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1、动物疫病流行病学调查表（诊断送检用）编号： 调查日期： 年 月 日场/户/养殖小区/检查站名称启 用 时 间畜（货）主*/负责人姓名联 系 电 话邮 编联系地址养殖场（户、小区）/市场/屠宰场/检查站等疫点及运输基本状况1地理特点：高山 山地 丘陵 平坝 河谷 盆地 其他： 2近期气候是否异常：否 是： 3交通情况：距交通干线： KM；距居民区： KM；距最近易感动物群： KM4场区面积： ；畜禽舍栋数： ；每栋畜禽舍面积： 5周边有无河流、湖泊：无 有： 附近是否有养殖场污水排入：无 有： 6周围是否有野生动物（野野、野禽等）否 是： 分布情况： 7隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：无 有：
2、8畜禽群构成：种畜禽 商品畜禽（肉用 蛋用 奶用 皮毛用） 混合9饲养量：发病前存栏数： 头/只；年出栏数： 头/只10.饲养方式：全进全出 连续饲养 混群前是否隔离：是 否11.混养情况: 否 是：禽和猪 鸡和水禽 牛和羊 其他： 12.防疫设施：进场洗澡更衣 进生产区换胶靴 场舍门口有消毒池定期全场消毒 供料道和出粪道分开 有防鼠和蚊虫设施13.饲养管理水平：好 一般 差； 畜禽场卫生状况：好 一般 差14.饲料：全价饲料 配合饲料 自产作物及杂粮 其它： 15.排污设施：无 有： ；病死动物无害化处理设施：无 有： 16.饲养人员居住情况：驻场 不驻场：家里是否饲养畜禽 否 是： 17.
3、屠宰场：现代化 半机械化 手工；年屠宰量： 万头/只 屠宰检疫规范：否 是；车间/隔离圈日消毒次数： 屠宰动物来源： 耳标：无 有： 头；检疫证明：无 有： 头18.检查站：运输工具： ；牌照： 承运人： 动物来源： ；启运地： ；目地： 耳标：无 有： 头；检疫证明：无 有： 头发病情况主要发病动物种类最初发病时间开始死亡时间发病年龄病 程临床表现发病数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头；成年畜禽： ；种畜禽 头；发病率： 死亡数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头；成年畜禽： ；种畜禽 头；死亡率： 早产/流产/死产： 窝；死胎： 个；木乃伊胎： 个；
4、弱仔： 个主要临床症状：剖检病理表现：人感染和发病情况野生动物及其它易感动物发病 情 况发病后治疗和消毒情况以及其它防控措施及其效果治疗情况使用抗菌药物： 使用激素类药物： 使用抗病毒药物： 是否开展紧急接种：否 是： 其它对症治疗措施： 治疗效果：疗效很好 有一定疗效 没有明显疗效 加重病情其他补充情况： 消毒情况畜 禽 场：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： 运载工具：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： 其它措施和效果周边有无疫情无 有：本村 本乡/镇/街道 本区/县；发生时间： 发病简要情况： 免 疫 情 况疫苗名称生产厂家、生产日期及批号免疫时间免疫剂量免疫程序：是否开展免疫效果检
5、测：否 是：免疫监测结果： 疫病史过去是否发生过类似情况：否 是：发生时间： ；诊断类型：临床 实验室诊断单位： 诊断结论： 过去一年确诊疫病血清学： 病原学： 过去一年疫病总发病数： 头/只；总发病率 %过去一年疫病总死亡数： 头/只；总死亡率 %发病前30天内周围有无畜禽群发生疫病：无 有：本村 本乡/镇/街道 本区/县；发生疫病种类： 发生时间： 发病简要情况： 发病前30天内周围有无人感染/发生人畜共患病：无 有：本村 本乡/镇/街道本区/县；发生疫病种类： 发生时间： 发病简要情况： 水 源情 况饮用水：自来水 泉水 浅井水 深井水 江河溪水 塘、库水 其它： 冲洗水：自来水 泉水
6、浅井水 深井水 江河溪水 塘、库水 其它： 种畜禽（禽苗/子畜）来源本地（区县）： 外区县： 市外： 自繁（孵）自养：最初引种时间： ；引种数量： 头/只；引种地： 最近30天内购入畜禽情况来源：种畜禽场 交易市场 畜禽贩子 其它： 购进：时间： 数量： 来源地名： 动物：品种： 健康状况： 混群前是否进行隔离：否 是 有无异常：无 有： 混群情况：同舍（户）饲养 邻舍（户）饲养 单独隔离饲养最近一次购饲料及原料情况来源：交易市场 种畜禽场 饲料经销/代理商 饲料厂 其它畜禽场其他： 购进：时间： 数量： 来源地名： 发病前30天野生动物入场情况野生动物种类：野猪； 啮齿类； 野鸟； 其它 数
7、量： 头； 只； 只； 来源： 和畜禽接触地点：进入场内 畜禽栏舍四周 场舍建筑物上 存料处及料槽其它： 和接触点接触频率：每天数次 每天一次 其它： 发病前30天可疑污染物进入情况可疑污染物品/药品/器械名称： 可疑污染物品/药品/器械数量： 经过或存放地： 运入后使用情况： 发病前30天场外有关业务人员入场情况姓 名： 日 期： 职 业： 联系电话： 来自何地： 是否疫区： 饲料及饲养方式改变发病前30天是否有饲养/管理方式改变：否 是： 发病前30天是否有饲料及其原料改变：否 是： 自发病前21天以来畜禽及产品流 向名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 名称：
8、地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 临床诊断和病因调查结 论临床疑似诊断： 专家组成员： 初步结论： 疫源初步调查结果及分 析采样送样情况血清： 份；抗凝血： 份；水疱液/皮： 份；体液/渗出液： 份拭子（口咽 鼻 肛 肠）： 份；死胎： 份脏器（心肝脾肺肾淋巴结脑脊髓扁桃体胰腺其它 ）： 份被调查人 和单 位 被调查人： （签名/盖章） 联系电话： 被调查人： （签名/盖章） 联系电话： 被调查单位： （盖章） 联系电话： 调查人姓名： 联系电话： 单位： （盖章）送样人 和单位送 样 人： （签名/盖章） 联系电话： 送样单位： （盖章） 联系电话： 备注：必要时，可附加文字材料补充说明。自然村集中发病疫点，畜主可只填村社干部或村级防疫员/疫情报告观察员。