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1、附件3超大城市综合体消防平安自查自纠表建筑名称地址物业管理单位 平安责任人联系 联系人联系 建筑层数(地上/地下)建筑高度m建筑面积地上：地下：建筑用途餐饮 歌舞娱乐 影剧院 商(市)场 展览 交通枢纽 酒店 其他： 经过专家论证或性能化设计建筑消防设施自动喷水灭火系统 火灾自动报警系统 水喷雾灭火系统室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施 机械排烟设施应急播送 应急照明 消防电梯 消防控制室：位于 其他消防设施：类别检查标准检查情况存在问题整改措施建筑场所消防行政许可依法通过消防验收是 否建筑内场所是否依法办理消防设计审核、竣工验收或备案抽查手续是 否建筑内公众聚集场所是否依法通过开业前消防平
2、安检查是 否建筑场所消防平安条件消防车道与消防扑救场地设置形式是否符合要求是 否与建筑扑救面之间是否存在影响火灾扑救的障碍物是 否是否堵塞、占用是 否灭火救援窗是否被遮挡是 否防火分区与平面布置是否使用侧向或水平封闭式折叠提升式防火卷帘是 否使用部位：是否具备火灾时依靠自重下降自动封闭开口的功能是 否餐饮场所食品加工区的明火部位是否靠外墙设置是 否是否与其他部位进展防火分隔是 否商业营业厅每层的附属库房是否采用耐火极限不低于3h的防火隔墙与甲级防火门与其他部位进展分隔是 否特殊消防设计落实情况是否将其特殊消防设计及相关针对性技术措施整理为检查要点，存档备案是 否不涉及是否存在特殊防范措施不落实
3、、擅自更改特殊消防设计、擅自降低设防要求的情况是 否不涉及平安疏散有顶棚的步行街、综合体中庭是否违规设置店铺摊位、游乐设施及堆放可燃物是 否是否根据不同的营业时间采取确保各场所人员平安疏散的措施是 否疏散走道、平安出口、楼梯间、前室是否存在堵塞、占用的情况是 否重点管控餐饮场所是否使用液化石油气严禁使用液化石油气是 否不涉及设置在地下的餐饮场所是否使用燃气 严禁使用燃气作为燃料是 否不涉及步行街所在建筑的地下室、半地下室是否设置餐饮场所严禁设置餐饮场所是 否不涉及餐饮场所使用的燃气是否采用管道供气 是 否不涉及排油烟罩及烹饪部位是否设置能联动自动切断燃料输送管道的自动灭火装置是 否不涉及敞开式
4、食品加工区是否采用电加热设施是 否不涉及是否在营业完毕后积极采用降落防火卷帘等措施降低火灾风险是 否是否设置电气火灾监控系统。是 否消防设施设备建筑消防设施、自动消防设施是否完好有效是 否消防平安管理方面产权单位、委托管理单位以及各经营主体是否明确消防平安责任人、管理人与管理部门平安主体责任 是 否是否按规定开展消防平安检查、巡查是 否是否将特殊消防设计及相关针对性技术措施作为防火巡查、检查的重点内容是 否是否每月召开1次消防工作例会是 否是否每季度开展联合检查是 否是否认期开展防火检查各岗位每天1次、各部门每周1次、各单位每月1次是 否是否按要求开展防火巡查每2小时组织开展防火巡查、监控室每
5、2小时对建筑内部进展1次视频巡查是 否消防控制室人员是否持证上岗是 否是否认期对厨房的油烟管道进展清洗 是 否是否认期对电气线路进展检测是 否是否委托具备相应资质的消防设施维护保养机构定期进展检测与维护保养是 否是否在场所内设置醒目的图文提示标识，标明火灾危险性、平安疏散路线、消防设施器材位置与使用方法是 否场所的电子屏幕、电视以及楼宇电视、广告屏幕是否能在确认发生火灾时切换到火灾提示模式是 否是否建立微型消防站与当地消防部门联勤联动使用 是 否是否设置满足需要的专兼职消防队员，配置相应装备器材是 否是否制定整栋建筑的灭火应急疏散预案是 否是否每年与辖区消防中队至少开展1次联合演练，每半年至少
6、组织开展1次整体疏散演练。是 否综合体内各场所情况剧院、电影院名称： 设置位置面积平安出口数量疏散楼梯形式座位数是否设有独立的平安出口与疏散楼梯餐饮场所名称： 设置位置面积燃气种类液化石油气 煤气 天然气 不使用燃气柴油 电气燃气形式管道 瓶装，规格及储量： 自动灭火、可燃气体报警、事故自动切断装置设置情况歌舞娱乐场所名称： 设置位置面积平安出口数量疏散楼梯形式商(市)场名称： 设置位置面积防火分区个数最大防火分区面积备注1.此表由超大型综合体的产权单位或委托管理单位统一填写，填写完毕由填写单位负责人核查后签字并加盖公章，一式两份，一份存入单位消防档案，一份报送辖区公安机构；“检查标准所列内容的请勾选“不涉及；“存在问题一栏，整改措施对照“存在问题逐一填写；4.“地上/地下一栏，应填写如：“地上5层/地下2层；5.“使用功能一栏，具有多种使用功能的应逐个勾选，经专家论证或性能化设计的场所应再勾选相应选项；6.“综合体内各场所情况一栏，有多个餐饮、歌舞娱乐等场所的，应逐个填入表格台账，没有此类型的场所请在表格中填“/；7.需要特别说明的情况，请书面写明与此表一并上交。填表人： 核查人： 填表时间：第 6 页