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1、小儿普外疾病第一节甲状舌管囊肿和瘘甲状舌管囊肿和瘘切除术【适应证】囊肿或瘘管一经确诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。【禁忌证】囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后23个月再行手术切除。【操作方法及程序】全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0.5lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。【注意事项】甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证
2、实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部位，术中务求高位结扎，以减少复发机会。尽管如此，术后仍有一定比例复发患儿，如瘘管复发，36个月后可再次手术切除。第二节脐疝脐疝修补术【适应证】2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。【禁忌证】1在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗。2若患儿有引起腹压持续增高疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。【操作方法及程序】1麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小疝囊可不必切开，待疝内容物
3、还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。2疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。第三节腹股沟疝小儿腹股沟疝为常见先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。腹股沟斜疝【适应证】1手术治疗是小儿腹股沟斜疝治疗基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。2非手术治疗患有严重疾病，不宜行手术治疗患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中
4、应随时调整疝带位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。【禁忌证】1患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。2有严重先天性畸形而不能耐受手术患儿可考虑疝带治疗。【操作方法及程序】1经腹股沟疝囊高位结扎术(l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹腹股沟横切口。(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索和疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小疝囊可直接以丝线结扎后缝合；大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补
5、腹横筋膜裂孔2或3针，以减少复发机会。(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊脏器。(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁修补术。(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎目。2经腹疝囊高位结扎术(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形疝囊内口。(2)将内环口后壁腹膜和腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎目。3腹腔镜疝囊高位结扎术因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不
6、易影响精索睾丸发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。【注意事项】1小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊目，以减少复发机会。2疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁脏器。3经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。嵌顿性腹股沟疝【适应证】1手法复位(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。2手术治疗(l)嵌顿疝12h以上。(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑
7、直接手术治疗。(4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。(5)手法复位不成功者。【禁忌证】1手法复位适合手术患儿均列为手法复位禁忌证。2手术治疗凡嵌顿疝适于手法复位患儿可不必选择手术治疗。【操作方法及程序】1手法复位(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。(2)取头低脚高位约2030。(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。(4)当有少量气体通过感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。2切开复位疝囊高位结扎术嵌顿疝手术方法和腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。(1
8、)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。(2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部（疝囊）污染较严重者置橡皮条引流2448h。【注意事项】1手法复位注意事项(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝
9、内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。(4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。2手术治疗注意事项(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。(2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管血运状况，如疝囊内渗液浑浊带有臭味及肠系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。(3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔
10、脏器损伤。第四节婴儿肠套叠【适应证】1非手术治疗适应证(l)病程不超过48h，便血不超过24h。(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。(3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。2手术治疗适应证(l)灌肠禁忌证者。(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。(3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。(4)疑为小肠型肠套叠者。【禁忌证】非手术治疗禁忌证：1病程超过48h，便血超过24h。2全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。3腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。4立位平片显示完全性肠梗阻者。【操作方法及程序
11、】1非手术治疗 B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为6.6512kPa(5090mmHg)，注水量为300700ml。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。2手术治疗(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对复发性肠套叠手术患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，
12、呈现水肿和瘀血时，可将其切除。(2)肠切除吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，施行肠切除吻合术。(3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时，或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难时，可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面敷盖油纱保护，2448h后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。【注意事项】1肠套叠非手术治疗时结肠注气或钡灌肠压力应严格控制，不可压力过高，否则可能造成肠穿孔甚至危及患儿生命。2套叠复位后应密
13、切观察，防止复发或迟发肠坏死。3手术治疗中采用手法复位时应用手轻柔地自套叠远端向近端挤压脱套。切勿牵拉套叠近端肠管以防造成套叠肠管损伤或导致肠穿孔。4术中应严格掌握套叠肠管切除术、肠外置或肠造口适应证。第五节梅克尔憩室【适应证】1其他腹部疾患手术时发现无症状梅克尔憩室患儿。2出现梅克尔憩室并发症者。【禁忌证】如因其他腹部疾患进行手术时偶然发现憩室，患儿条件许可，尽可能将憩室切除，以防后患。但如进行手术创伤较大、手术时间较长、患儿一般情况欠佳时不宜切除憩室，应详细记载憩室情况，术后68周再行憩室切除术。【操作方法及程序】1麻醉可选用全麻（尤其适合于腹腔镜）及硬膜外麻醉。2切口一般取右下腹麦克伯尼
14、切口或横切口。3手术方法(1)腹腔镜辅助下憩室探查和切除术：腹腔镜辅助下憩室探查和切除术已逐渐推广，此术式适用于无症状梅克尔憩室及憩室合并消化道出血。(2)单纯结扎、切除及荷包缝合法：适用于无并发症憩室，憩室类似阑尾大小，基底部不超过lcm者用此方法。(3)楔形切除术：适用于无并发症憩室，憩室基底部狭窄，用肠钳楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合。（4）憩室连同附近回肠切除吻合术：适用于憩室出现并发症者，如憩室所致肠套叠、腹内疝、肠扭转、索带缠绕压迫、憩室炎或继发穿孔、憩室溃疡出血等。无症状憩室基底部宽广，直径大于肠腔，也应行憩室及回肠切除术。【注意事项】1表现为急腹症憩室炎有时难和急性阑尾炎或肠梗
15、阻相鉴别，故在术中未发现原拟诊断病变，应想到憩室引起并发症，此时应检查距回盲部l00cm以内回肠，以免遗漏憩室并发症。2肠套叠手术复位后，应仔细检查回肠肠壁上是否有孔状凹陷，以免遗漏由于内翻憩室造成肠套叠起点。3处理憩室方法除上述4种外，尚有人采用内翻缝合法处理憩室，这种方法可能导致术后肠套叠，故应当列为禁忌。第六节 小儿急性阑尾炎小儿阑尾切除术【适应证】1发病在48h以内，不论阑尾炎属何种类型均宜手术。2卡他性阑尾炎临床表现不够明显，诊断困难时，可观察数小时，症状加重时应考虑手术。3化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、梗阻性阑尾炎均应尽早手术。4寄生虫引起急性阑尾炎。5阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹
16、膜炎，在72h以内中毒症状加重者。6慢性阑尾炎急性发作。7阑尾周围脓肿经非手术治疗，炎症消退8周以上者。8阑尾周围脓肿者如脓肿继续增大，体温不降，腹痛加重，白细胞持续升高，脓肿有破裂可能时应及时手术引流。【禁忌证】1浸润期、脓肿期阑尾炎，此时阑尾周围已形成粘连或穿孑L已形成脓肿，手术可使感染扩散，炎症粘连分离困难，可伤及其他组织和器官。2如果施行腹腔镜阑尾切除术时，既往下腹部有手术史，特别是有炎性疾患、严重心肺功能不全、膈疝、重度出血倾向、脐疝、股疝、腹壁侧支循环过多者当属禁忌。【术前准备】包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹胀需鼻管胃肠减压，静脉输液保证水和电解质平衡，有高热者需降温。
17、出现早期休克症状时，应输血浆等抗休克治疗积极准备后手术。【操作方法及程序】1开腹阑尾切除手术，以下腹横纹偏右切口或麦克伯尼切口为佳，逐层进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾，分离和结扎阑尾系膜直达阑尾根部，切除阑尾。2处理阑尾残端，小婴儿阑尾残端内翻，有可能形成肠套叠起点，很小残端电灼后，用系膜掩盖缝合即可，盲肠后位或腹膜后阑尾应行逆行切除法。腹腔镜阑尾切除术【适应证】早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。【禁忌证】1患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用
18、腹腔镜手术。2阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。【操作方法及程序】1气管内插管全麻。2选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用；B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。 3建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。4确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合和否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围积血、积
19、液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。【注意事项】1术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。2阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。3阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。4阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。5术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症发生。6术后早日下地活动。第七节胆总管囊肿（胆管扩张症）胆总管囊肿切除、胆道重建术【适应征】先天性
20、胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆管重建术为最常用手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术二期手术。【禁忌证】因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。【术前准备】1 患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。2术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。3出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疸、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。4术日晨禁食
21、，置胃肠减压管，并灌肠。5胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后12周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。【操作方法及程序】1多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。2做右上腹横切口或肋缘下斜切口。3探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。4切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置和直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿一周均游离。显露胰头后方胆总管远端狭窄部，从
22、囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。5胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠(Roux-Y)吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠Roux-Y吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）下1520cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管和空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口2550cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）1520cm处切取长1030cm带血
23、管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端和肝总管行端端或端侧吻合，其远端和十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。【术后处理】1术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食45d后可进半流质饮食。2每天观察腹腔引流液性质和量，如无特殊，可在术后35d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管留置时间。3术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素K等。4如出现上腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆
24、管上行感染所致，应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆中药制剂。【注意事项】1应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响检测结果。2剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤。剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉。剥离面应妥善止血。3游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。4肝总管空肠Roux-Y吻合术空肠升（肝）支要有足够长度，可减少食物反流。应注意空肠升支血供，和肝总管吻合不应有张力。5如肝总管有狭窄环，应在和空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。6如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复
25、出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流目。7为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。8术中和术后并发症有出血、吻合口瘘形成胆瘘或肠瘘、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。胆总管囊肿引流术囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术（即外引流术）和囊肿、肠道吻合术（即内引流术）。当病情极其危急时，应选用囊肿造口术。【适应证】先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行
26、二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。【禁忌证】胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂手术者不采用该类手术。【术前准备】1术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。2 应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术安全实施。【操作方法和程序】1.麻醉、体位和切口选择同囊肿切除、胆道重建术。2探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。3.选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿外侧中下部，腔内置入蕈状导尿管后双重包缝合或结节缝合闭锁瘘口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于
27、肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。4.选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿一十二指肠吻合术。于囊肿低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊肿一空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合口宜宽大，以利引流。【术后处理】1术后一般处理见囊肿切除、胆道重建术。2胆总管囊肿造口后，如有大量胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。1 患儿全身及局部炎症消退后，可在13个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。【注意事项】1术中不宜做过多剥离操作，以免给
28、二期根治性手术造成更大困难。2引流切口位置选择，应以囊肿中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。3如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。4造瘘管应牢固缝合，防止脱离。5术中和术后并发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术。第八节肠重复畸形适应症肠重复畸形史消化道重复畸形中最常见一种。术前不易确诊，临床上80%患儿因并发症而需行急诊手术。1.肠管内重复畸形诱发肠套叠，肠管外重复畸形引起肠扭转或压迫肠管造成完全性肠梗
29、阻者。2.重复畸形肠粘膜内因可含有异位胃粘膜或胰腺组织，致溃疡形成引起出血者应根据病情缓急施行限期或急诊手术。3.重复畸形溃疡穿孔或囊肿破裂致急性弥漫性腹膜炎者。4.B超检查显示腹部和肠管关系密切厚壁囊性肿物提示本症可能性。5.其他疾病腹部手术时发现并存肠重复畸形者应酌情处理。禁忌症因严重并发症生命体征不平稳者。操作方法及程序1.麻醉全身麻醉或硬膜外麻醉2.囊肿切除术肠管外囊肿型肠重复畸形和主肠管之间分界清楚，具有独立系膜和血液供应者，只需单纯切除囊肿。肠管和囊肿共壁且不能分开着不能行单纯囊肿切除术。（1）首先检查、分清主肠管和囊肿供应血管。（2）钝性剥离并轻轻推开主肠管肠系膜血管，分离并结扎
30、供应血管。（3）切除囊肿，修补肠管。3.肠管切除吻合术（1）管状重复畸形一端和主肠管交通者，应完全游离重复肠管，直至和主肠管交通处，将该段主肠管连同重复肠管一并切除后行肠端端吻合术。（2）当肠重复畸形并发肠扭转、肠坏死、感染或穿孔者，应将病变肠管连同主肠管一并切除后，争取行一期肠端端吻合术。4.重复肠管粘膜剥离术病变广泛又不宜单纯切除重复畸形（如十二指肠重复畸形），需考虑重复肠管粘膜剥离及肠壁剪裁成形术。5.重复肠管切除术为近来新设计术式，具有保留主肠管完整有点。注意事项1.单纯切除囊肿或管状重复畸形时，应仔细辨认主肠管和重复畸形供应血管，避免损伤。2.重复畸形肠粘膜剥离前在粘膜下层注入适量生
31、理盐水，易于剥离，减少损伤。3.回肠末端回盲瓣附近肠重复畸形手术时应慎重处理。因回盲瓣有重要生理功能，术中应尽量保留。第九节包茎适应症1.包皮口有纤维性狭窄环。2.反复发作阴茎头包皮炎。3.5岁以后包皮口重度狭窄，包皮不能外翻，而显露阴茎头。4.宗教或风俗灌洗。禁忌症隐匿性阴茎操作方法及程序1.仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.51cm做环形切开包皮外板标记。2.沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。3.用止血钳扩大包皮口，分离包皮和阴茎头之间粘连。4.沿阴茎北侧正中剪开包皮内板，适包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内包皮垢。5.沿平行于冠状沟后1cm环形切开包皮内板。切除多余包皮
32、内外板。止血后用肠线或可吸收合成缝线缝合包皮切口。并发症1.包茎若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。2.阴茎勃起痛包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。注意事项1.对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开术。2.术后2d伤口暴露，用抗生素药膏，硼酸水等清洗、护理。3.腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。术中小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外观看到结扎线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。第十节隐睾睾丸固定术适应症1.腹股沟区可触及睾丸睾丸下降不全患儿；2.睾丸异位者。禁忌症1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。2
33、.青春期后睾丸发育不全或睾丸萎缩。3.索条状性腺。操作方法及程序1.患侧下腹部横切口，按腱膜走形方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸，注意观察睾丸发育情况，附睾和输精管发育及有无解剖异常。2.横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。3.将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外和皮肤间隙内。4.缝合腹外斜肌腱膜，成形外环口。并发症1.睾丸回缩，未能达到阴囊底，可于612个月后，再次手术。2.睾丸萎缩。因精索周围组织分离过多，或牵拉精索张力过大，影响睾丸血供，致睾丸萎缩。注意事项1.为减少温度对睾丸影响
34、，手术应于2岁前进行。2.未降睾丸经常合并鞘状突未闭，因为鞘状突很薄，分离时需要注意以免撕破。3.如精索较短，睾丸不能降至阴囊内，常用有以下方法:（1）先将睾丸固定于尽可能低部位，6个月后经过绒毛膜促性腺体激素治疗再次行睾丸固定术。（2）Fowler-Stephen睾丸固定术：如睾丸引带、输精管旁血运良好，可以用血管阻断钳阻断精索10min，切开睾丸白膜，观察出血情况。如果睾丸血运良好，可以切断精索，利用睾丸引带、输精管旁血运将睾丸固定于阴囊内。（3）睾丸自家移植：很少应用。4.对于单侧触及不到睾丸隐睾患儿，应用腹腔镜诊断治疗。5.双侧触及不到睾丸隐睾患儿，应和性别畸形鉴别。第十一节鞘膜积液鞘
35、状突高位结扎术适应症1.1周岁后，鞘膜积液张力高者。操作方法及程序。1.患侧下腹部横切口，从外环口提出精索，于前内侧精索旁找到未闭合鞘状突，切断后分离近端至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。2.打开远端鞘膜，放出积液，结扎边缘止血并起到开窗作用。注意事项1.小儿先天性鞘膜积液，均为交通性鞘膜积液。未闭合鞘状突有时非常细小，需要仔细辨认结扎，以免复发。2.打开远端鞘膜囊时注意止血，否则术后易有阴囊血肿。第十二节 小儿血管瘤常见血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、鲜红斑痣等。1.毛细血管瘤表现为局部皮肤颜色紫红，高出皮面，如草莓样。生后3个月内生长迅速，6个月后减慢，病变颜色逐渐变浅，部分患儿病变可以
36、完全自然消退，完全消退需要12年甚至更长时间。2.海绵状血管瘤表现为皮下柔软包块，有挤压可以缩小。皮肤常有红色血管痣样改变，易侵犯肌肉、骨膜和深部组织。部分患儿瘤体生长较快。局部穿刺可以抽出可以凝固鲜血。3.血管畸形病变范围广，受累肢体可弥漫性增粗、增长；可有皮温升高、局部震颤和搏动，不能自然消退。4.鲜红斑痣多出生后即存在，病变皮肤为鲜红或酒红色，压之褪色且不高出皮面，生长变化较慢，不能自然消退。适应症1.观察随诊（4）年龄小、瘤体不大、生长缓慢、有自然消退倾向血管瘤，如皮肤草莓样血管瘤、腮腺血管瘤等。（5）不影响功能、生长慢血管瘤。2.瘤体内局部注射药物如曲安西龙（确炎舒松）加地塞米松（长
37、效和短效皮质类固醇激素联合给药）、平阳霉素及其他硬化剂等。适用指征如下：（1）头面部、影响外貌、小毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以手术引起毁容。（2）生长较快、范围局限毛细血管瘤和海绵状血管瘤。（3）术后部分复发患儿。3.手术（1）肿瘤局限、手术不造成严重毁容或功能障碍血管瘤，可以全部切除，必要时也可部分切除。（2）威胁生命或影响功能、不能完全切除血管瘤可予以缝扎瘤体和结扎止血。4.血管栓塞或选择性动脉注药瘤体巨大、深部或部分内脏血管瘤。一般要先做血管造影确定瘤体供应血管和可能栓塞范围。5.染料激光（注射光敏药物后用激光治疗）用于鲜红斑痣去除。6.弹力绷带难以切除、影响功能四肢血管瘤长期坚持白天
38、用弹力绷带包扎，晚上去除，抬高患肢、可以缓解症状和降低肿瘤生长速度。7.全身皮质类固醇激素和干扰素治疗（1）新生儿或小婴儿肿瘤面积巨大、生长迅速者。（2）合并Kasabach-Merritt综合征或充血性心力衰竭者。8.激光、核素贴敷、冷冻等治疗可用于皮肤浅表、较小毛细血管瘤，一般多遗留瘢痕。禁忌症1.增长过快血管瘤，头面部影响外貌血管瘤不应等待观察。2.部位深在血管瘤和混合性血管瘤不用作用浅表核素贴敷、冷冻或激光治疗。3.合并血小板减少时应在控制病情以后进行手术治疗和局部药物注药治疗。4.不影响功能，肢体弥漫性血管瘤手术切除效果不好，甚至造成功能障碍。5.任何会造成毁容和功能障碍过激治疗。操作方法及程序瘤体内药物注射（1）先了解血管瘤范围和毗邻器官关系；在瘤旁正常皮肤处进针刺入瘤体。（2）抽出血液后在瘤体内多方向多点注药。拔针后针孔处加压。注意事项1.注意无菌操作。2.注药时不要过于浅表，防止皮肤坏死。3.注药后可以出现全身发热反应，注意测量体温，必要时降温处理。4.瘤体过度萎缩后可以造成局部色素变化和组织凹陷。