各项护理操作流程.doc

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1、备用床和卧床病人更换床单（一）评估与观察要点1.评估患者病情，意识状态，合作程度，自理程度，皮肤情况，管路情况。2.评估床单位安全，方便，整洁程度。 （二）操作要点 1备用床和暂空床 (1)移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放予床旁椅上。 (2)从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。 (3)将棉胎或毛毯套入被套内。 (4-)两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。 (5)暂空床的盖被上端内折14，再扇形三折于床尾并使之平齐。 (6)套枕套，将枕头平放于床头正中。 (7)移回床旁桌、椅。 (8)处理用物。 2卧床患者更换被单 (1)与患者沟通，取得配合。 (2)移开床旁桌、椅。 (3

2、)将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。 (4)松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。 (5)将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。 (6)松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。 (7)患者平卧，更换清洁被套及枕套。 (8)移回床旁桌、椅。 (9)根据病情协助患者取舒适体位。 (10)处理用物。 （三）指导要点 1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。 2指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。 （四）注意事项 1评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2. 操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况、注意保暖、保护患者隐私，避免牵

3、拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同时进行无菌操作。口 腔 护 理（一） 评估和观察要点1. 评估患者的病情、意识、配合程度。2. 观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二） 操作要点1. 核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物，3协助患者取舒适恰当的体位。4颌下垫治疗巾，放置弯盘。5擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6操作前后认真清点棉球，温水漱口。7协助患者恢复舒适体

4、位，处理用物。（三）指导要点 1告知患者口腔护理的目的和配合方法。 2指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项1操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。4使用开口器时从磨牙处放人。鼻 饲（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态，营养状态、合作程度。2.评估管饲通路情况（具体深度、确认胃管在胃内的方法：1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。2.将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，能听到气过水声。），有无误吸风险。3.观察营养液输注中

5、、输注后的反应。 （二）操作要点（规范） 1核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜（38400）C，每次鼻饲量200 ml）。 2. 病情允许，协助患者取半卧位。 3.输注前，检查并确认喂养管（具体深度，成人在45-55cm，儿童18-22cm）位置，抽吸并估计胃内残留（150ml），如有异常及时报告。 4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。 5.输注速度均匀。 6.输注完毕后包裹、固定喂养管。 7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。 8病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 （三）指导要点（健康指导） 1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家

6、属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。 2.告知患者喂养管应定期更换。 （四）注意事项（健康指导）1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。温度以接近正常体温为宜（38400）C，每次鼻饲量200 ml，间隔时间不得少于2h。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 2.长期留置鼻饲者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid；定期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。3鼻饲前后用约3

7、0ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。避免空气入胃，引起胀气。4.病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 6.注意妥善固定、放置恰当。鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。体 温 测 量（一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识及合作程度。 2评估测量部位和皮肤状况。 3观察患者发热状况，判断热型。（二）操作要点 1根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。 2腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二读数。 3口腔测温：将口表

8、水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸3min后取出读数。 4直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm,3min后取出读数。 （三）指导要点 1告知患者测量体温的必要性和配合方法。 2告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。 3指导患者处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法。 4指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸 （四）注意事项 1婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。 2婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。 3进食，吸烟，面颊部

9、做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。 5腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 6体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。脉 搏、呼 吸 测 量 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识及合作程度。 2了解患者用药情况。 （二）操作要点 1用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。 2脉率异常应测量1min;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。 3保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸

10、部、腹部起伏，计数呼吸频次。 4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。 （三）指导要点 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息1520min后再测量。 （四）注意辜项 1当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。 2. 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。 3除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。 4. 测量呼吸时宜取仰卧位。5不可用拇指诊脉。血 压 测 量 （一）评估和观察要点1评估患者病情、体位及合作程度 2评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。 （二）操作要点 1取舒适卧位，协助患者露出

11、手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝23cm，松紧以放进一指为宜。 2测量血压 (1)使用台式血压计测量时，使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高2030mmHg(2. 64kPa)，缓慢放气，测得血压数值并记录。 (2)使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测立压值并记录。（三）指导要点1告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项1血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体

12、位、定部位、定血压计。 2测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋c 3偏瘫患者选择健侧上臂测量。 4测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。 5如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“o”，稍息片刻再行测量必要时做对照复查。皮 内 注 射 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2了解患者过敏史、用药史、不良反应史。 3评估注射部位的皮肤状况。 4了解用药反应及皮试结果。 （二）操作要点 1核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。 2消毒皮肤。 3绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5角

13、刺入皮内，注入0. 1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。 4迅速拔出针头，勿按压注射部位。 5对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。 （三）指导要点 1告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。 2告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。 （四）注意事项 1消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。 2不应抽回血。 3判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。 4备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。 5特殊药物的皮试，按要求观察结果。肌 内 注 射（一）评估和观察要点1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2了解过敏史、用药史。3评估注射部位

14、的皮肤和肌肉组织状况。4了解用药效果及不良反应。（二）操作要点1核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。2消毒皮肤。3一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺人肌内。4抽回血，如无回血，缓慢注入药液。5快速拔针，轻压进针处片刻。（三）指导要点1告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。2告知患者药物作用和注意事项。（四）注意事项1遵医嘱及药品说明书使用药品。2观察注射后疗效和不良反应。3切勿将针头全部牵入，以防针梗从根部折断。4. 2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。5.出现局部硬结，可采用热敷，理疗等方

15、法。6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。皮 下 注 射（一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2了应过敏史、用药史。 3评估注射部位皮肤和皮下组织状况。 4了解患者用药效果及不良反应。（二）操作要点1核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。2消毒皮肤。3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5角刺入皮内，注入0.1ML药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并先露毛孔。4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。5.对做皮试的患者，按规定时间有2名护士观察结果。（三）指导要点1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。2.告知患者出现任何不适，立即通

16、知医护人员。（四）注意事项1.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2.不应抽回血。3.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并注标。4.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。5.特殊药物的皮试，按要求观察结果。静 脉 注 射（一）评估和观察要点1评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。2评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。3评估注射过程中局部组织有无肿胀。4了解用药效果及不良反应。（二）操作要点1核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。2穿刺部位上方56cm适宜处扎止血带。3消毒皮肤。4一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈

17、15-30角刺入静脉。5见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。6拔针，轻压进针部位35min。【三）指导要点1告知患者静脉注射的目的、方法，药物的作用和副作用及配合要点口。2告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。（四）注意事项1选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。2，推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。3注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。4。根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。5 凝血功能不良者应延长按压时间。密 闭 式 静 脉 输 液 （一）评估和观察要点 1评估病情、年龄、意识、心肺功能

18、、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。 2评估穿刺点皮肤、血管的状况。 （二）操作要点1患者取舒适体位，选择血管2头皮针穿刺：消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15。30。角斜行进针，见回血后再进入少妥善固定。3留置针穿刺：消毒皮肤，留置针与皮肤呈15。30。角刺入血管，见回血后再进入少保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。4根据药物及病情调节滴速。（三）指导要点1告知患者操作目的、方法及配合要点。2告知患者或家属不可随意调节滴速。3告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。4出现异常及时告知医护人员。（四

19、）注意事项1选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。2在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。3输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。4不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。5定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。6敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。7发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。重点：1.严格执行无菌操作，作好正确的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒，避免交叉感染。 2.操作前、中、后做到“三查八对”护士操作时要养成认真查对的工作习惯，注

20、射时使用二种以上核对病人的方法3.注意保护和合理使用静脉：对长期输液患者要从远端静脉开始。4.妥善固定防止脱出：对婴幼儿、老年人和燥动患者胶贴贴好后再用纸板固定。5.根据医嘱、病情合理安排输液顺序，抗生素现配现用。6滴速调节：年龄：成人-4060滴/分；儿童：2040滴/分； 病情：年老体弱、婴幼儿、心肺疾病患者-宜慢； 休克、脱水、脑水肿患者-快速； 高渗药、钾盐、升压药、降压药-慢滴； 利尿剂、脱水剂-快滴。7.加强巡视，勤观察：（1）输液过程中护士应做好巡视工作，巡视液体时要带手表，观察病人液体有无错误，液体的剩余量、液体滴数是否合适，输液管内有无空气，穿刺部位有无红肿。做到有特殊情况及

21、时发现，及时处理，巡视液体时观察要细致、全面，要注意从液体一直到穿刺部位的整体查看，不要做了但不细而发生问题，换液前要认真对光检查液体及输液器内有无异物。更换液体时，要及时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药名。（2） 做好病人的病情观察巡视病房及更换液体时，要注意病人病情的观察，询问病人有无不适，发现病人有不适时及时报告进行处理。（3）发生输液反应的应急处理：在输液过程中患者如果出现皮疹、荨麻疹、发热、胸闷，甚至意识丧失，即为药物过敏反应；如果出现体温骤然升高至38以上，或是胸闷、呼吸急促，继发面色苍白、咳泡沫样血性痰，或是突发的胸闷或有胸骨后疼痛、眩晕和濒死感，随即出现呼吸困难、紫绀，即

22、输液反应。此时应立即采取措施，更换液体及输液器，必要时建立第二条液路进行抢救，吸氧、测量生命体征、心电监护等措施。输液观察要点：（1）药液有无混浊、变色、沉淀、絮状物；（2）余量多少，粗略估计所需时间；（3）滴壶液面高低；（4）滴速快慢，详细估计所需时间；（5）局部管路衔接，有无漏水、扭曲、受压；(6)针头固定是否牢固；(7)皮肤有无红肿、疼痛；(8)肢体温度，全身是否舒适；(9)患者自我感受；(10)、药物疗效；(11)不良反应；(12)有无输液反应。8.静脉输液的健康宣教：输液患者健康宣教内容包括：操作前、操作时、操作后的解释、指导、告知，对所患疾病的发病原因、症状、体征、诱发因素、输液过

23、程中的注意事项等进行详细的讲解，使患者初步掌握相关疾病的保健知识。1）操作前解释：对初次输液者，应告知患者输液的目的、方法、注意事项、操作前需要做哪些准备工作等。对于早晨输液者，应询问患者有没有吃早餐，（空腹最好不要输液）。而对经常输液者，操作前只需告诉患者需要做的准备工作。如：“阿姨，您好！我马上就要为您进行输液了，请问您需要去卫生间吗？”、“请不要紧张，我会在操作时动作很轻、很仔细，尽量做到一针见血，希望您能配合我，好吗？”。2） 操作时的评估：输液时要对患者进行全身及局部评估。全身评估包括患者的年龄、病情、意识状态、营养状况及配合程度；局部评估包括肢体有无外伤史、肢体的活动度、穿刺部位的

24、皮肤是否完好等。选择好待穿刺的血管，征求患者的意见。如“您这侧肢体能活动吗？我们打这根血管可以吗？”，征得患者同意后方可进行静脉穿刺，操作完毕谢谢患者的合作。对于小儿头皮输液，需要剔毛发的，需征求家长意见，同意后方可操作。3） 操作后告知：静脉穿刺成功后，告知患者输液的速度（多少滴/分），叮嘱患者自己不能随意调节滴速，说明年龄、病情、药物的性质是决定输液速度的主要因素。输液肢体不要过度的活动，以免针头脱出。在输液过程中，若感到寒颤、心慌、气急，注射部位出现肿胀疼痛、输液管有漏水现象、液体滴速变慢、不滴、以及想去卫生间等情况时，请随时呼叫护理人员协助，在输液过程中我们会经常来看，请患者放心。再次

25、感谢患者的配合！4） 根据不同疾病、不同年龄以及疾病的不同时期，进行疾病相关知识的宣教，满足患者多方位的健康需求。9.拔针的护理：告知患者按压按照静脉走向、按压在穿刺点上方、按压时间大于3分钟。10.护士知晓出现异常时的各种处理。静脉补液几种故障的处理灌 肠 （一）评估和观察要点 1.了解患者病情评估意识、自理情况、合作及耐受程度。 2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮扶黏膜状况。 （二）操作要点 1.大量不保留灌肠(1)核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。(2)配制灌肠液，温度3941，用止血钳夹闭排液管。(3)患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。(4)灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门

26、高4060cm。(5)将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门7lOcm。(6)固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。(7)灌毕，夹团并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。(8)嘱患者尽量于510 min后排使。(9)了解患者排便情况，安置患者，整理用物。2甘油灌肠(1)核对医嘱及患者，准备环境和物品：(2)患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。(3)打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7lOcm。(4)固定灌肠剂轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。(5)灌毕，反折灌肠剂管口同时拔

27、出，擦净肛门。(6)瞩患者尽量10 mifi后排便。(7)安置患者，整理用物，记录排便情况（三）指导要点告知患者灌肠的目的及配合方法。（四）注意事项1妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。导 尿（一） 评估和观察要点1. 评估患者自理能力、合作程度及耐受力。2. 评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜情况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路

28、梗阻的情况。（二） 操作要点1. 准备温度适宜、隐蔽的操作环境。2. 摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。3. 戴无菌手套，铺孔巾。4. 检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后46cm（男患者至气囊后2022cm）。5. 再次按无菌原则消毒尿道口。6. 插入尿道内46cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60角，插入2022cm），见尿后再插入1cm，夹闭尿管开口。7. 按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。8. 固定引流袋及尿袋，尿袋的位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。9. 安置患者，整理用物。10. 记录置管日期，尿液的量、性

29、质、颜色等。11. 留置导尿管期间，应该做到：保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；应每日给予会阴擦洗；定期更换引流装置、更换尿管；拔管前采用间歇式夹闭引流管；拔管后注意观察小便自解情况。（三） 指导要点1. 告知患者导尿的目的及配合方法。2. 告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。3. 告知患者离床活动时的注意事项。（四） 注意事项1. 导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换导管。2. 膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。3. 男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管

30、。导 尿 管（导尿口） 的 护 理（一）评估：评估导尿管插入的深度；评估引流管是否通畅；引流液的色、质、量（如：淡黄、清、200毫升）并记录。（二）护理规范和要点、健康指导1、预防管路脱落、扭曲、受压（1）防止引流管移位或脱落：预留适当的长度，给予翻身与活动的空间。（2）通过护患交流让患者知道置管的目的和意义，需在体内滞留的时间，带来的问题，可能出现的不适以及其需要配合的要点，使患者有充分的心理准备，提高主动配合能力。（3）对躁动患者，必要时予以肢体约束，防止自行拔管。（4)更换胶带时，动作轻柔；更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑脱。（5）给予适合的体位，防止管道扭曲和受压。

31、保持管道通畅。平躺时，尿袋预留的管子应平行放置在床上，以利于翻身。2、预防感染（1）加强尿道口、尿管与引流管连接口、尿袋排尿口三环节的清洁和消毒，减少菌尿的发生。每日二次，间隔12小时会阴护理，选用温水清洁会阴，后用生理盐水棉球消毒尿道口5厘米内的导管，尿管与引流管连接口用酒精棉球消毒，尿袋排尿口用酒精棉球消毒，并保持会阴部的清洁、干燥，大便后要及时清洗会阴，预防感染。（2）尿袋须保持低于膀胱部位，以防尿液引流不顺，造成逆行感染。（3）集尿袋三天更换一次，尿袋出口处应随时关闭，以保持密闭，尿袋也不可以放在地上，防止受污染。（4）宜多喝水（也可以由汤、果汁等取代），无心脏及肾脏疾病者每天2000

32、2500毫升，以使每天的尿量维持在至少1500毫升，达到自然冲洗尿路的目的，可预防泌尿道感染。（5）为保持小便呈酸性，服用维他命C和酸性食物，可减少尿液沉淀物及感染。（6）严格无菌操作，遵守手卫生规范。（7）留置导尿期间禁止盆浴，以防感染。（8）尿袋内尿液超过1/21/3时应及时倾倒尿液。3、其它(1)指导训练膀胱反射功能，可采用间隙性夹管方式，每3-4h开放1次，使膀胱定时充盈或排空，促进膀胱功能的恢复吸 氧重点：如何检查鼻导管是否通畅的方法：1将鼻导管置于手腕掌侧感觉有气体流出；2将鼻导管置于眼角旁感觉有气体流出；缺氧的观察要点：气喘、胸闷是否缓解；呼吸困难有无改善；面色、口唇、指（趾）甲

33、是否红润；血氧饱和度是否提高。（一）评估和观察要点1评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3动态评估氧疗效果。（二）操作要点1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。3.根据病情调节合适的氧流量。4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。（三）指导要点1向患者解释用氧目的，以取得合作。2告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。3根据用氧穷式，指导有效呼吸。（四）注意事项1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。2保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲：3

34、面罩吸氧时，检查面部、耳郭皮肤受压情况：4吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。穿脱隔离衣（一）穿隔离衣操作要点1、戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。2、手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。3、右手衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。4、换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。5、两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手

35、已污染），松腰带活结。6、将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。7、清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。这些步骤可用以下口诀概括；右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖；系好领扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。（二）脱隔离衣操作要点1、解开腰带，在前面打一活结。2、解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。3、消毒清洗双手后，解开领扣

36、，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。4、用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。5、左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。上述步骤可用以下口诀概括：松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手；解开领扣退双袖，对肩折领挂衣钩。（三） 注意事项1、保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各工作帽等。隔离衣长短要合适须全部覆盖工作衣无破洞。隔离衣内面

37、及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。2、穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。穿隔离衣时避免接触清洁物，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。3.重复使用的隔离衣应每天更换一次；接触疑似患者时，应在接触每个患者之间更换；接触多个同类传染病患者时，如无明显污染可以连续使用；接触不同病种病人时应更换隔离衣。被患者血液、体液、污染物污染时，应即更换。4、挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。如挂在半污染区，清洁面向外；如挂在污染区，污染面向外。5、清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边

38、卷至中央，弃衣后消毒双手。床上洗头（一）评估和观察要点1. 评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮情况。2. 评估操作环境。3. 观察患者在操作中、操作后有无病情变化。（二）操作要点1. 调节适宜的室温、水温。2. 协助患者取舒适、方便的体位。3. 患者颈下垫毛巾、放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。4. 洗发后用温水冲洗。5. 擦干面部及头发。6. 协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。（三）指导要点1. 告知患者床上洗头的目的和配合要点。2. 告知患者操作中如有不适及时通知护士。（四）注意事项1. 为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。2. 操作中保持患者体位舒适

39、，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。3. 应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。乙醇擦浴（一）护理评估1、了解病情、意识状态及降温目的。2、病人对冷、热刺激耐受及自理程度。（二）护理计划预期目标1、病人体温下降。2、病人感觉舒适，无意外损伤发生。（三)注意事项1、擦浴前应告诉病人在冷浴过程中会有什么感觉，应该督促病人及时说明异常感觉或不适。2、擦浴过程中，注意观察病人对冷疗的反应，如发生寒战、面色苍白、脉速、呼吸异常时，应立即停止擦浴，并为病人保暖。3、胸前区、腹部、后项、足心等处禁忌擦浴，这些部位对冷的刺激较敏感，冷刺激可引起反射性心路减慢、腹泻等不良反应。4、对于体弱、高热恶寒、对

40、冷刺激敏感及风湿患者不宜用酒精擦浴。5、如为伤寒病人擦浴，另备盛冰块及冷水的盆，盆内泡大纱布 2 块，及时在腹部进行冷敷，防止肠穿孔。吸痰法（气道内吸引）（一）评估和观察要点1. 评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。2. 评估痰液的性质、量及颜色。3. 评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。（二）操作要点1. 吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸入，观察血氧饱和度变化。2. 调节负压吸引压力0.020.04Mpa。3. 经口鼻腔吸痰：吸痰管经口或鼻进入气道，边旋转边向上提拉。4. 人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸痰管插入至适宜深度

41、，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间不超过15s。5. 吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。6. 观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。（三）指导要点1. 告知患者气道内吸引的目的，取得配合。2. 吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效的咳嗽和咳痰。（四）注意事项1. 观察患者生命体征及呼吸机参数变化。2. 遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。3. 吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。4. 掌握适宜的吸痰时间。5. 注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。6. 选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外

42、径应气管插管内径的1/2。床上擦浴（协助沐浴和床上擦浴）（一）评估和观察要点1. 评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。2. 评估病室或浴室环境。3. 评估患者皮肤情况。4. 观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。（二）操作要点1. 协助沐浴（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。（2）调节室温和水温。（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。（4）观察病情变化及沐浴时间。2. 床上擦浴（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。（2）调节室温和水温。（3）保护患者隐私，给予遮蔽。（4）由上而下，由前到后顺序擦洗。（5）协助患者更换清洁衣服。（6）整理床单位，整理用物。（三）指导

43、要点1. 协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。2. 告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。3. 告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。（四）注意事项1. 浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。2. 床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。3. 妊娠7个月以上孕妇不宜盆浴。4. 床上擦浴时注意保暖，保护隐私。5. 保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。压疮预防 （一）评估和观察要点 1评估发生压疮的危险因素(附录A至附录C)，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2评估患者压疮易患部位。 （二）操作要点 1根据病情使

44、用压疮危险因素评估表评估患者。 2对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者 采取局部减压措施。 3保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮 肤脆薄者慎用。 6病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 （三）指导要点 1告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3指导患者劝能锻炼。 （四）注意事项 1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。压疮护理 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3辨别压疮分期(附录D)，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组