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1、备注：如工程专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。广东省建筑施工工程平安生产标准化评定申请表工程名称： 工程地点： 施工单位： 监视机构： 广东省住房与城乡建立厅制 工程概况工程名称工程地点施工许可证号建筑规模 m2延米地上 层，地下 层 工程造价 万元开工日期竣工日期建立单位单位名称法定代表人工程负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总包单位单位名称法定代表人技术负责人工程负责人专职平安员平安生产许可证编号合同造价 万元专业承包单位单位名称法定代表人技术负责人工程负责人专职平安员平安生产许可证编号合同造价 万元劳务分包单位单位名称法定代表人技术负责人工程负责人专职平安员平安生产许
2、可证编号合同造价 万元项目自评序号自评内容自评情况1每月依据?建筑施工平安检查标准?JGJ59等进展自评无 有 2因平安生产工作受到住房与城乡建立主管部门奖励情况包括通报表扬、表彰奖励无 有 3因平安生产工作受到住房与城乡建立主管部门惩罚情况包括通报批评、行政处分无 有 4建立主管部门与安监机构实施平安生产动态管理平安扣分情况无 有 5落实建立主管部门与工程安监机构发出的平安整改通知情况无 有 6工程发生生产平安责任事故情况无 有 7工程负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无 有 施工单位考评申请本企业所施工的 工程工程已经完工，现提交工程平安生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承当法律责任。自评总结如下：优良 合格 不合格 法定代表人签名： 公章年 月 日建设单位审核意见公章 年 月 日 监理单位审核意见公章年 月 日第 5 页