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1、电子病历质量评价标准讨论稿大住院病历质量评价标准（讨论稿）项目病 历 质 量 要 求分值缺项内容及扣分标准麻醉科建议病历首页首页有项必填。各项目填写完整、正确、规范。病历眉栏各项齐全。入院、出院时间要求注明年、月、日、时。10分1门（急）诊断、出院诊断、主要诊断选择不正确、其他诊断未填写或填写不全或有缺陷。 扣2分 2有院内感染、药物过敏但未在栏内填写各。 扣2分3科主任、主（副）任医师、主治医师、住院医师未3审签或打印病历未手签字每项 。 扣2分4手术名称栏或手术名称填写有缺陷或手术级别选择不准确或有病理报告未填写病理诊断各。 扣1分5损伤、中毒的外部原因未填写或填写简单各扣1分6单列项目漏
2、填、填写不详或有缺陷一项各。 扣1分。无一般项目1一般项目填写齐全、准确。2入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。1分1填写不规范或有缺陷每项。 扣0.5分2未在患者入院后24小时内完成 （ 单项否决） （以电子病历时限统计报表）。无主诉1简明扼要，一般不超过20字。2完整：症状+部位+时间。3能产生第一诊断。4主诉及症状不能用诊断名词。3分1冗长，描述不严谨 扣2分2不完整，缺一部分 扣2分3不能产生第一诊断 扣2分4以诊断代主诉（确无症状例外） 扣2分（ 单项否决）无现病史1必须及主诉相关、相符，起病时间及诱因。2主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，反映主要病症的发
3、展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。3有必要的鉴别诊断资料及有鉴别诊断意义的阴性症状及体征。4一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重等。）5分1及主诉不相关、不符合。 扣3分2发病诱因描述不准确或未写有无诱因、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚或不能反映主要病症的发展变化过程。 扣5分叙述混乱、颠倒、层次不清、重点不突出、概念不明确每项。 扣3分只罗列过去的治疗或检查过程。 扣3分3没有必要的鉴别诊断资料或缺有鉴别诊断意义的阴性症状及体征 。 扣3分4一般情况未描述或描述不全。 扣1分无既往史1既往一般健康情况、心脑血管、肝脏、
4、肾脏、消化、内分泌、血液系统等重要器官的疾病史。2手术史、外伤史，重要传染病史，输血史等。3药物过敏及食物过敏史。1分1缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未作修改，阳性病史未体现每项。 扣1分2未描述手术、外伤、传染病、输血史每项。 扣1分3缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或及首页不一致每项 。 扣1分无个人婚育月经史1出生地及长期居住地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业及工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚姻、月经、生育史。1分默认的模板未修改，阳性病史无体现、或遗漏及诊治相关的个人史、婚姻史、月经史、生育史不规范各项。 扣1分家族史1记录及疾病有关的
5、遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2直系家族成员的监控、疾病及死亡情况。1分默认的模板未修改，阳性病史无体现。扣分标准？体格检查1项目齐全，填写完整、正确：生命体征四项齐全，一般情况检查齐全，及主诉、现病史相关查体项目有重点描述。2各系统检查齐全，及鉴别诊断有关的体检项目充分。3有专科或重点检查全面、正确，必要时用图表示。5分1遗漏一个系统检查或遗漏一个阳性体征每项。 扣1分2遗漏专科或重点检查、遗漏及诊断有关的阳性体征每项。 扣3分（ 单项否决）无辅助检查1记录及本次疾病相关的主要检查及结果，按分类及检查时间顺序记录，2如系其他医疗机构所做检查应写明该机构名称及检查号。2分有辅助检查结
6、果未记录或记录有缺陷每项。 扣1分无诊断及诊疗计划1初步诊断合理，依据充分、合理，主次排列有序，诊断疾病名称规范。2中间诊断及最后诊断明确，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范。3对待查病历应列出可能性较大的诊断。具有初步诊疗计划。4应有医师打印签名和手写签名。2分1诊断不合理、不确切、不规范，诊断依据不充分或不合理各。 扣1分2诊断名称不规范、主次排序颠倒或有缺陷、非技术条件原因延误诊断（因患者原因除外）各 扣1分3以症状或体征或待查代替诊断、未列出可能性的诊断各 扣1分4无初步诊疗计划 。 扣2分5无医师的打印签名或手签名。 扣2分无首次病程1首次病程记录由经治医师或值班医师8小时内
7、完成（时间准确至时），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划。要求重点突出，逻辑性强。针对病情制定具体明确的诊治计划。2不确诊的病历讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对难点进行分析讨论。5分1重点不突出，逻辑性不强，条理不清，无针对性，内容不具体全面，每项各 扣1分2首次病程记录未在患者入院后8小时内完成者。（ 单项否决）3未注明具体时间者扣1分，4遗漏主要临床症状和体征、初步诊断、诊断依据和鉴别诊断，以及初步诊疗计划各 扣1分手术病人于术前完成上级医师首次查房记录1上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。2记录上级医
8、师查房对病史有无补充、查体有无新发现，上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。3分1上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 （ 单项否决）2未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现每项各 扣1分3无分析讨论，无鉴别诊断每项各 扣3分4讨论不全面 扣1分无日常上级医师查房记录日常上级医师查房记录中能反映的情况：1主治医师查房包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果；2副主任以上医师查房包括对病情演变的分析以及对诊疗的意见及建议。5分1不能反映上级医师查房记录的情况 扣4分2主治医师日常查房记录无分析、无处理意见或存在缺陷各。 扣2分3副
9、主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见各 扣2分无日常病程记录 日常病程记录1按规定书写病程记录（病危病人随时记，重病人每天记，一般病人13天记一次；新入院病人病程连续记3天；病情稳定至少每3天记1次）。2记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。3记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。4记录所采取的重要诊疗措施及重要医嘱更改的理由及效果。5记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名。6住院期间医患沟通记录至少3次，具体要求见：A关于转发内蒙古自治区医疗机构医患沟通制度（试行）的通知（【2007】
10、98号文件）。B包头医学院第一附属医院关于加强终末病历质量管理的暂行规定（【2012】11号文件）。7普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成。会诊记录单应填写完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体。病程记录中应记录会诊医师意见及执行情况。8有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成。有创检查操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，患者有无不良反应及术后注意事项及是否向患者说明，以及操作者姓名。9输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量，有无输血反应。10抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后
11、6小时内完成，抢救记录应书写记录时间，病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救人员姓名及职称，开具的抢救医嘱及抢救记录内容相一致。11交接班记录，转科记录，阶段小结应在规定时间内完成。12住院超过30天的患者有病情阶段小结记录。13出院前应有上级医师同意出院记录。14疑难、危重病例有讨论记录：内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。手非术手科术室科15室分25分手术科室15分非手术科室25分1未按时限完成病程记录每次 扣1分2不按规定和要求记录，或缺记一次 扣1分3新入院病人病程未连续记3天每次 扣1分4未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性情况无分析
12、及处理措施每次 扣1分5未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录每次 扣1分6未记录重要诊疗措施，对更改的药物、治疗方案未进行说明每次 扣1分7对病情危重患者，病程中未记录、且未告知的相关情况、未请患方签字每项 扣2分8住院期间无医患沟通记录，每缺一次 扣4分9会诊记录单中、邀请医师未说明申请会诊理由及目的，受邀医师会诊意见记录简略或存在缺陷每项 扣1分10病程中未记录会诊意见及执行情况每项（次） 扣1分11有创检查及操作记录未在规定时限内完成每次 扣5分12有创诊疗检查及操作（介入、胸穿、骨穿等）记录内容缺陷或不完整每项 扣1分13输血或使用血制品当天病程中无输血及血制品记录或记录有
13、缺陷、输血及血制品后无效果评价记录每项 扣1分14抢救记录未在规定时限内完成每次 扣3分15抢救记录内容有缺陷每项 扣2分16抢救当时或后补开具的抢救医嘱及抢救记录内容不一致每项 扣2分17交、接班记录，转科记录、接受记录、阶段小结未在规定时限内完成每项 扣2分18住院超过30天患者无病情阶段小结、无大查房记录、讨论或记录不完整每项 扣2分19缺上级医师同意出院记录每项扣2分，缺出院前一天病程记录每项 扣2分20疑难、危重病例无讨论、或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷每项各 扣4分1有创检查及操作、有创诊疗检查及操作记录完成人？2术中输血记录完成人？围 手术期记录围 手术期记录1术前小结
14、是经管医师手术前对患者病情所做的总结。包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。2对三级及以上重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，应有手术者参加术前讨论的记录，讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。3有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。手术者在术后24小时内完成手术记录，内容包括：一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手名称、麻醉方法、手术步骤、术后应注意事项。4术后病
15、程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录，术后3天内应有手术者查看患者的记录。5麻醉记录由麻醉医师术后即刻完成。包括：一般及特殊情况、术前诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间用药、特殊或突发情况及处理措施、手术起止时间、麻醉医师签名等。6手术安全核查记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方现场核对、确认并签字。手术科室10 分手术科室10 分术前小结有缺项、漏项等每项 扣1分无术前小结 扣3分对三级及以上重大、疑难、致残、重要器官摘
16、除及新开展的手术无术前讨论。（ 单项否决）无手术前、后麻醉师查看记录或未在规定时限内完成，或记录内容有缺陷各 扣2分患者术后24小时内未完成手术记录。（ 单项否决）手术记录缺项或不规范每项 扣0.5分手术记录无手术医师打印签名和手写签字 扣2分术后首次病程记录，未在规定时限内完成或术后注意事项无针对性各 扣2分术后病程记录缺项或不规范每项 扣0.5分术后连续3天病程记录未在规定时限内完成每次 扣1分术后3天内无术者查看患者的记录 扣2分麻醉单无麻醉医师签字或未记录麻醉中的病情变化、处理措施每项 扣1分麻醉单不完整或不规范每项 扣0.5分手术安全核查表项目填写不完整每项 扣1分手术安全核查表手术
17、医师、麻醉医师、巡回护士未签名每项 扣2分麻醉单未记录麻醉中的病情变化、处理措施每项。规范的记录标准？ 手术安全核查表规范签字的监督工作？ 手术前、后麻醉师查看记录、规定的完成时限、或记录内容标准？ 出院 、死亡记录1患者出院（死亡）记录24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱，死亡记录内容除上述要求外，还应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间要具体到时分。2出院诊断依据充分、诊断明确、全面，治疗方案的合理，符合诊疗规范要求。3死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技
18、术职称、讨论意见及主持人小结意见等。4出院记录应有经管医师打印及手写签名。10分出院（或死亡）记录未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。（ 单项否决）出院（或死亡）记录内容有缺陷每项 扣1分出院记录缺经管医师打印及手写签名 扣2分出院诊断不全面扣2分、出院医嘱不具体 扣1分死亡讨论记录未按规定时限完成 扣3分死亡讨论记录缺陷每项 扣2分知情同意书1输血、有创检查及操作、麻醉及手术知情同意书应规范。内容包括：项目名称、目的、可能出现的风险及并发症、医师签名等，应有患者签署意见并签名。2非患者签名的应签署授权委托书。3使用自费项目知情同意书应有患者或授权委托人签署意见并签名。4选择或放弃抢救措施
19、知情同意书应有法定代理人或授权委托人签署意见并签名。5手术知情同意书内容包括：术前诊断、手术名称、手术风险、术中或术后可能出现的并发症、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。10分输血、有创检查及操作、麻醉、手术知情同意书缺患者签名。（ 单项否决）非患者签名无授权委托书 扣2分，非授权委托人签署知情同意书 扣2分。使用自费项目无患者签名或无授权委托人签名的知情同意书 扣3分。选择或放弃抢救，无法定代理人或授权委托人签署意见并签名 扣5分。手术知情同意书无术者签名、无经治医师签名各 扣2分。各类知情同意书填写不完整、不规范每项 扣1分。术中输血如何签署知情同意书？麻醉科系统无输血、有创检查及
20、操作、自费项目规范的委托书？医嘱医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。每项医嘱开具或停止均有医师的亲笔签名。应有护理常规、护理等级和治疗饮食。3分医嘱内容不清楚、不完整、不规范或有非医嘱内容各扣2分。医嘱无医师签名每缺一项扣2分。无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分。辅助检查住院后3648小时以内要有血尿等常规化验结果。输血、手术患者病历中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。手术患者术前完成常规检查：血常规、血型、尿常规、出凝血时间、大生化、心电图、超声诊断、胸片等应有的相关检查及特殊检查齐全，术后应有病理报告（特殊情况除外）。辅助检查报告单粘贴整齐、规范、准确无误、完整无遗漏
21、，结果有时间及标记。2分住院后3648小时以上无血尿常规化验结果每缺一项。 扣1分。输血、手术病历中无输血前九项检查报告单或无化验结果记录 扣2分。未完成术前常规检查每缺一项 扣1分。辅助检查报告单粘贴不整齐、规范、错误、不完整或有遗漏、异常结果无标记每缺一项 扣1分。缺失对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 扣2分。必要检查报告单排列不齐全者每项 扣1分。书写基本原则1严禁涂改、伪造病历记录，修改时应在错处用双标线标示，上级医师修改病历用红笔，修改处注明修改日期及修改人姓名。2各种记录应有书写医师的打印全名及亲笔手写签名、字迹清楚，不得模仿或代替他人签名。3书写页面清楚整洁，语句通顺、语法
22、正确，字体字号一致、病历排序正确，不缺行、缺页、少页。4各种计量单位采用通用法定单位。5各种报告单在专用纸上粘贴整洁。6病历中不得存在拷贝错误。3分1涂改、编撰、伪造病历记录。 （ 单项否决）2应修改病历未修改 扣2分。3修改不规范每处 扣1分，4不用红笔 扣2分。5各种书写记录缺医师的打印全名或亲笔手写签名、签名无法辨认、或非本人签名每处 扣1分。6模仿或代替他人签名每处 扣3分。7打印病历不清晰、错别字、重字、格式错误每处 扣1分，8语句不通每处扣1分，关键字错误（如左右、上下等差错）每处 扣2分。9未采用法定单位，每处 扣1分。10各种报告单粘贴不整洁、漏贴重要报告、病理报告未归档各 扣
23、2分，11各种报告单粘贴颠倒一处 。 扣1分。 12因拷贝行为导致的严重错误 （ 单项否决）。护理文件眉栏有项必填。按规定用笔，按要求书写或绘制，点线整齐。药物过敏试验有记录。临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，必须有打印全名及亲笔手写签名。3分眉栏漏填一项扣1分。不按规或未按要求书写或绘制扣1分，漏填或漏划一处扣1分。无药物过敏试验记录扣3分。记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无打印全名及亲笔手写签名或无法辨认签名每处扣1分。说明：1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评分。单项否决12项。2、终末病历评价总分100分，甲级病历90分；乙级病历7690分，丙级病历75分。 3、每一书写项目内扣分采取累加的积分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 4、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明具体理由直接扣分。2015年08月21日26 / 26