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1、THA 前侧入路手术技巧全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自 Rothman 研究所 Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于 JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。摘要：早在 19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术不断增多，该手术入路又重新进入了人们视野。为 DAA 入路而设计新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前临床证据较为有限，且缺乏长期随访结果。该
2、手术入路存在一定学习难度，且存在特有并发症，不过其并发症发生率会随着术者经验增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心问题是 DAA 入路是否能够获得比其他入路更好早期及远期结果。过去择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术不断推广，其他一些手术入路也开始进入了临床医生视野。这其中大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行 THA 对肌肉损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该
3、入路表现出了浓厚兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计手术床。但前侧入路也存在一些其特有并发症，且缺乏远期随访结果。了解前侧入路前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中角色有着更充分认识。历史Carl Hueter，一位大师级德国外科医生，于 1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）一书中，因此该入路又被称为 Hueter 入路或采用 Hueter 间隙。直到 1917 年，经过 Smith-Peterson 报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。1950 年，法国医生 Jude
4、t 也对前侧入路进行髋关节置换进行了报道，OBrien 在 1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术经验进行了报道。而到了 20 世纪 50 年代末至 60 年代初，随着 Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术流行，前侧入路开始淡出了人们视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和 Keggi 报道了 104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术经验，手术时间平均 65 分钟，输血量平均 1.9 个单位，没有发生术中并发症，住院日平均 12.8 天。改良 Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛应用，并开始作为 THA 手术入路之一，但真正成为临
5、床医生讨论热点还要得益于微创手术流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通手术床。适应症和禁忌症直接前侧入路适应症和 THA 适应症相似。正如大多数手术入路，前侧入路应用会受到患者个体因素影响。最近，美国髋膝外科医师学会循证医学委员会指南，不推荐体重指数超过 40 患者行择期 THA。这一原则也同样适用于直接前侧入路。虽然髋关节前方区域皮下脂肪相对少于后侧及外侧，但对于肥胖患者来说，采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。因此，在临床实践中应当鼓励体重指数超过 40 患者在 THA 术前减轻体重。对于腹型肥胖患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路更为困难。
6、此时，重叠组织内潮湿环境会导致皮肤激惹或真菌感染。我们认为，对于这类患者容易出现伤口问题，尤其需要密切观察切口愈合情况。对曾有髋关节手术史或内置物存留病例也需格外注意。因为经此入路无法将外侧钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。如有需要，则可将切口将远端或近端延长，但这又需要术者具备一定经验。因此，如果 THA 术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大），除非术者具备足够经验，否则还是选择其他手术入路可能更为合适。当然，也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内所有 THA 手术。解剖髋关节前方可触及解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部
7、外侧可触及骨性突起，髂嵴在前方最高部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带起点。在中线处则可触及耻骨。阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘外侧（图 1）。股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带下方及缝匠肌和阔筋膜张肌表面。由股动静脉、股神经组成神经血管束位于缝匠肌内侧，了解神经血管束位置对于直接前侧入路非常重要。股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌深面，其近端分为直头和反折头两处起点。其中直头起源于髂前上棘，反折头则起于髋臼上缘。臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展作用。更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方转子间线，髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊前方，经股骨颈
8、内侧止于小转子。充分彻底了解髋关节解剖对于避免前侧入路并发症非常重要。图 1 髋关节前方解剖图，可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到 Hueter 间隙。ASIS 为髂前上棘。体位直接前侧入路通常采用仰卧位。在我们医院，患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫（图 2）。体位垫厚 3 英寸（7.62 厘米），815 英寸（20.3238.1 厘米）大小，可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。术中最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位参考。一些医生习惯将体位垫及患
9、者髂前上棘置于手术床弯曲位置，从而有利于在术中使骨盆保持伸直位，同时还能降下肢位置放低，更有利于置入股骨假体。我们在实际操作中，会在消毒之前检查手术床弯曲情况进行检查（图 3）。图 2 图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时体位，体位垫置于髂前上棘下方。图 3 图示为体位垫置于手术床拱起位置，患者和体位垫均以此为中心，更易于显露股骨。患者卧于手术床手术侧最左边或最右边，从而有更多空间放置患侧下肢。此外，还会在手术侧对侧床尾放置一个手架（图 4），这可以为下肢获得更多空间。当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估，以确认肩、髋关节在一条线上。不透水塑料单用于隔离手术区域，随即开始皮肤准备。图
10、 4 图示为患者卧于手术床一侧，对侧床尾放置手架以为下肢摆放提供更多空间手术床专用手术床使用更有利于直接前侧入路全髋关节置换，这种手术床最常用于骨折手术，但很多医生发现还可以用于直接前侧入路髋部手术。当患者仰卧位时，双足置于足套中，骨盆以远保持悬空，骨盆后方则为可透视平台。术侧下肢保持伸直、内收、外旋位，以便于显露股骨近端和放置股骨柄。另外，还可以在术中使用消毒挂钩固定于手术床可帮助抬高股骨近端。可透视手术床可以让术者更容易获得术中影像以利于髋关节假体定位。但专用手术床则增加了大量成本，且存在一定并发症（如踝关节骨折）。专用手术床还对医生提出了很多额外要求，比如在需要穿铅衣进行透视，需要摆更多
11、次体位而增加了手术时间，特别是在学习曲线早期更是如此。在我们医院，我们习惯使用标准手术床。手术方法切口起点通常起于髂前上棘远端 3cm 并向外 3cm 处，在大多数情况下，该点恰位于腹股沟皱褶附近（图 5）。如果阔筋膜张肌易于触及时候，切口也可位于该肌肉上方。切口在阔筋膜张肌表面向远端外侧走形，显露阔筋膜张肌表面筋膜层（图 6），此时确认阔筋膜张肌位置非常重要。通常很多穿支血管位于该肌肉中段，可以此作为确认定位标志。还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离，于髂前上棘外侧可触及该肌肉起点。图 5 皮肤切口标记，通常切口起点位于髂前上棘远端 3cm 并向外 3cm 处，但取决于患者体型。图 6
12、直接前侧入路术中图（虚线），股外侧皮神经横跨缝匠肌表面。沿肌肉纤维方向，将阔筋膜张肌筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带（图 7）。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈上方。将钝性拉钩置于关节囊外股骨颈上方，另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌内侧和股骨外缘。将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离，包括旋股外侧动脉升支主要分支在内很多主要血管走形于两肌肉间，需仔细结扎（图 8）。图 7 术中照片显示 Hueter 间隙和阔筋膜张肌相对位置图 8 术中照片显示 Hueter 间隙远端旋股外侧动脉升支在仔细分离肌肉后，将第二把钝性拉钩置于关节囊外股骨颈下方，此时可见到髋关节囊前方
13、脂肪。用咬骨钳去除部分脂肪就可以更清楚看到关节囊。然后将体位垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲髋关节，以使股直肌和股血管处于松弛状态，同时将钝性拉钩置于髋臼前方。在进行此步骤时候，我们常常使用薄拉钩，并用电刀少量松解股直肌反折头来获得更好暴露。此时，术者就可以清楚地观察到髋关节囊，切开之后即可见股骨颈（图 9）。通常，我们会选择切除关节囊以更好显露股骨和髋臼，再将股骨颈上方和下方拉钩移至关节囊内，用摆动锯原位截断股骨颈并去除关节囊。我们认为采用两步法截断股骨颈，更利于去除股骨头，最后用取头器取出股骨头。图 9 术中照片显示关节囊切除后股骨颈将一把钝头拉钩置于髋臼横韧带处牵开髋关节下方关节囊及髂腰
14、肌肌腱。用电刀劈开髋关节下方关节囊以便于置入拉钩和显露（图 10），而尖头拉钩则置于髋臼后方。将盂唇和髋臼内脂肪去除后即开始磨锉髋臼。此时需要使用偏心髋臼锉和带偏心手柄髋臼打入器可更利于手术操作。在学习曲线早期要特别注意避免出现过度前倾和外展。图 10 术中照片显示股骨头和盂唇切除后髋臼安装好臼杯后，即开始显露股骨侧。和所有全髋手术入路一样，股骨干原本位置和角度并不利于扩髓和股骨柄放置。直接前侧入路最困难部分也是最重要部分就是抬高股骨以利于扩髓。此时应将股骨置于内收外旋位。在患者体位允许情况下，可将手术床拱起来使髋关节过伸，从而在股骨扩髓时更易控制方向。这个步骤还可以通过专业骨科手术床进行操作
15、。将一把 Mueller 拉钩置于股骨颈后方以牵开内侧组织，另一把 Mueller 拉钩置于大转子上方牵开髋关节外展肌。用电刀将髋关节外侧关节囊由股骨松解，松解时最好用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方，也可以根据医生习惯选择手动或自动牵开装置。大转子窝后外侧应松解彻底，这样可以更易于将股骨牵向前方。松解完成后，股骨即可朝向切口前方，这样更利于扩髓和股骨柄置入（图 11）。偏心髓腔锉手柄可以帮助我们安全准确磨锉髓腔和置入股骨柄（图 12）。在股骨髓腔锉上安装试模股骨头和股骨颈，即可试行对髋关节复位。一旦需要，直接前侧入路更容易进行术中透视来确认股骨髓腔锉大小和深度。图 11 术中照片显示股骨松解后置
16、入股骨柄，此时需要将股骨近端抬高以安全磨锉股骨髓腔和植入假体。图 12 图示为带偏心髓腔锉手柄，可以更安全和简单进行股骨侧准备经验和风险对于大多数医生，尤其是处于学习曲线早期医生来说，最困难部分是如何确定正确解剖间隙。最危险情况是显露过于偏内而靠近神经血管束，因此，确认穿支血管和在起源于髂前上棘外侧阔筋膜张肌上做手术切口就显得非常非常重要。髋臼锉进出髋臼过程也可能存在一定难度。如果在术中发现放入髋臼锉存在于一定困难，可用 Kocher 钳先将髋臼锉头放入髋臼，再将安装髋臼锉手柄。反之即可取出髋臼锉。另一个难点在于抬高股骨，除了前文中提及要点外，保持耐心并彻底松解同样非常重要。术者应注意外展肌在
17、大转子止点位于外侧，可将大转子和股骨颈连接处“马鞍样”结构关节囊彻底松解。在用髓腔锉扩大髓腔时候也要小心避免穿透皮质。我们采用带手柄导针来确认髓腔和髓腔锉方向会有一定帮助（图 13）。在磨锉髓腔时候，可以反复多次使用导针来确认磨锉方向是否和髓腔一致。图 13 图示为带手柄导针，用于确认髓腔锉方向，避免穿透股骨皮质结果随着微创手术越来越多用于全髋置换，支持这种手术入路临床报道也越来越多。通常情况下，大多数支持者认为，直接前侧入路优势在于肌肉损伤更小、疼痛更轻、恢复更快、术后步态力学更好。但目前还缺乏支持这种观点临床证据。大多数关于直接前侧入路研究都是回顾性，且现有两个随机临床试验把握度不足且仅为
18、单中心研究。对于术后肌肉损伤程度，上述研究作者采用术后 MRI、生化指标和目测方式进行评估并认为可以减少损伤。这些研究样本量均很小（不到 30 例），且大多数实际上为观察性或回顾性。有一项研究对直接前侧入路或微创后侧入路全髋置换进行了肌酸激酶检测，结果发现微创后侧入路肌酸激酶是前者5倍。作者因此认为直接前侧入路肌肉损伤更小，但尚无法就此认为这种差异具有实际临床意义。Barrett 等最近对 87 例采用直接前侧入路和后侧入路全髋置换进行了随机性试验，手术均由同一位医生实施，在术后不同时间点对疼痛及功能水平进行评估。作者认为，采用直接前侧入路患者术后早期疼痛更轻，且在术后 6 周时功能更好，但至
19、术后 6 个月时，组间即无明显差异。虽然作者对患者进行了随机化，但采用直接前侧入路男性明显对于女性，而这会对术后恢复结果产生影响。另一项类似研究对这两种入路进行了回顾，结果发现采用直接前侧入路患者出院更早，活动能力恢复更快。但该研究人口学资料显示，直接前侧入路 BMI 明显更低。其他研究也得出了类似结论，即直接前侧入路和其他入路相比功能恢复更快，但这种优势会随着时间延长而消失，大多数研究也发现这种功能恢复上优势不超过 6 个月。一项小型研究比较了直接前侧入路和直接外侧入路，结果发现两者术后早期疼痛无明显差异。还有两项回顾性研究则认为直接前侧入路相比传统手术入路确实可以减少术后疼痛。尽管如此，要
20、确定最理想手术入路，仍需进行严格执行大型前瞻性随机试验进行研究。步态恢复是全髋关节置换目标之一，也是直接前侧入路文献中经常讨论话题。在一项比较直接前侧入路和前外侧入路前瞻性随机研究中，Mayr 等发现采用直接外侧入路患者在术后 6 周时平均步幅时间和节奏速度更好，而采用前外侧入路患者阶跃时间更为理想。Varin 等认为，采用直接前侧入路和直接外侧入路全髋置换患者和正常对照组相比仍有步态异常，但直接前侧入路患者术后步态更接近正常。但作者并未和术前异常步态进行对照。Maffiuletti 等则报道，无论采用何种入路都存在步态障碍，但采用直接前侧入路比后侧入路术后早期僵硬更少，但不超过术后 6 个月
21、。总来说，直接前侧入路比其他手术入路存在优势，但也有一定局限性。考虑到目前文献支持尚且不足，因此还需要对此进行更进一步研究。并发症很多研究都认为，直接前侧入路学习存在一定困难，手术并发症直到医生手术经验超过 100 例以后才会明显减少。对于很多进行全髋关节置换医生来说，即使病例积累超过 1 年以上，也很难真正掌握前侧入路。对于有经验医生来说，经直接前侧入路行全髋关节置换很少出现并发症，且发生率和其他入路相当。虽然直接前侧入路术后关节较为稳定，但是也同样存在脱位风险，其发生率在 0.96%-1.5% 之间，并且大尺寸股骨头也使得所有手术入路脱位率均明显降低。股外侧皮神经损伤及感觉异常性大腿疼痛也
22、是直接前侧入路常见并发症。虽然常常出现股外侧皮神经感觉异常，但其报道中发生率从不到 1% 至高达 67% 不等。这种巨大差异和医生询问患者术后股外侧皮神经症状方式有关。大部分感觉异常会逐渐恢复，只有少部分患者主诉功能受限。因此，真正感觉异常性大腿疼痛发生率极低，只有不到 1%。但这确实会对患者造成明显困扰，故应在术前充分告知。直接前侧入路并发症还包括穿透股骨皮质和骨折（例如：大转子骨折和股骨距骨折），此外，使用专门骨科手术床还会造成踝关节骨折。但是，这些骨折发生率会随着医生经验积累而不断降低。最后，局部伤口并发症也不能忽视，这往往出现在腹股沟区潮湿多汗患者，一般通过加强伤口护理即可恢复。总结随着患者对微创手术需要不断增加，髋关节置换采用直接外侧入路变得越来越普遍。现代手术工具及专用手术床使得手术越来越便捷。但这种手术入路具有一定学习曲线，且需要数百个病例积累。虽然有文献支持使用直接前侧入路，但还缺乏大型随机临床试验。一旦医生掌握了这一入路，这项技术还是能够令人满意效果。