呼吸胸外自用笔记.docx

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1、呼吸胸外自用笔记1￥慢性阻塞性肺疾病2￥支气管哮喘3￥肺炎4￥肺脓肿5￥肺结核6￥肺血栓栓塞症7￥慢性肺源性心脏病8￥胸腔积液9￥急性呼吸窘迫综合症10￥呼吸衰竭11￥胸部外伤12￥！原发性支气管肺癌13￥食管癌（慢阻肺）不完全可逆性气流受限：可能解除诱发急性发作时，气道不能恢复到正常通气状态，还是具有部分气流受限。￥哮喘何种酸碱平衡紊乱、该选用何种药物治疗检查：痰液检查、胸部x线片、肺功能检测、动脉血气分析、特异性变应原检测支气管哮喘机制：气道免疫-炎症机制、神经调节机制药物治疗主要分为两类： 1.缓解性药物：此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药(1) 2受体激动剂：控制哮喘急性

2、发作的首选药物。(2) 抗胆碱药：如异丙托溴胺，噻托溴铵（吸入）(3) 茶碱类：2 控制性药物：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药(1) 糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。(2) 白三烯（）调节剂：可作为轻度哮喘的控制用药(3) 其他药物：酮替酚。 鉴别：左心衰引起呼吸困难（心源性哮喘）、慢阻肺、上气道阻塞、变态反应性支气管肺曲菌病不典型支气管哮喘的诊断*【诊断标准】符合14或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。1 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多及接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音

3、。呼气相延长。 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜（呼气峰流速）变异率20。 ￥肺炎大叶性肺炎，有病例！鉴别1. 急性支气管炎2. 支气管异物3. 支气管哮喘4. 肺结核5. 肺癌6 . 急性肺脓肿7 . 肺血栓栓塞并发（肺炎链球菌肺炎）：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎检查：X线、血常规、细菌学痰涂片治则：采取综合治疗：控制炎症；改善通气功能；对症治疗；防止和治疗并发症病因分类：细菌性、病毒性、真菌性

4、、非典型病原体所致、其他病原体所致、理化因素所致诊断步骤（程序）：1确定肺炎诊断2评估严重程度3确定病原体重症肺炎诊断T重症肺炎的诊断标准（评估严重程度）符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：低体温（T36）；低血压，需要强力的液体复苏。呼吸频率30次/分；氧合指数(22)250; 多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(7); 白细胞减少（4.0*109); 血小板减少（血小板10.0109）；（社区获得性肺炎）病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒）。（医院获得性肺炎）：肺炎链球菌

5、、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 肺脓肿分类（分型）【病因】根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型： 吸入性肺脓肿：好发右肺，仰卧：上叶后段或下叶背段，坐位：下叶后基底段，右侧卧：右上叶前段或后段 血源性肺脓肿：两肺野多发性脓肿 继发性肺脓肿：邻近器官病变：膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔肺脓肿鉴别1.细菌性肺炎2.空洞性肺结核继发感染4.肺囊肿继发感染3.支气管肺癌￥肺心病（型呼吸衰竭、呼酸、代酸）并发症：1.肺性脑病2.酸碱失衡及电解质紊乱3.心律失常4.休克5.消化道出血6立即采取的措施最重要的是：治则：积极控制感染，控制呼吸和心力衰竭，防治并发症；通畅呼吸道

6、，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留。正性肌力药指证感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者； 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。慢性肺心病心力衰竭时利尿药的应用原则（1）利尿药：轻右心负荷、消除水肿。 原则宜选用小剂量的作用轻的利尿药。如氢氯噻嗪、氨苯蝶啶。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米。X线表现：肺动脉增宽、右心增大肥厚。心电图、X线胸片、超声心动图！*急诊开胸探查手术指征 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内异物存留*急诊室开胸手术

7、 手术指征： 穿透性胸伤重度休克者 穿透性胸伤濒死者，而高度怀疑存在急性心包填塞。￥肋骨骨折左侧多根肋骨骨折，左侧液气胸肋骨骨折治则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症肋骨骨折常见部位： 47肋￥气胸自发性气胸分类 （气胸：胸腔内积气）：自发性外伤性医源性 病因分：原发、继发 自发性气胸分类（临床分类）：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸 ￥肺癌刺激性咳嗽，血痰（痰中带血）首选检查：影像学检查：X线、病理学检查：痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、胸腔积液检查、转移病灶活检、穿刺活检开胸活检治疗方法原则：以手术为主的放射疗法、化学药物疗法等综合治疗（小细胞肺癌应

8、先化疗后手术）肺癌病理分型鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌混合型小细胞肺癌肺癌转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移食管分段：颈部、胸部、腹部食道癌病理分型：大体（髓质、缩窄、蕈伞、溃疡型）、组织（鳞癌、腺癌）食管癌早期临表（症状）1、早期表现：13 无明显症状、时重时轻 食物哽咽感胸骨后灼烧异物感 典型表现（症状）：进行性吞咽困难支扩鉴别慢性支气管炎、肺脓肿、先天性肺囊肿、支气管肺癌、弥漫性泛细支气管炎肺结核用药原则：早期、规律、全程、适量、联合肺栓塞临表*常见症状有： 1、呼吸困难；活动后明显 2、胸痛；胸膜样、心绞痛样 5、咯血，常为小量； 3、晕厥； 4、烦躁、惊恐、濒死感；6、咳嗽、心悸T

9、肺梗死三联症：呼吸困难、胸痛、咯血 约20%不足30*体征：呼吸急促最常见，哮鸣音、细湿罗音；心动过速，颈静脉充盈 ，P2亢进2呼吸衰竭常见病因完整呼吸过程=外呼吸（肺通气+肺换气）+气体运输+内呼吸 1.气道阻塞性病变：、重症哮喘（气道阻塞和肺通气不足）2.肺组织病变：肺炎、肺气肿、严重肺结核等（有效弥散面积减少顺应性减低通气血流比例失调）3.肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎（通气血流比例失调未氧合静脉血流人肺静脉）4.胸廓及胸膜病变：胸部外伤造成连枷胸、气胸、脊柱畸形、大量胸腔积液等（通气减少、吸入气体分布不均）5.神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤、镇静催眠剂中毒、重症肌无力、严重的钾代谢紊

10、乱（抑制呼吸中枢呼吸动力下降）1￥慢性阻塞性肺疾病：（病因、吸烟致病原因）家庭氧疗、稳定期治疗药物哪些、诊断（判断气道不可逆阻塞）临表、并发症、严重分级（了解）1.慢性阻塞性肺疾病的诊断标准及综合评估。定义是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但可以预防和治疗。主要包括，慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿等疾病。可累及肺部，也可引起肺外气管损害。【慢性阻塞性肺疾病的诊断标准】：14综合分析确定，并可排除其它类似症状病诊断必要条件：肺功能检测持续气流受限：吸入支气管扩张剂后，170%，p66（1） 高危因素：吸烟、职业粉尘化学物质、空气污染、感染、其他（营养

11、不良、自主神经功能紊乱、气温变化）（蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症）临表（2） 症状：慢性咳嗽：晨咳明显，夜间有阵咳排痰咳痰：白色粘液，浆液性泡沫性痰，偶带血，晨排多，急性发作期，痰多，脓性痰气短呼吸困难：早期劳力时出现，后逐渐加重，致日常生活及休息时也感到气短标志性症状喘息和胸闷（3） 体征：视：桶状胸，浅快呼吸，缩唇呼吸触：双侧语音震颤减弱叩：过清音，心脏浊音界减小，肺下界肝下界下移听：呼吸音减弱，呼气延长，可闻及湿罗音干罗音（4） 肺功能检查：1：气流受限敏感指标1%预计值：严重程度良好指标、增高、减低：肺过度充气、下降（5） 诊断必要条件：肺功能检测持续气流受限：吸入支气管扩张剂

12、后，170%，而180%预计值。1：第一秒用力呼气容积/用力肺活量，是评价气流受限的一向敏感指标（6） 有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时170，而180预计值，在除外其他疾 病后，亦可诊断为。综合评估：1症状评估、2肺功能评估、3急性加重风险评估【鉴别诊断】支气管哮喘支气管扩张肺结核弥漫性泛细支气管炎支气管肺癌其他原引起的呼吸腔增大【稳定期治疗】稳定期用药1.支气管扩张药2受体激动剂抗胆碱药茶碱类2.祛痰药3.糖皮质激素4.长期家庭氧疗5.戒烟、脱离空气污染环境长期家庭氧疗指征：1255或288%，有或无高碳酸血症22 55-60或289%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细

13、胞增多症。用鼻导管吸氧，氧流量为1-2，吸氧时间10-15目的：静息状态达260和或2升至90%以上急性加重期治疗原则（短期内咳嗽咳痰呼吸困难加重、痰量增多、呈脓性）1确定急性加重期原因、病情严重程度决定门诊或住院2支气管扩张剂6祛痰剂5糖皮质激素3低流量吸氧4抗生素【受限严重程度的肺功分级】 p66I级轻度170%180%预计值有或无慢性咳嗽咳痰级中度170%50%180%预计值有或无慢性咳嗽咳痰级重度170%30%150%预计值有或无慢性咳嗽咳痰级极重度170%130%预计值 或 150%预计值伴慢性呼吸衰竭 1%预计值：第一秒用力呼气容积占预计值的百分比，变异性小，是评价严重程度的良好指

14、标病程分期：急性加重期（指在疾病过程中，短期内咳嗽咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状）；稳定期（指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻）i慢性支气管炎 诊断、应做检查、治疗定义：气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症i诊断标准：咳嗽、咳痰、喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上，并排除其他慢性气道疾病。检查：X线、呼吸功能检查、血液检查、痰液检查治疗：急性加重期控制感染、镇咳祛痰、平喘 缓解期戒烟、增强体质、反复呼吸道感染者试用免疫调节剂2￥支气管哮喘：定义、诊标、临表、治疗药物、急性发作期治疗、稳定期治疗（了解）2.支气管哮喘的临床表现、诊断标准及

15、治疗。定义是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参及的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症及气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。而当哮喘得到控制后，多数患者很少出现哮喘发作。【临床表现】P71(一) 症状呼困/胸闷，咳嗽发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷，咳嗽。常在夜间及凌晨发作和加重。严重者：被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀等；干咳或咳大量白色

16、泡沫痰。缓解：哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。 某些患者在缓解数小时后可再次发作。两特殊：咳嗽变异型哮喘：有时咳嗽可为唯一的症状。 运动性哮喘：有些青少年，哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。(二) 体征 发作时胸部呈过度充气状态，呼气音延长，广泛哮鸣音（但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时哮鸣音可不出现）。严重哮喘患者：常出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期：体检可无异常。检查：痰液检查、胸部x线片、肺功能检测、动脉血气分析、特异性变应原检测*【诊断标准】 p726 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多及接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性

17、上呼吸道感染、运动有关。 7 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。呼气相延长。 8 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 9 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 10 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜（呼气峰流速）变异率20。 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。鉴别：左心衰引起呼吸困难（心源性哮喘）、慢阻肺、上气道阻塞、变态反应性支气管肺曲菌病*【哮喘的治疗讨论课要求的是哮喘的阶梯治疗】 p74(一) 脱离变应原：防治哮喘最有效的方法 (二) 药物治疗治疗哮喘药物主要分为

18、两类： *常用药 1.缓解性药物：此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药(4) 2受体激动剂：控制哮喘急性发作的首选药物。短效2：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗，作用46小时。长效2：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗，作用1012小时。 长效2激动剂具有一定的抗气道炎症，增强黏液一纤毛运输功能的作用。 长效2受体激须及吸入激素联合应用。 福莫特罗可作为应急药物。机制：激动呼吸道的2受体激活腺苷酸环化酶细胞内的增加，游离2+减少松弛支气管平滑肌肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素因其心血管副作用多而已被高选择性的2激动剂所代替。用药方法：吸入（包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入），口服，静

19、脉注射。首选吸入法，因药物吸人气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。注射用药，用于严重哮喘，只在其他疗法无效时使用。(5) 抗胆碱药：如异丙托溴胺，噻托溴铵（吸入）机制：M受体（胆碱能受体）拮抗剂，阻断节后迷走神经通路舒张支气管，减少痰液分泌及2激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 (6) 茶碱类：口服给药：包括氨茶碱、缓释茶碱静脉注射：氨茶碱，主要应用于重、危症哮喘。机制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。及糖皮质激素具有协同作用。 副作用

20、：胃肠道症状，心血管症状，多尿，重者可抽搐乃至死亡。注意用药中监测血浆氨茶碱浓度。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍、甲亢者慎用。合用西咪替丁(甲氰咪胍)、喹诺酮类可使其排泄减慢，应减量。 3 控制性药物：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药(4) 糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。因为哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症。机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。吸入剂：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。吸入治疗药物全

21、身性不良反应少。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可及长效2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。口服剂：泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。 静脉用药：琥珀酸氢化可的松，甲泼尼龙。重度或严重哮喘发作时应用。(5) 白三烯（）调节剂：可作为轻度哮喘的控制用药通过调节的生物活性而发挥抗炎作用，同时可舒张支气管平滑肌。常用半胱氨酰受体拮抗剂，如孟鲁司特或扎鲁司特，不良反应轻微。 (6) 其他药物：酮替酚；新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定。轻症哮喘和季节性哮喘,。 (三) 急性发作期的治疗？治疗目的：尽快缓解气道阻塞，

22、纠正低氧血症，恢复肺功能；预防进一步恶化或再次发作；防止并发症。1轻度：经吸入，第1小时内20分钟1、2喷2中度：吸入，第1小时持续雾化吸入； 联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液3重至危重度：持续雾化吸入，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液 以及静脉茶碱类药物 吸氧 尽早静脉应用激素 注意水电解质平衡，纠正酸碱失衡 不缓解机械通气治疗(四) 非急性发作期的治疗（这个似乎就是所谓的哮喘阶梯治疗）(五) 免疫疗法 分为特异性（脱/减敏疗法）和非特异性两种。特异性疗法：采用特异性变应原作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。 非特异性疗法：注射卡介苗、转移因子、人工重组抗

23、单抗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助疗效。支气管扩张临表：持续反复咳嗽、咳脓痰，和或 咯血诊断标准：临表、有诱发病史、高分辨率显示支气管扩张鉴别：慢性支气管炎、肺脓肿、先天性肺囊肿、支气管肺癌、弥漫性泛细支气管炎治疗：治疗基础病、控制感染、改善气流受限、清除气道分泌物、咯血处理、外科治疗、预防咯血处理：1量少：对症治疗、口服云南白药卡巴克洛2中等量：经脉给予垂体后叶素或酚妥拉明3大量：介入栓塞或手术治疗3￥肺炎 i大叶性肺炎 ：诊断、依据、检查哪些感染途径、分类、停药分点、用药不改善、真菌、金葡特点？3、掌握肺炎的病因、诊断及鉴别诊断、治疗原则。肺炎由不同病原体或其他因素（如理化因素

24、 、免疫因素、吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部（中末气道、肺泡、间质）炎症。肺炎的分类1. T解剖病理分类：大叶性、小叶性、间质性 t大叶性(肺泡性)肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔扩散，使肺段肺叶发生炎症。肺实质炎症，通常不累计支气管，X线肺叶或肺段实变阴影 小叶性(支气管性)肺炎：经支气管入侵，引起细支、终末支、肺泡炎症，常继发于其他疾病，X线沿肺纹理分布不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。 间质性肺炎：肺间质为主病变，呼吸道症状轻。X线一侧或双侧肺下部的2. 病因分类：细菌性、病毒性、真菌性、非典型病原体所致、其他病原体所致、理化因素所致3. 病

25、程分类：3M慢性肺炎4. 病情分类轻症、重症5.临床表现典型及否分类:典型、非典型6.发生肺炎的地区进行分类（患病环境分类）主要临床表现 ：为发热、咳嗽、气促、肺部固定性中、细湿啰音。年龄大者：咳嗽咳痰、浓性痰、血痰、胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸频率增快、鼻扇、发绀肺实变体征 叩浊 语颤强 支气管呼吸音并发胸腔积液临表病变区叩浊 语颤减弱 呼吸音减弱 （变化较大）1. 主要症状1）发热 热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。2）咳嗽 早期 刺激性干咳，极期 咳嗽反而减轻，恢复期 咳嗽有痰。新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。3）气促 多在发

26、热、咳嗽后出现。4）全身症状 精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。2. 体征 （1）呼吸增快 每分钟可达4080次 鼻翼扇动 三凹征。（2）发 绀 口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。（3）肺部啰音 早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于吸气末更为明显。叩诊多正常。 病灶融合时可出现实变体征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，或有管性呼吸音 ）。实验室检查和影像学特异性低确定病原体 进行细菌培养尽量在抗生素应用前，避免污染、及时送检。1）痰：痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107，致病菌；若104 ，污染菌。2）

27、经纤维支气管镜或人工气道吸引：105致病菌3）防污染样本毛刷：103致病菌4）支气管肺泡灌洗5）经皮细针吸检6）血和胸腔积液培养7）尿抗原试验：军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。*社区获得性肺炎 , 指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。诊断依据：新近出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现浓痰伴或不伴胸痛肺实变体征或闻及湿性啰音 发热10109或10109或4109 感染途径：空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸 院内：胃肠道定植菌、人工气道吸入环境致病菌肺炎诊断程序：1确定肺炎诊断2评估严重程度局部炎症程度、肺部炎症播散、全身炎症反应程度3确定病原体

28、i检查：X线、血常规、细菌学痰涂片！肺炎支原体肺炎可有胸部X线改变 重要诊断依据 体征轻而X线改变明显 支气管肺炎的改变 常为单侧性，以右肺中下肺野多见； 间质性肺炎改变 两肺呈弥漫性网状结节样阴影； 均匀一致的片状阴影 及大叶性肺炎相似； 肺门阴影增浓和胸腔积液。 上述改变可相互转化，有时一处消散，另一处又出现新的病变，称“游走性浸润”。有时呈薄薄的云雾状浸润影。T重症肺炎的诊断标准（评估严重程度） 儿科符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断，考虑收入治疗主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数(22)250; 多肺叶浸润；意识障碍/

29、定向障碍；氮质血症(7); 白细胞减少（4.0*109); 血小板减少（血小板10.0109）；低体温（T 60次 / 心率突然 180次 / 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 （ 低奔怒 ） 肝迅速增大。 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。（缺氧表现 烦绀灰长） 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。肺炎合并心衰的治疗：（1）休息 卧床休息可减轻心脏负担，可以平卧或取半卧位，应尽力避免患儿烦躁、哭闹。必要时可适当应用苯巴比妥等镇静剂。吗啡（0.05）皮下或肌肉注射常能取得满意效果，但需警惕抑制呼吸。（2）吸氧 对有气急和发绀的患儿应及时给予吸氧。（3）限制入液量 每

30、日总量宜控制在75，以10%葡萄糖液为主。（4）利尿剂 钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心衰的一项重要措施。当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。常用速尿（，）202，12次，肌注或静注（5）洋地黄类药物 能增强心肌的收缩力，减慢心率，从而增加心搏出量，改善体、肺循环。快速作用的洋地黄制剂：小儿时期常用地高辛（即可口服，又可静脉注射，作用时间较快，排泄亦较迅速，剂量容易调节，药物中毒时处理比较容易）和毛花甙丙（西地兰, ）*西地兰用法：洋地黄化总量 ( )：0-2岁，0.03-0.04；2岁以上，0.02-0.03。 给药方法：首

31、次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每次隔46小时。 维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量，每日平均维持量为1/51/4洋地黄化量。肺炎心衰者一般不需维持量或需短期应用。 注意：钙剂：对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药物时应避免用钙剂。如必须使用时两药需间隔 46小时。 低血钾：可促使洋地黄中毒，应予注意。（6）血管活性药物 多巴胺 ：心衰伴有血压下降时可应用，每分钟510静滴，必要时剂量可适当增加，一般不超过每分钟30。 酚妥拉明 ：扩张小动脉 降低心脏后负荷 增加心搏出量 ； 扩张小静脉 降低心脏前负荷 心室充盈压下降 ，肺充血的症状可能缓解。剂量及用法 0.30.5次，也可以每分

32、钟0.070.1 的速度，以 5% 葡萄糖稀释后静滴。上唯一扩张小A酚妥拉明；扩张小V硝酸甘油；扩张小A和小V硝普钠小儿重症肺炎使用糖皮质激素指征：严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显合并感染中毒性休克出现脑水肿12.儿童何种情况下应考虑感染？ 体征及剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后23 天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续14 周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到干、湿啰音，但多很快消失。 胸片及症状不服：大片实变影，症状较轻婴幼儿的临床特点体征及剧咳及发热等临床表现不一致。 体征轻而X

33、线改变明显。小儿肺炎导致机体代谢及器官功能障碍的原因是什么？儿科P273呼吸功能不全s 通气和换气障碍 氧弥散障碍 血液含氧量下降 2 、2 低氧血症 。当2 85%， 还原血红蛋白50 时发绀s 肺炎早期，以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显2 潴留。 为代偿缺氧，增加每分钟通气量 为增加呼吸深度，辅助肌呼吸参及活动：鼻扇、三凹征 若既有缺氧2，又有2排除受阻2高碳酸血症、呼吸衰竭酸碱平衡失调及电解质紊乱酸中毒严重缺氧时体内需氧代谢障碍，无氧酵解增加 酸性代谢产物增加，加之高热、进食少、脂肪分解等因素 代谢性酸中毒2排出受阻呼吸性酸中毒 严重者存在不同的混合性酸中毒 6个月以上小儿可发生呼吸

34、性碱中毒（呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出2 ）低钠血症(稀释性)缺氧和2 潴留 肾小动脉痉挛水钠潴留 重症肺炎缺氧 抗利尿激素（）缺氧使脑细胞膜通透性改变，钠泵功能失调 进入细胞内消化功能紊乱、吐泻严重时钠摄入不足和排钠增多脱水和缺钠性低钠血症血钾酸中毒，进入细胞内，向细胞外转移，血钾通常增高或正常。若伴吐泻及营养不良时，血钾常偏低。血氯由于代偿呼吸性酸中毒，可能偏低循环系统 毒素中毒性心肌炎心肌收缩力下降 2降低、2升高肺小动脉痉挛肺动脉高压重症肺炎引起心肌炎的原因：病原体及毒素侵袭心肌 临表有哪些神经系统s 重症肺炎缺氧和2潴留血及脑脊液值降低，高碳酸血症 脑血管扩张，血流减慢，

35、血管壁通透性增加，脑细胞及血管周围水分增加 颅内压升高s 严重缺氧脑细胞无氧代谢增加乳酸堆积生成减少，K离子泵转运功能障碍 进入细胞，外流脑细胞内钠、水潴留 脑水肿 病原体毒素作用胃肠功能紊乱s 低氧血症和病原体毒素胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落粘膜屏障功能破坏腹泻、呕吐胃肠功能紊乱s 严重者可发生中毒性肠麻痹和消化道出血（胃肠道毛细血管通透性增加）4￥肺脓肿 吸入性肺脓肿的鉴别、治则、多为何病原体、适宜抗生素4、掌握肺脓肿的病因、诊断及鉴别诊断、治疗原则。5、掌握肺炎及肺脓肿的共同点及区别。【病因】根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型： 吸入性肺脓肿：好发右肺，仰卧：上叶后段或下叶背段，

36、坐位：下叶后基底段，右侧卧：右上叶前段或后段 血源性肺脓肿：两肺野多发性脓肿 继发性肺脓肿：邻近器官病变：膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔【治疗】T治疗原则是抗菌药物治疗、脓液引流。1. 抗菌药物治疗：812周，直至X片脓腔炎症消失，或仅少量残留纤维化 吸入性肺脓肿：（厌氧菌）对青霉素敏感，脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，对林可霉素、克林霉素、甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿：（葡萄球菌、链球菌）耐-内酰胺酶的青霉素或头孢对耐甲氧西林葡萄球菌，用万古霉素 3 继发性肺脓肿：（阿米巴原虫）甲硝锉2. 脓液引流：痰粘不易咳出者，用祛痰药，雾化吸入生理盐水、祛痰药、支气管扩张剂；经纤维支气管镜冲洗及吸引3. 手术治疗：适应症： 病程3m，经内科治疗脓腔不缩小或脓腔过大不易闭合者 大咳血经内科治疗无效或危及生命 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者 支气管阻塞限制了气道引流 【诊断】对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和大量脓臭痰病史者，其白细胞中性粒细胞显著增高，X线显示，浓密炎性阴影中有空腔、气液平面皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽。咳痰等症状，X线胸片显示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。【鉴别诊断】1.细菌性肺炎肺炎肺脓肿病因淋浴、着凉误吸、继发感