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1、国际疾病分类及手术和操作编码指导原则 疾病分类（一） 编码查找方法、主导词查找方法第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。确定主导词有九种方法：1. 主要是由疾病诊断中临床表现担任，常被置于诊断术语尾部；2. 疾病病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词；3. 以人名、地名命名疾病（包括综合症）可以直接查找4. 寄生虫病直接查“侵染”；5. “综合症”可以直接作为主导词，但以下修饰词不含有人名、地名；6. 以“病”结尾诊断，首先要按全名称查找（去除明显修饰词），如果查不到可以将“病”作为主导词；7. 第15章妊娠、分娩、
2、产褥期是对其并发症分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段并发症主要以“产褥期”为主导词；8. 损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤类型为主导词，如果指出是砍伤、穿刺伤等具有开放性损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况以“损伤”为主导词；9. 解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。10. ICD10三部分索引常见主导词：疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病临床表现词汇为主导词。药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂名称为主导词。（二）基本编码规则1、单一编码和多数编
3、码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面需要。2、编码级别：有亚目必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚目。ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指慢性支气管炎中)。4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处理：只有一个怀疑诊断，要假定为
4、实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。5、晚期效应(后遗症)： 定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况症状、体征。在ICD10中，后遗症类目都有定义性说明，可归纳为：A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性疾病。 B、某些疾病情况在发病一年以后残留表现。晚期效应类目： B90B94 传染病和寄生虫病后遗症 E64.- 营养不良和其他营养缺乏后遗症 E68 营养过度后遗症 G09 中枢神经系统炎性疾病后遗症 I69.- 脑血管病后遗症 O97 由于直接产科原因后遗症死
5、亡(这 是死因编码) T90T98 损伤、中毒和外因其他后果后 遗症 Y85Y89 外因后遗症导致疾病和死亡(外 因编码)晚期效应编码原则：在医院疾病分类中规定 要优先编码后遗症临床表现。 当没有指出后遗症临床表现，又不能获得进一步说明时，后遗症可以作为主要编码。 （三）主要疾病诊断选择根据国际疾病分类(ICD10)对疾病诊断要求，影响疾病编 码因素有如下几个方面： 病因 病理 解剖部位 临床表现 疾病诊断核心成份： 解剖部位 临床表现医师在填写诊断名称时，要尽量将上述成份描述清楚，才能保证疾病分类编码准确性。总则：突出治疗疾病(住院原因) 选择在本次医疗事件中治疗疾病，对健康危害最严重、花费
6、医疗精力最多、住院时间最长疾病诊断为主要诊断。主要诊断选择一般规律： 本科疾病在前， 他科疾病在后； 治疗疾病在前， 未治疾病及陈旧性情况在后； 严重疾病在前， 轻微疾病在后； 原发疾病在前， 继发疾病(并发症)在后； 急性疾病在前， 慢性疾病在后； 后遗症在前， 原手术或疾病在后； 危及生命疾病在前，其他疾病在后； 传染性疾病在前， 其他疾病在后； 罕见病例在前， 其他疾病在后； 病因疾病在前， 症状、体征在后； 住院时间长在前， 住院时间短在后。 2、对于复杂诊断主要编码选择 如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因为主要诊断。 如果临床症状不是病因常规表现，而是疾病某种严重后果；是疾
7、病发展某个阶段，那么要选择这个重要临床表现为主要诊断，但不能选疾病终未情况(呼吸衰竭)为主要诊断。3、对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。4、治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。 注意：症状、体征和不明确情况一般不能作为主要诊断，当确无其他诊断时，症状、体征才可以作为主要诊断。 5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而经检查后排除可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况医疗观察和评价)。 在做索引时必须用某种方式标明它不是肯定诊断，这样在检索时才能和其他肯定诊断病例区别开来。6、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称
8、为“多发”类目时，选择“多发”为主要编码，而对所列出逐个情况可加用附加编码。这样编码主要用于和HIV 病有关情况以及损伤和后遗症。7、当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，而此时有合并编码要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。8、后遗症类目： 是用来指出不复存在情况是当前正在治疗疾病原因。主要编码要选择这个正在治疗疾病，后遗症编码可以作为附加编码。9、急慢性情况： 慢性疾病急性发作时，有合并编码选择合并编码为主要诊断；没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 10、损伤主要诊断选择： 多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况可作为附加编码。 内部损伤
9、伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 骨折伴随有同一部位开放性伤口，以骨折为主要编码。 11、妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择 本章要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理最主要并发症作为主要编码。 人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩并发症为主要诊断。 产科诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号疾病。 当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要这个原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及
10、操作原因时，操作才能作为主要编码。12、恶性肿瘤主要诊断选择： 原发肿瘤伴有转移：首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗情况选择。 未指明原发部位继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。 肿瘤化疗或放疗：如果是首次就诊，按上述原则或选择。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗情况(Z51.-)为主要诊断。病人在化疗或放疗期间死亡，则要选择肿瘤编码为主要编码。(三)修饰规则1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断却被记录为其他诊断。当一个次要或长期存在疾病、伴随疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要，和病人接受治疗专科相关诊断被记录其他诊断，则要选择后者。2、主要诊断栏中有几个诊断名称：
11、 几个独立疾病诊断被同时列于主要诊断中，而病案记录中又指出其中之一为病人接受治疗主要疾病，选择这个疾病为主要诊断。 3、记录为主要诊断名称是其他诊断所表现症状或体征，则选择其他诊断为主要诊断。 4、突出疾病特异性 选择更能说明疾病病因、性质、部位等情况诊断为主要诊断。5、主要诊断取舍 若记录症状或体征可能是由于两个疾病中某一个所引起时，则选症状或体征状为主要诊断。 当怀疑症状或体征是某个可疑诊断表现时，选择症状或体征为主要诊断。 当有两个或两个以上诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗疾病时，选择首先提到诊断为主要诊断。1.主病划分： 同时患有两种以上疾病时，以收治主要疾病为主。 急
12、性疾病和慢性病，以急性病为主。 外伤、中毒和其他疾病，以外伤、中毒为主。 严重病症和较轻疾病，以严重疾病为主。 原发病和并发病，以原发病为主。 患有两种以上病情相似疾病时，以报表中列出疾病为主。 同时患有跨科病症时，以收治科病症为主。2转科病人疾病统计同种疾病转科者，按这个疾病统计。 转入病人患有两种不同疾病者，按收住院科室疾病统计。 因误诊转科者，按确诊后疾病统计。 3、几项特别规定 除因本次住院是由外伤引起者外，其余骨、关节、肌腱、滑膜等损伤性疾病，应归入M编码。 女性乳腺炎，产后引起归入O编码中，否则归入N编码中。 新生儿疾病，均归入P编码。新生儿菌痢归入传染病中，新生儿畸形归入Q编码中
13、。 除先天性肠梗阻归入Q编码病外，其他肠梗阻均归入K编码中。 视神经疾病(包括视神经炎，视神经乳头水肿等)归入眼病小计中。 男、女生殖器病均不包括性病(传染病)。 4疾病统计中易分错几种疾病 痔：易错划分为消化系统，应归入循环系统中。 墨痣：易错归为皮肤病，应归入良性肿瘤中。 风湿热：应归入循环系统中。 结核瘤和动脉瘤：易错划为良性肿瘤，分别应归为其他结核病和循环系统中。 脚气病：易错划为皮肤病(足癣应归入皮肤病)，应归为营养缺乏病。 原因不明酸、碱中毒、电解质紊乱应归入内分泌、营养缺乏及代谢病中。 子宫颈(会阴、阴道)级发育不良：易错划为泌尿生殖系统，应分类于原位癌。 手术和操作编码查找方法
14、 手术编码操作方法和疾病编码方法基本相同。 第一步：确定主导词； 第二步：在索引中查找编码； 第三步：核对编码。 选择主导词是手术操作分类编码关键。要求编码员不断地积累工作经验，并对手术方式有所了解，要掌握一定程度医学英语，这将有利于正确选择主导词。 (一)手术编码查找方法 1、确定主导词 主导词通常指出所进行操作类型，并不涉及相关解剖部位，其主要形式： 基本手术方式（切除术、修补术、缝合术）。 手术部位结合基本术式形式。 英文专有名词(人名)或音译名命名手术。要以手术方式或操作方法为主导词，位置一般是置于整个术语尾部。 切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、镜检查等常常可以按全名直接查找，
15、 以人名命名手术可以直接查人名或手术方式，也可直接以手术为主导词查找。 2、通过索引查找编码 索引中查找编码方法和ICD10基本相同。 3、在类目表中核对编码要注意章、节、类目或亚目中“注释”、“包括”和“不包括”等解释。它有可能提示手术操作编码需要改变(二)手术操作名称和编码关系 手术操作名称构成： (范围)部位术式入路疾病性质 基本成份（核心轴心）： 部位术式 阑尾切除术 (范围)部位术式 肺部分切除术 (范围)部位术式 肛门瘘关闭术 (范围)部位术式疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 (范围)部位术式入路疾病性质 针刺 术式（三）常见主导词转换 1、切开术：可以用“切开”做主导词手术包括：引
16、流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。2、修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等是相互关联，例如：眼睑内翻矫正术 08.49，用“矫正术”做主导词查找不到编码，则转换为主导词“修补术”。3、分流术、搭桥术、吻合术互为交叉索引和编码有关其他问题 1、索引中指示词“见”和“另见” 索引中无论是主导词还是修饰词后，如果遇到 “见”，表示需要按提供主导词重新查找编码。 在索引中遇到“另见”指示词，该条目一定提供了相关编码，如果这个编码内容不符合要求，此时才需要按提供主导词重新查找
17、。 2、内窥镜检查和治疗三种不同处理方式： 单纯内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词查找，按内窥镜检查分类。 内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，单纯内窥镜检查可作为附加编码。 内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。3、病损切除术 病损切除手术范围很小，不累及正常组织，因此，要区分一般病变和恶性肿瘤病损切除术。 但对恶性肿瘤切除术，要在明确手术切除范围后，再进行编码。肿瘤切除术不仅仅是病损切除，而且可能是器官部分或全部切除，有些恶性肿瘤手术还包括对周围组织切除。4、关于肿瘤 (1)假定分类：是分类学中重要方法，它一般是根据临床上多数发生情况而假定。在可能情况下，尽量找出明确结果，不使用假定分类规则。 如果肿瘤切除有多种方式，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生部位在手术时至少要做该器官全切术，则分类到该器官切除术中， (2)肿瘤根治术：ICD-9-CM-3索引中很少出现根治术。 肿瘤根治术编码方法： 根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。索引中查不到编码，要按该器官全切术进行编码。 如果某器官未做器官移植时不适于全切术，则按该器官大部(或部分)切除术分类。