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1、临 沂 市 罗 庄 区 爱 之 旅 儿 童 发 展 中 心 儿 童 咨 询 表填表人： 和儿童关系： 填表日期： 年_月_日学生姓名出生日期性别民族出生地 省 市 县（区）生活地 省 市 县（区）目前生活在 城市 农村父亲姓名生育年龄文化程度职业母亲姓名生育年龄文化程度职业诊断史诊断年龄诊断医院医生形式诊断结果用药情况疗效教育史开始时间结束时间机构或学校学习内容或学习形式学习效果有效通讯地址邮编：收件人：联系电话家庭电话（注明区号）： 单位电话（注明区号）： 手机： 电子邮箱QQ号您是怎么知道爱之旅：上网 患儿家长 电视 报刊杂志 医生 幼儿园老师 朋友 您是否愿意接受回访？ 愿意 不愿意可否
2、将您 电话 地址 告诉别家长 档案编号：克 氏 行 为 量 表姓名： 性别： 年龄： 填表人：下列十四项儿童行为，请根据您孩子最近一个月情况，在题目右边空格打钩，请不要漏掉任何一题。 经常 偶尔 从不 1不易和别人混在一起。 2听而不闻，好象是聋子。 3强烈反抗学习，如抵抗模仿、说话或动作。 4不顾危险。 5不能适应日常习惯变化。 6以手势表达需要。 7莫名其妙笑。 8不喜欢被别人拥抱。 9活动量过高。 10躲避目光接触。 11过度偏爱某些物品。 12喜欢旋转东西。 13反复怪异动作或玩。 14对周围漠不关心。 总分 ICD 诊断标准 孩子在三岁以前有下列表现吗？（在符合孩子实际情况答案前划钩
3、）一、 社会性 不能正确使用目光、表情、动作和人交流。 不能和同龄儿童游戏、交流。 不能和人进行情绪交往。（如不能将自己感兴趣 东西告诉别人，指给别人看）二、 语言 口语能力发展缓慢甚至完全没有口语能力，同时没有手 势交流。（不包括以手势示意表达需求） 不能进行语言交流。 不能根据情景用语言进行描述。 不会模仿做角色游戏，如“过家家”。三、动作 对某种特定仪式性行为非常执着，如固定路线、家 具摆放固定位置等。 有手部反复动作。 对玩具玩法不关心。只关注玩具某种特征，如汽车轱辘等。孤独症障碍诊断标准（DSM-IV）必须确定这些障碍是在婴幼儿期或是在年满36个月（即三岁）以前童年期开始发生A、社会
4、交往有质缺陷，并且明显存在以下至少两项症状： 运用对视、脸部表情、身体姿势等多种和人交往过程中起调节作用非语言行为有明显障碍； 和同伴间关系未达到该年龄儿童应具备水平； 不主动和同伴分享欢乐和 （例如给人看、拿或用手指自己感兴趣东西）； 缺乏和他人交往互动和情感交流。B、在表达意志方面出现实质性障碍，其表现至少符号下列所属症状中一项： 口语发展迟缓或完全丧失能力；不会运用身体语言或模仿等手段来辅助进行意志表达。 具有一定语言能力，但在主动和人进行和继续对话方面存在明显障碍； 刻板和重复使用某种语言，或使用某种特殊语言； 缺乏和其发展水平相当各种角色游戏或具有社会性模仿游戏能力。C、行为、兴趣及
5、活动模式程局限性、重复性和刻板性： 专注于一种和几种刻板、有限兴趣模式，这种专注在强度和注意对象是不正常； 固执坚持某些古怪、无关动作和行为习惯； 刻板和重复性动作（例如：弹手指或是弯曲手指以及复杂全身动作）； 专注于物体某一部分。孤独症儿童行为检核表 （美）（The Childhood Autism Rating Scale；CARS）下列十五项儿童行为，请您详细阅读后，根据您孩子最近一个月情况，在题目右边空格打勾，请不要漏掉任何一题。1人际关系 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常2模仿行为 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常3情感反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常4奇异身体动作
6、 或仪式化行为 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常5对无生命物体有 特殊喜好 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常6抗拒环境改变 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常7奇特视觉反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常8奇特听觉反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常9感觉器官对刺激 有近乎过度反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常10焦虑反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常11口语沟通 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常12非口语沟通 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常13活动量 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常14智力功能不平衡 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常1
7、5一般印象 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常 题数： 加权： 得分： 总分：临沂市罗庄区爱之旅儿童发展中心咨询登记表 档案编号：填表人： 填表日期： 有效通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 下列各问题请家长仔细填写，并注意本问卷是作为日后辅导依据。需要时可选择答案两项或三项，以“”表示。一、 家庭基本情况：1孩子姓名： 出生日期： 性别：2父亲姓名： 出生日期： 结婚年龄： 母亲姓名： 出生日期： 结婚年龄：3该学生是 单胞胎 双胞胎 多胞胎；家中有 个孩子；如家里有两个或两个以上孩子，请填写以下信息：该学生排行第 ；他/她有：兄 弟 姐 妹其他孩子健康状况 正常 孤独症 其他疾病，疾病名
8、称： (注意：此题为多选，如有孩子正常，有孩子得病，请在对应选项之前打勾，如得是非孤独症其他疾病，还需填写疾病名称)4. 家族中是否有亲属患有孤独症谱系障碍或其他精神/神经/自身免疫疾病 （譬如以下疾病：孤独症，阿斯伯格综合征，rett综合征，广泛性发育障碍，脆性X染色体综合征，唐氏综合征，脑瘫，智力发育迟滞，癫痫，脑损伤，肌张力减弱，多动症，乳糜泻，中耳炎，I型糖尿病，II型糖尿病，异食癖，精神分裂，抑郁症，双向情感障碍，焦虑症，强迫症等） q无 q有 q不知道如有，请填写患病者具体情况和孩子关系所患疾病确诊年龄当前年龄5孩子和：父母 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 其他： 同住6孩子日间由：保
9、姆 父亲 母亲 幼儿园 其他： 照料7孩子和父母在一天相处时间：少于四小时 四到六小时 六小时以上8母亲妊娠期： 天 反应 无反应 轻度反应 中度反应 重度反应； 用药 有 无 ；用药名称 疾病 有 无 ；疾病名称 接触有害物质 有 无；有害物质名称 9父母亲有过：近亲结婚 抽烟史 酗酒史 过敏史 传染病史 经历其他不良事件： 无10避孕措施：药物，药名： 使用时间： 工具 避孕环 无避孕措施二发育状况：1 分娩方式：自然分娩 剖腹产 胎吸引器或产钳助产 其他： 2 出生及产后情况：脐带绕颈 无 有； 窒息 无 轻度 中度 重度3 出生时体重： 斤 两4 目前是否会爬：会；在 个月时学会爬曾经
10、会爬，现在不会；在 个月时学会爬，在 个月时丢失一直不会5 目前是否会走：会；在 个月时学会走曾经会走，现在不会；在 个月时学会走，在 个月时丢失一直不会6 目前是否会叫爸妈：会；在 个月时会叫爸妈曾经会叫，现在不会；在 个月时会叫爸妈，在 个月时丢失一直不会7 目前是否会讲完整话：会；在 个月能讲完整话曾经会讲，现在不会；在 个月能讲完整话，在 个月时丢失一直不会8 喂养及饮食：婴儿期 母乳喂养 人工喂养 混合喂养在 个月添加辅食，在 个月添加鱼肝油及钙剂幼儿期 正常吃饭 偏食 吃零食 异食癖9 孩子是否患过以下疾病和症状：脑炎 脑膜炎 癫痫 精神失常 中毒 惊厥 抽搐 黄疸 脑损伤 苯丙酮
11、尿症 睡眠障碍 肠胃疾病 其他： 无如孩子患有肠胃疾病，请详细描述疾病名称及严重程度（偶尔腹泻，胃痛，胃胀不算在内）： 8孩子曾用过以下药物 松弛剂 抗痉挛药 兴奋药 止痛药 退热药 其它类型药物： 无所用药物名称 ，使用频率： 偶尔用 经常用9孩子是否做过以下检查 脑电图 核磁共振 CT 听力 微量元素 血色素 苯丙酮尿 其他： 无如有异常，请描述检查结果： 10孩子是否被确诊 周岁， 医院，诊断结果 ，主要症状 11孩子是否曾经对已获得能力有所丢失： 无 有 不确定如有丢失，具体涉及以下哪些能力： 语言能力 运动能力 沟通能力 日常生活技能 其他： ； 丢失程度： 轻微 一般 严重 感谢”星星雨”提供此表格!