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1、外一科诊疗指南昭平县人民医院外一科2016年1月56 / 59目录第一章 甲状腺疾病1第二章 乳腺肿块7第三章 腹部闭合性损伤8第四章 急性弥漫性腹膜炎10第五章 胃十二指肠溃疡16第六章 肠梗阻25第七章 急性阑尾炎28第八章 痔32第九章 结、直肠癌35第十章 胆总管结石37第十一章 胆囊炎40第十二章 斜疝44第十三章 前列腺增生47 题目：外一科诊疗指南 版本号：1.0 修改日期：2016年01月16日 页 码：1/6起草人：卢伟坚 审核人：卢发勇第一章 甲状腺疾病疾病概述 甲状腺病是十分常见的，患者中妇女较多，甲状腺病有两大类，即甲状腺不够活跃（甲状腺机能减退）和甲状腺过度活跃（根据
2、病因和病情有不同病名，统称为甲状腺机能亢进）。甲状腺可以肿大而仍然正常地工作。甲状腺肿大并非甲状腺机能亢进的常见征状，通常是食物中缺乏碘所致。甲状腺疾病主要常见的的有甲状腺功能亢进症简称甲亢、甲状腺功能低下症简称甲低或甲减、甲状腺瘤、甲状腺炎、甲状腺囊肿、甲状腺功能亢进并发症等。甲状腺构造 甲状腺是人体最大的内分泌腺。棕红色，分左右两叶，中间相连（称峡部），呈“H”形，约2030克。甲状腺位于喉下部气管上部的前侧，吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用，虽然通常腺体中的碘含量比血液中的含量高2550倍，但每日饮食摄入的碘仍有1/3进入甲状腺，全身含碘量的90%
3、都集中在甲状腺。甲状腺激素是甲状腺分泌的激素。甲状腺激素的生理功能主要为： 促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。 促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。 提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。 甲状腺是内分泌系统的一个重要器官，它和人体其它系统（如呼吸系统等）有着明显的区别，但和神经系统紧密联系，相互作用，相互配合，被称为两大生物信息系统，没有它们的密切配合，机体的内环境就不能维持相对稳定。内分泌系统包括许多内分泌腺，这些内分泌腺受到适宜的神经刺激，可
4、以使这些内分泌腺的某些细胞释放出高效的化学物质，这种化学物质经血液循环被送到远距离的相应器官，发挥其调节作用，这种高效的化学物质就是我们平常所说的激素。甲状腺是人体内分泌系统中最大的内分泌腺，它受到神经刺激后分泌甲状腺激素，作用于人体相应器官而发挥生理效应。 平常大多数人并不知道甲状腺位于何处，但“粗脖子病”大多数人并不陌生，其实“粗脖子病”就是甲状腺肿大，这就告诉我们甲状腺位于颈部。再具体些，我们平常所说的“喉结” ，我们自己都能触到，甲状腺就位于“喉结”的下方约23厘米处，在吞咽东西时可随其上下移动。甲状腺形如“H”，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。两侧叶贴附在喉下部和气管上部的外
5、侧面，上达甲状软骨中部，下抵第六气管软骨处，峡部多位于第二至第四题目：外一科诊疗指南 页 码：2/6气管软骨的前方，有的人不发达。有时自峡部向上伸出一个锥状叶，长短不一，长者可达舌骨，为胚胎发育的遗迹，常随年龄而逐渐退化，故儿童较成年人为多。甲状腺外覆有纤维囊，称甲状腺被囊，此囊伸入腺组织将腺体分成大小不等的小叶，囊外包有颈深筋膜（气管前层），在甲状腺侧叶与环状软骨之间常有韧带样的结缔组织相连接，故吞咽时，甲状腺可随吞咽而上下移动。 在青春期甲状腺发育成熟，甲状腺的重量为1530克。两个侧叶各自的宽度为2厘米左右，高度为45厘米，峡部宽度为2厘米，高度为2厘米。女性的甲状腺比男性的稍大一些。在
6、正常情况下，由于甲状腺很小很薄，因此在颈部既看不到，也摸不到。如果在颈部能摸到甲状腺，即使看不到，也被认为甲状腺发生了肿大。这种程度的肿大往往是生理性的，尤其是在女性青春发育期，一般不是疾病的结果，但有时也可以是病理性的。 人的甲状腺重2030g，是人体内最大的内分泌腺。它位于气管上端两侧，甲状软骨的下方，分为左右两叶，中间由较窄的峡部相联，呈“H”形。 甲状腺由许多滤泡组成。显微镜下所见：滤泡由单纯的立方腺上皮细胞环绕而成，中心为滤泡腔。腺上皮细胞是甲状腺激素合成和释放的部位，滤泡腔内充满均匀的胶性物质，是甲状腺激素复合物，也是甲状腺激素的贮存库。滤泡形态学的改变可反映腺体功能状态：腺体活动
7、减弱时，腺上皮细胞呈扁平状，滤泡腔内贮存物增加；如果活动亢进，腺泡上皮呈柱状，滤泡腔内贮存物减少。常见症状 （一）甲亢：基本上可以分为两大类，即兴奋性症状和抑郁性症状。兴奋性症状最常见，表现为精神过敏，急躁易怒，言语增多，失眠紧张，思想不集中，记忆力减退，焦虑多疑，情绪不稳，手舌颤动，常因小事发怒或见情绪低落，悲哀哭泣，严重者可表现为亚躁狂症或精神分裂症。抑郁性表现者较少见，临床上多见神情淡漠，反应迟钝，寡言少语，动作减少，同时亦可见到眼、舌、手有细微颤动，体检可见腱反射亢进，跟腱反射时间缩短。 甲亢的心血管系统临床表现：甲亢时由于过多甲状腺激素对心脏的兴奋和刺激，使心肌耗氧量增加，心脏负担加
8、重，可出现一系列心血管症状，如心悸、胸闷、气短，活动后明显增甚等。体检：心率增快，每分钟100120次，睡眠和安静时仍快为其特征。心脏搏动增强，第一心音亢进，心尖区可闻及级的收缩期杂音。心搏出量增加可致收缩压增高，外周血管扩张，血管阻力下降，可致舒张压下降，出现脉压差增大征，是甲亢高血压区别于高血压病的一个特点。本病尚可出现心律失常、心脏扩大、心力衰竭等甲亢性心脏病的表现。甲亢的消化系统临床表现：甲亢的消化系统表现有的病人为胃纳亢进、多食易饥，但因消耗大于摄入，因此患者多体重明显下降，疲倦无力。而一些老年患者则可见食欲减退，厌食，极度消瘦，呈恶液质状态。由于甲状腺激素直接作用于胃肠，使胃肠蠕动
9、快，消化吸收不良，患者往往大便次数增多且呈糊状，并含有不消化食物，少数有脂肪泻。当甲状题目：外一科诊疗指南 页 码：3/6腺明显肿大压迫食管时，可出现吞咽梗塞症状。有的病人可致肝功能异常，发生甲亢性肝病。甲亢性肝病是指由甲亢引起的肝功能损害和肝脏肿大，并出现转氨酶升高、黄疸等改变而言。甲亢时肝功能异常的发生率各家报道悬殊较大，占甲亢总数的5%91.5%，病因不清、机理复杂，包括甲状腺素对肝脏的直接毒性作用、肝脏营养不良、肝静脉瘀血和肝小叶中央坏死及感染、休克加重肝损害等多种病因。其临床表现除有甲亢的证据外，并有肝损伤的表现，如：转氨酶升高、肝脏肿大，压痛、皮肤巩膜黄染、血清胆红素增高、碱性磷酸
10、酶增高，但一般无厌食、恶心及腹胀等消化道症状。 甲亢的造血系统临床表现：分为三个方面：贫血，多为轻度，缘于消耗增加、营养不良、铁利用障碍、缺铁、维生素B12及叶酸缺乏等；白细胞总数偏低；血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。人出生之后，骨髓是正常情况下的唯一生成红细胞、粒细胞和血小板的场所，受物理、化学、生物及造血原料等因素影响，则可出现血液中某一成分（如粒细胞、红细胞）或多种成分的减少。甲亢病人出现白细胞减少（主要是粒细胞减少）原因不清楚，目前认为可能是多因素，可以是大量甲状腺素抑制骨髓正常的造血功能，导致白细胞减少，也可以是甲亢患者体内产生了针对白细胞的抗体，导致白细胞的破坏增多，而致白细胞
11、减少，或者是大量甲状腺激素导致白细胞的分布异常所致。甲亢时白细胞减少的程度比较轻，大多在（34）109/L之间，随着甲亢病情的控制，基本上都可以恢复正常，因此不必要服用升白细胞药物。 甲亢骨骼系统临床表现：甲亢的骨骼系统表现基本上是两个方面：一为骨质疏松，一为肢端病。甲亢时由于甲状腺激素直接作用于骨髓，使成骨细胞和破骨细胞活性增强，骨胶原组织破坏增多，骨钙的转换率增加，血钙过高，尿钙排泄量增高，久则出现骨质疏松症。早期病人症状不多，典型病人常见骨痛，肋骨、骨盆、脊椎骨较常受累，严重病人可发生病理性骨折。X线检查可见骨密度减低，甲亢治愈后多可恢复正常。甲亢肢端病较少见，是一种增生性骨膜下骨炎，特
12、点是手指、足趾肥大粗厚，外形似杵状指和肥大性骨关节病变，但血液循环不增加，X线检查在病变区有广泛性、对称性滑膜下新骨形成似肥皂泡样粗糙突起。有时局部皮肤增粗增厚，发病机理不详，常与胫前粘液性水肿和浸润性突眼并存。 甲亢的泌尿系统临床表现：症状主要为尿量明显增多，缘于肾血流量增加和肾小球滤过率增加。由于雌激素过高，抑制了睾丸间质细胞功能并抑制精子的生成，可致精子数量减少，导致不育、男性乳房发育及性功能低下。有50%60%的女性患者可见月经减少，周期延长或闭经，不仅受孕的机会减少，即是受孕也易致流产。由于泌乳素增加可见男女泌乳症（女性为多，男性少见）。上述症状大多数在甲亢控制后可以恢复正常。 （二
13、）甲减 成人轻度甲减：成人临床甲减的诊断标准具备有不同程度的临床表现和血清T3、T4的降低，特别是血清T4、FT4的降低，应作为成人临床型甲减的一项客观实验室检测指标。 成人型亚临床甲减：临床表现多不明显，症状也不典型，实验室检测，血清T3正题目：外一科诊疗指南 页 码：4/6常，T4正常或轻度降低，TSH升高，TRH试验阳性，故临床上需要根据TSH测定和TRH试验明确诊断。 成人严重甲减（黏液性水肿）：起病隐匿，病情发展缓慢，可长达数年甚至十余年，才发生黏液性水肿。多以4060岁的患者多见，男女患者之比约1：4.5。病因不明患者，病变多呈完全性表现；而继发性患者，病变则呈不完全性表现，而放射
14、和手术治疗引起者，起病多不隐匿，病情发展也快。最早的症状表现为出汗减少，畏冷，动作迟缓，易疲劳，智力减退，食少纳差，大便秘结，体重增加等。 表现有以下几种 基础代谢率低症群：疲劳，感觉迟钝，动作缓慢，智力减退，记忆力严重下降，嗜睡，注意力不集中，发凉，怕冷，毛发干枯脱落，男性胡须生长慢，无汗及体温低于正常。 黏液性水肿面容：颜面浮肿，眼睑松肿，鼻，唇增厚，表情淡漠，“呆板”“呆滞”呈“假面具样”无精打采，舌大声嘶，吐词不清，言语含糊，少数病人有突眼。 肌肤苍白及甲状腺激素缺乏，导致皮下胡萝卜素转化为维生素A以及维生素A生成视黄醛的功能减弱。出现血浆胡萝卜素开高，又因贫血，肤色苍白，因此，肤色蜡
15、黄色，又粗糙少光泽，干厚，冷的皮肤又多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，少数患者体重增加。指甲生长缓慢，厚脆，表现出现裂纹。 女病人可有月经过多，闭经，有时闭经含并乳溢，男性乳房发育，泌乳，女病人月经初潮早等表现。 心血管系统表现为脉搏缓慢，心动过缓，心音减弱，心界扩大，心排血量明显减少，常为正常的一半，有的伴心包积液，血压偏高，特别是舒张期血压升高多见，心电图呈低电压T波倒置，QRS波增宽，P-R间期延长，久病者易发生冠心病，心绞痛，心律失常。 精神神经系统：表现精神倦怠，反应迟钝，理解力和记忆力减退。视力、听力、触觉，嗅觉亦迟钝。伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木，痛觉异常。腱反射的收缩期往
16、往敏捷，活泼，而腱反射的松弛期延缓，跟腱反射减退。膝反射多正常。 肌肉与骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩，背部肌肉，有的患者暂时强址，痉挛或出现齿轮样动作。腹背肌与腓肠肌有痉挛性疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高 呼吸系统：因黏液性水肿，肥胖，充血，胸腔积液以及循环系统功能减退等综合因素相起呼吸急促，胸闷气短，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生咽痒，咳嗽，咳痰等呼吸道症状，甚至出现二氧化碳麻醉现象。 消化系统：表现为食不纳差，纳食不香，厌食、腹胀、便秘、肠鸣、鼓肠、甚至出现麻痹性肠梗阻，不少患者出现胃酸缺乏，甚至无胃酸；肝功中LDH，CPK，以及SGOT有可能增高。 内分泌系统：一般来讲，肾上
17、腺皮质功能比正常低，虽无明显肾上腺皮质功能减退的临床表现，但可表现ACTH分泌正常或降低ACTH兴奋试验延迟，血和尿皮质醇降低。血液系统：甲减时，因甲状腺激素不足而造血功能减退，红细胞生成数减少，胃酸题目：外一科诊疗指南 页 码：5/6缺乏导致铁和维生素B12吸收不良，若系女士月经量多，则可使患者中多数有轻、中度的正常色素和低色素小红细胞型贫血，少数有恶性贫血。血沉亦增快，因子缺乏造成凝血机制减弱，易发生出血现象。 泌尿系统及水电解质代谢：甲减时，肾脏血流量多减少。肾小球的基底膜增厚可出现少量的蛋白尿。肾脏排泄功能受损，以致组织水潴留。Na交换增加而出现低血钠，然K的交换多正常。血清Mg增高，
18、但交换的Mg排出率降低。 昏迷：是甲减患者出现黏液性水肿最严重的临床表现，一般见于老年，长期来正规治疗，常在寒冷的冬季发病，感染和受凉是常见的诱因。临床表现 甲状腺激素过多除影响性腺功能外，并常影响垂体-肾上腺功能，早期因应激反应血中ACTH、皮质醇及24小时尿17-羟皮质类固醇升高，继而受过多甲状腺激素抑制，17-羟皮质类固醇、17-羟酮类固醇均下降，皮质醇半衰期缩短。大量甲状腺激素能促进肠道对糖的吸收，延缓高糖刺激下的胰岛素分泌，刺激胰高血糖素的分泌，所以患者可出现糖耐量降低，表现为餐后高血糖和尿糖阳性，但空腹血糖并不升高。临床上甲亢可以引起糖尿病，甲亢控制后糖尿病多可缓解。糖尿病和甲亢也
19、可以并存，这是因为甲亢和糖尿病都和家族性遗传有一定关系。有研究表明，甲亢、糖尿病的基因缺陷往往在同一对染色体上，故可能会连锁在一起传给下一代。病因 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。引起甲状腺肿大的常见疾病如下： 1甲状腺功能亢进肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡呜”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。 2单纯性甲状腺肿腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。 3甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋
20、巴结肿大相混淆。 4慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。 5甲状旁腺腺瘤甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。预防 尽量避免儿童期头颈部X线照射。题目：外一科诊疗指南 页 码：6/6 保持精神愉快，防止情志内伤，是预防本病发生的重要方面。 针对水土因素，注意饮食调摄，经常食用海带、海蛤、紫菜及采用碘化食盐。但过多地摄入碘也是
21、有害的，实际上它也可能是某些类型甲状腺癌的另一种诱发因素。 甲状腺癌患者应吃富于营养的食物及新鲜蔬菜，避免肥腻、香燥、辛辣之品。 避免应用雌激素，因它对甲状腺癌的发生起着促进作用。 对甲状腺增生性疾病及良性肿瘤应到医院进行积极、正规的治疗。 甲状腺癌术后放、化疗后，积极采用中西医药物预防治疗是提高疗效的有效方法。 积极锻炼身体，提高抗病能力。甲状腺功能检查项目 血清总T3(TT3）：正常范围在1.63.0纳摩尔/升，升高是诊断甲亢最敏感的指标，也可判断甲亢有无复发，也见于功能亢进型甲状腺腺瘤、多发性甲状腺结节性肿大。降低见于甲状腺功能减退、肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征等。 血清总甲状腺素（T
22、T4）：65155纳摩尔/升为正常，升高见于甲亢、原发性胆汁性肝硬化、妊娠、口服避孕药或雌激素等。降低见于甲状腺功能减退、缺碘性甲状腺肿等。 血清游离甲状腺素（FT4）：10.325.7皮摩尔/升，升高见于甲亢、甲状腺激素不敏感综合征、多结节性甲状腺肿等。降低见于甲状腺功能减退、应用抗甲状腺药物、糖皮质激素等药物。 血清游离T3(FT3）：6.011.4皮摩尔/升，升高见于甲亢、甲状腺激素不敏感综合征等。降低提示低T3综合征、慢性淋巴细胞性甲状腺炎晚期、应用糖皮质激素等。 血清反T3(rT3）：0.20.8纳摩尔/升，诊断甲亢符合率达100%，但老年人、非甲状腺疾病和药物也可使其升高，如糖尿病
23、、急性心梗、口服普萘洛尔、丙硫嘧啶等。甲状腺功能减退、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、药物影响可使其降低。 促甲状腺激素（TSH）：敏感TSH(sTSH）：0.43.0毫单位/升，超敏TSH(uTSH）：0.55.0毫单位/升。升高见于甲状腺功能减退、单纯性甲状腺肿、腺垂体功能亢进、甲状腺炎等。降低提示一般血uTSH0.5毫单位/升可确诊为甲亢。但TSH降低也见于腺垂体功能减退、皮质醇增多症等。题目：外一科诊疗指南 版本号：1.0 修改日期：2016年01月16日 页 码：1/1起草人：卢伟坚 审核人：卢发勇第二章 乳腺肿块 乳腺肿块是乳房疾病的常见体征。女性的乳房本身就是凹凸不平的，许多妇女自己发现
24、的肿块只不过是正常乳腺凸起的区域，在月经来潮之前，这些肿块会变得更加明显更容易触及。基本信息 英文名称breastmass 乳腺癌多为单发性肿块,良性肿瘤多为多发性肿块。病因 临床上查到的乳腺肿块绝大多数都是良性病变，如乳腺腺病、乳腺纤维腺瘤、乳腺囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症和乳腺结核等。临床表现 1.乳腺腺病：乳腺腺病也就是乳腺增生，就肿块的特点来看，乳腺腺病常同时或相继在两侧乳房发现多个大小不等，界限不清的结节，可被推动。 2.乳腺纤维腺瘤：乳腺纤维腺瘤多为单发，摸起来境界清楚，边缘整齐，表面光滑，且可活动。 3.乳腺囊肿:乳腺囊肿是乳腺组织老化时形成的肿大的小叶，肿块是光滑的且可
25、移动。 4.乳腺导管内乳头状瘤:乳腺导管内乳头状瘤常在乳晕下或乳晕边缘摸到一圆形质地较软的肿物，直径一般在0.31cm，多数伴有乳头溢液。 5.乳腺导管扩张症:乳腺导管扩张症又名浆细胞性乳腺炎，常以肿块为首发症状，边缘不整，表面欠光滑，多位于乳晕深处，大小常在3cm以内。 6.乳腺结核:乳腺结核初起时多为孤立结节，逐渐形成一个至数个肿块，边界不甚清楚，易与皮肤粘连。 7.乳腺癌:乳房肿块中仅少数为癌，乳腺癌的肿块多为单发结节，边缘不规则，多数质地较硬，常与皮肤粘连。检查 结合乳腺X线检查（钼靶照相）和乳腺彩超，必要时行穿刺活检。诊断 乳房摸到肿块比较容易诊断，结合乳腺X线检查（钼靶照相）和乳腺
26、彩超，必要时行穿刺或手术活检进行细胞学或组织学诊断。治疗 在明确诊断后，按诊断具体疾病进行治疗。题目：外一科诊疗指南 版本号：1.0 修改日期：2016年01月16日 页 码：1/2起草人：卢伟坚 审核人：卢发勇第三章 腹部闭合性损伤 腹部闭合性损伤临床诊断出现腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等症状。腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中。病人的预后决定于有无内脏损伤，常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确;又因某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤。因此，对腹部闭合性损伤，必须密切观察，反复检查
27、，妥善处理，以免延误诊断和治疗。临床表现 1.持续性腹痛、恶心、呕吐常为腹内脏器伤的一般表现。 2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。 3.实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。 4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征。诊断依据 1.腹部有直接或间接暴力伤史。 2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。 3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 4.线检查，膈下可有游离气体。 5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获
28、得阳性结果。 6.型超声波、或检查，对实质性脏器伤可确诊。 7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。 8.剖腹探查明确诊断。治疗原则 1.防治休克。 2.抗生素治疗。 3.纠正水电解质紊乱。 4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。应尽快剖腹探查。根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理。 5.注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。 6.术后营养维持及对症治疗。用药原则题目：外一科诊疗指南 页 码：2/2 1.腹部闭合性损伤并有腹腔内脏器伤，以手术治疗为主，并应用各种药物辅助治疗，其中主要是液体和抗生素治疗。 2.术前必须给予补液，必要时输血，防治休克及水电解质、酸碱紊乱，以提高手术耐受性。 3
29、.术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。一般需-天，腹膜炎严重者需-天，以维持热量和水电解质平衡。 4.病情重，术后不能进食及发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“”中之营养药物。 5.术前、术中和术后均需应用抗生素，特别是腹腔脏器破裂腹腔炎时，更需联合应用，术前和术中可先给予用药框限“”中的抗生素类药物。 6.术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常后-天为止。若术后-天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应处理，不能盲目应用抗生素。 7.根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药
30、敏效果，对术后应用用药框限“”之抗生素效果不佳，特别是术后发生并发症者，可从用药框限“”、“”中选择更为有效的抗生素。疗效评价 1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。 2.好转：经手术后，一般情况好转，伤口感染或窦道形成。 3.未愈：遗留有暂时性空腔脏器瘘等，需二期手术处理。专家提示 腹部受到直接或间接暴力损伤后，患者感腹部剧痛，伴恶心、呕吐、面色皮肤粘膜苍白，脉搏增快，腹部拒按，或伤后不敢翻身走动，动时腹痛加剧，或腹胀逐渐加重，均提示有腹内脏器损伤或内出血的可能。此时，应使患者保持安定，迅速送往医院诊治，注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物，以免掩盖病情，延误治疗而造成严重
31、后果。题目：外一科诊疗指南 版本号：1.0 修改日期：2016年01月16日 页 码：1/6起草人：卢伟坚 审核人：卢发勇第四章 急性弥漫性腹膜炎 急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。概述 腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。按病因可分为细菌性和非细菌性
32、两类；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性；按发布机制可分为原发性和继发性两类；按累及范围可分为弥漫性和局限性。由于急性化脓性腹膜炎常累及整个腹腔，所以称之为急性弥漫性腹膜炎。病因学 引起继发性脓性腹膜炎的病因有： 腹内脏器穿孔。以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二指肠溃疡穿孔，其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等； 肠道和腹内脏器炎症。如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、Chron病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等； 腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔； 手术后腹腔污染或吻合瘘； 机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻，如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻肠坏死，肠
33、系膜血管栓塞或血栓形成等； 医源性损伤，如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。致病菌 胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为在肠杆菌，其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。对厌氧菌的研究表明，末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等，而结肠内两者之比超过30001。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。病因及分类 根据发病机理分1.原发性腹膜炎：原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多见于体质衰弱，严重肝题目：外一科诊疗指南 页 码：2/6病患者或在
34、抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病，尤其是10岁以下的女孩多见。脓液的性质椐菌种而不同，常见的溶血性链球菌的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和肺炎双球菌。临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。 2.继发性腹膜炎：继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎。绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起
35、肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔。导致腹膜炎。其他如腹部手术污染腹腔，胃肠道吻合口漏，以及腹壁之严重感染，均可导致腹膜炎。 根据病变范围分 1、局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。一定情况下可恶化成为弥漫性腹膜炎，如盆腔腹膜炎极少数病例可弥散至全腹，成为弥漫性腹膜炎。 2、弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果。 根据炎症性质分 1化学性腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆盐胆酸，胰液的强烈刺激而致化学性腹膜炎此时腹腔渗液中无
36、细菌繁殖。 2细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。 将腹膜炎分为不同类型，主要是为了治疗上的须要。然而这些类型在一定条件下是可以互相转化的。如溃疡穿孔早期为化学性腹膜炎，经过612小时后可转变成为细菌性化脓性腹膜炎；弥漫性腹膜炎可局限为局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可发展为弥漫性腹膜炎。病理改变腹膜受细菌侵犯或消化液（胃液、肠液、胆汁、胰液）刺激后，腹膜充血，由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子，使血管通透性增加，渗出富于中性白细胞、补体、调进理素和蛋白质的液体。细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬，或进入
37、区域淋巴管。间皮细胞受损伤可释放凝血活酶，使纤维蛋白原变成纤维素。纤维素在炎症病症的周围沉积，使病灶与游离腹腔隔开，阻碍细菌和毒素的吸收。如果感染程度轻，机体抵抗力强和治疗及时，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反这，局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。由于大量中性白细胞的死亡、组织坏死、细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊，呈脓性。大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色，稍稠，如合并夶氧菌混合感染，脓液有粪臭味。肠曲浸泡在脓液中，可发生肠麻痹。肠管内积聚大量空气和液体，使肠腔题目：外一科诊疗指南 页 码：3/6扩张(注：目前的看法是肠麻痹时肠管内并无没有产生过多气体，只是肠道内气体推动减缓)。肠腔
38、内积液、腹腔内大量炎性渗液、腹膜和肠壁以及肠系膜水肿，使水、电解质和蛋白质丢失在第三间隙，细胞外液体量锐减，加上细菌和毒素吸入血，导致低血容量和感染中毒性休克，引起内分泌、肾、肺、心、脑代谢等一系列改变。最常发生的是代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征，最终导致不可逆性休克和病人死亡。临床表现 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎，常为突然发生，而急性兰尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，尔后再逐渐出现腹膜炎征象。急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于
39、感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。 （一）腹痛 这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。故病人不顾变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。 （二）恶心、呕吐 此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。 （三）发热 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而
40、升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。 （四）感染中毒 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。 （五）腹部体征 表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张
41、程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。而老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助。腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。听诊常发现肠鸣音减弱或消失。直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在
42、。题目：外一科诊疗指南 页 码：4/6 （六）化验及X线检查 白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。诊断 根据病史和出现腹膜刺激征，继发性腹膜炎的诊断大多不困难。但在有些病人，确定病因及判断是否立即手术会遇到困难，这就需要严密观察病情演变，并进行必要的检查。腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，有无绞窄性肠梗阻的X线表现，如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、空肠和回肠换位。腹内疝绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。 诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。如腹痛以中