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1、建立工程竣工环保试生产申请表项 目 名 称 建 设 单 位 盖章法定代表人联 系 人联 系 电 话 填 报 日 期 表一 根本信息企业名称建立工程名称环评批复建立地点建立工程性质新建、改扩建、技术改造环境影响报告书表审批机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位环境保护设施设计单位环境监理单位工程试生产期调查或监测机构工程实际总投资万元环保投资万元总计： 其中废水： 废气： 噪声：固废： 绿化： 其他： 工程开工日期工程拟投入试生产日期表二 环境保护执行情况环评及其批复情况实际执行情况根本情况建筑物定员人数主要原辅材料及使用量主要产品及年产量主要生产设备设备名称数量设备名称数量主要生产工
2、艺流程污染防治设施与措施废气废气种类排污口编号排气筒数量排气筒高度设计单位设计处理能力主要产污工序：治理工艺流程：废水废水种类排污口编号排放量排放去向设计单位设计处理能力主要产污工序：治理工艺流程：固废固废种类及产生量：暂存场所及处置单位：噪声噪声防治措施：其他绿化、防护距离、清洁生产等落实情况：注：表二中建立单位对照环评及其批复，就工程设计、施工与试运行期间的环保设施与措施落实情况予以介绍。建立工程试生产环保执行情况自查表环保设计单位自查内容具 体 内 容是否方案设计设计方案是否报市环保局备案污染防治环保设施及其他措施是否按环境影响评价及批复文件建成或落实污染防治设施能力是否满足要求生活污水
3、是否进展处理是否安装了必要的防雨防风设备(如：煤场挡雨棚等)环保设施是否全部完工并具备试运行条件设施安装标准排污口主要环保设备是否标有名称是否标明污染防治设施：工艺流程标准排污口产生的污染物是否全部引入处理设施是否只设一个污水排放口排放口是否满足监测采样的要求排放口是否已安装了自动监测或计量装置排放口是否已申请标准化排污口标志登记证并安装了统一标志牌环保制度是否制订突发环境事件应急预案、应急制度、应急资源是否齐备是否建立了环保管理制度是否建立了环保设施运行记录制度并进展运行记录是否配备环保化验室其它需说明事项是否与有资质的环境监测机构签订有效期内委托监测合同是否履行排放污染物申报登记危险废物暂存场所是否标准，是否落实转移联单制度日期： 年 月 日填报人： 负责人：第 9 页