大队消防监督员、于年月日对人民医院进行消防监督抽查。（注：可打字） （背面）拟办意见下发责令改正通知书。（注：可打
11、字）承办人：、（注：手写） 年月日法制审核意见符合法律规定，同意承办人意见。（注：手写）法核员： （注：手写） 年月日领导审批意见同意。（注：手写）签发领导： （注：手写） 年月日备注消防监督检查记录编号：第号被检查单位名称：人民医院 检查时间：年月日时检查类型：对举报投诉的检查 大型群众性活动举办前的检查 建设工程施工工地检查 责令限期改正复查申请恢复施工、使用、生产、经营的检查申请解除临时查封的检查其他检查发现的违法行为及火灾隐患经复查，你单位已落实责令改正通知书（第号）的整改要求。处理情况备注消防监督检查员（签名）：、 被检查单位主管人员（签名）：一式两份，一份交被检查单位，一份存档。备 考 表本卷情况说明：立 卷 人： （注：手写）检 查 人： （注：手写）立卷时间： 年月日 15 / 15