神经病学复习笔记CHF.docx

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1、神经病学复习笔记第二章 、神经系统的解剖、生理及病损的定位确诊l 定位诊断：临床医师根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位称定位诊断l 定性诊断：在定位诊断基础上，确定病变的性质和病因，这一过程称定性诊断l 缺损症状：指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失l 刺激症状:指神经结构受激惹后，所引起的过度兴奋症状l 释放症状：指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进l 断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂缺失第一节 、中枢神经l 中枢神经系统包括脑：大脑、间脑、小脑、脑干

2、脊髓：含神经细胞的灰质和含讼下行传导束的白质组成。（一）大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶岛叶、边缘系统（边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑）l 额叶：精神、语言、随意运动皮质运动区： 中央前回、对半身随意运动运动前区： 皮质运动区前方；联合运动、姿势调节、共济运动、肌张力抑制区皮质侧视中枢： 额中回后部，双眼同向侧视书写中枢： 额中回后部，书写运动性语言中枢： 管理语言运动额叶前部： 记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为。损害：l 外侧面：以脑梗死、外伤、肿瘤多见额级：精神障碍中央前回：刺激性对上下肢、面部抽搐，继发全身性癫痫破坏性单瘫（前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对策上肢瘫痪，严

3、重产生对侧偏瘫）额上回后部：对上肢强握（物体触及患者病变对侧手掌，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象）、摸索反射（病变对侧手掌触碰到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。额中回后部：刺激性双眼病灶对侧凝视 破坏性双眼病灶侧凝视更后部：书写不能额下回后部（优势侧）：运动性失语（听得懂说不出）l 内侧面：大脑前动脉闭塞，矢状窦旁脑膜瘤多见旁中央小叶：对侧膝以下瘫痪矢状窦旁脑膜瘤压迫两侧下肢运动区：瘫痪、尿便障碍l 底面：挫裂伤，嗅沟脑膜瘤，蝶骨嵴脑膜瘤多见额叶眶面：饮食过度、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗、皮肤血管扩张额叶底面肿瘤出现：福斯特-肯尼迪综合征 同侧嗅觉缺

4、失、视神经萎缩 对侧视乳头水肿（二）顶叶：皮质感觉区：对侧肢体深浅感觉运用中枢：复杂动作和劳动技巧视觉性语言中枢：阅读l 损害中央后回、顶上小叶：对肢体复合性感觉障碍（实体觉、位置觉、两点辨别、皮肤定位）刺激性对肢体部分性感觉性癫痫；扩张至中央前回运动区部分性运动性发作顶下小叶： A体象障碍B古茨曼综合症：为优势侧角损害所致，主要表现为失算、手指失认、左右失认、书写不能、失读C失用症（三）颞叶：感觉性语言中枢听觉中枢嗅觉中枢颞叶前部：记忆、联想、比较高级神经活动颞叶内侧面：边缘系统，司记忆、精神、行为、内脏l 损害：听觉、语言、记忆、精神活动优势颞上回后部：感觉性失语（听不懂）优势颞中回后部：

5、命名性失语颞叶钩回：幻嗅、幻味海马：癫痫，精神症状、内脏症状和抽搐、记忆障碍优势广泛或双侧广泛：精神症状（人格改变、情绪异常、记忆障碍）颞叶深部视辐射纤维、视束：视野改变两眼对侧视野的同向上象限盲。（四）枕叶：视觉l 损害：视觉中枢：刺激性闪光、暗影、色彩等幻视破坏性视野缺损：双侧-皮质盲：全盲，对光反射存在一侧-偏盲：对侧视野同向性偏盲，中心视力不受影响（黄斑回避现象）距状裂以下舌回：对侧同向性上象限盲距状裂以上楔回：对侧同向性下象限盲优势纹状区周围：视物失认顶枕交界区：视物变形（五）岛叶：内脏感觉、运动刺激性内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加、饱胀感破坏性内脏运动感觉异

6、常（六）边缘叶：高级神经、精神、内脏活动损害情绪记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝。二、内囊：外侧豆状核、内侧丘脑、前内侧尾状核前肢（豆、尾之间）：上-丘脑前辐射；下-额桥束膝部：皮质延髓束后肢（丘、豆之间）：前到后-皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射、颞桥束、丘脑后辐射、视辐射l 损害：1. 完全性：三偏对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲2. 部分性：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫、运动性失语中一两项。三、基底神经节：随意运动、肌张力、姿势反射、调节复杂运动尾状核+豆状核+屏状核+杏仁核+红核、黑质、丘脑底核尾+豆=纹状体；豆=壳核+苍白球尾+壳核=新纹状体；苍白球=旧纹状体

7、；杏仁核=古纹状体l 病损：1. 新纹状体：肌张力减低-运动过多综合征 核壳病变-舞蹈样动作 尾状核病变-手足徐动 丘脑底核病变-偏侧投掷运动 2. 旧纹状体、黑质：肌张力增高-运动减少综合征 帕金森-肌张力增高，动作减少，静止性震颤四、间脑：丘脑+上丘脑+下丘脑+底丘脑l 丘脑：1前核群：内脏活动2内侧核群：身体、内脏感觉的整合中枢；记忆功能、情感调节3外侧核群：A腹前核：调节躯体运动B腹外侧核：锥体外系运动协调C腹后外侧核：肢体、四肢感觉D腹后内侧核：面部感觉、味觉l 下丘脑：1视前区：体温调节2视上区：视上核-水代谢；视旁核-糖代谢3结节区：腹内侧核-性功能；背内侧核-脂肪代谢4乳头体区

8、：产热保温l 上丘脑：松果体肿瘤压迫中脑四叠体：帕里诺综合征（瞳孔对光反射消失、眼球垂直同向运动障碍、神经性聋、小脑性共济失调）l 底丘脑：锥体外系功能病损：对上肢为重的舞蹈运动（偏身投掷）五、脑干：中脑、脑桥、延髓 神经核、上下行传导束、网状结构3、4-中脑5、6、7、8-脑桥9、10、11、12-延髓（脑干神经核）l 上行网状激活系统：网状结构的一些核团接受各种信息，又传至丘脑，再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮质的广泛区域，以维持人的意识清醒，因此又被称作上行网状激活系统l 病损：交叉性瘫痪：病侧脑神经周围性瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪、感觉障碍1. 延髓：延髓背外侧综合征：A眩晕、恶心、

9、呕吐、眼震B病侧软腭、咽喉肌瘫痪C病侧共济失调D horner综合征（交感神经下行N损害）E交叉性感觉障碍延髓内侧综合征：A病侧舌肌瘫痪萎缩B对肢体中枢性瘫痪C对上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失【椎动脉、基底动脉后部阻塞】2. 脑桥：脑桥腹外侧综合症： A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹 B对侧中枢性偏瘫 C对侧偏身感觉障碍脑桥服内测综合症（Foville综合征）： A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹 B向病灶对侧凝视 C对侧中枢性偏瘫脑桥被盖下部综合症（小脑上动脉综合征）：A眩晕恶心呕吐、眼球震颤B病侧眼球不能外展C病侧面肌麻吃D双眼患侧注视不能E交叉性感觉障碍F对侧偏身触觉/位置觉

10、/振动觉减退、丧失G病侧Horner征H病侧偏身共济失调双侧脑桥基底部病变（闭锁综合征）意识清醒、语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪（眼球上下运动示意，水平运动障碍），不语，双侧面瘫，舌咽运动障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。3. 中脑：大脑脚综合征：A病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大B对侧中枢性面舌瘫、上下肢瘫痪红核综合征：A对侧肢体震颤、强直或舞蹈、手足徐动、共济失调B病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大C对侧肢体深感觉、精细触觉障碍。六、小脑：维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力，协调随意运动的准确性。l 最主要症状为共济失调七、脊髓：1. 上行：薄束和

11、楔束：肌肉肌腱关节的深感觉、皮肤精细触觉脊髓小脑束：下肢、躯干下部深感觉（运动、姿势调节）脊髓丘脑束：侧束-痛温觉，前束-触压觉2. 下行皮质脊髓束：躯干、肢体运动红核脊髓束：屈肌的运动神经元，调节肢体运动前庭脊髓束：躯干和肢体伸肌网状脊髓束：躯干、肢体近端肌肉运动的控制顶盖脊髓束：兴奋对侧颈肌、抑制同侧颈肌内侧纵束：协调眼球的运动、头颈部运动。l 病损：1) 后角损害：分离性感觉障碍同侧痛温觉缺失、触觉保留2) 后索刺激性病变：相应病变区出现电击样剧痛3) 脊髓半侧损害：脊髓半切综合征病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍、血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍（对侧损害水平

12、低于同侧）4) 脊髓横贯性损害：受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍（脊髓休克:损害平面以下弛缓性瘫痪，肌张力减低，腱反射减弱，病理性反射阴性及尿潴留）1高颈髓（C1-4）：四肢上运动神经元性瘫痪，平面下感觉缺失，可波及延髓小脑2颈膨大（C5-T2）：上肢为下运动N元性瘫痪，下肢为上运动N元性瘫痪，平面下感觉缺失；肱二头肌-肱三头肌+C5或C6|肱二头肌ok肭三头肌-C73胸髓（T3-12）：比弗征：T10-11腹直肌下半部无力，患者仰卧位用力抬头可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移。4要膨大（L1-S2）：双下肢下运动神经元性瘫痪。L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S

13、1-3阳痿5脊髓圆锥（S3-5尾节）：肛周会阴感觉缺失、肛门反射消失、性功能障碍、真性尿失禁。6马尾神经根：类似上，为单侧或不对称。l 牵张反射：骨骼肌被牵引时，引起肌肉收缩和肌张力增高（突然牵伸-快速收缩；持续牵伸-姿势反射）。l 屈曲反射：当肢体收到刺激性伤害时，屈肌快速收缩，防御性反射。当屈肌活动时，牵张反射被抑制，伸肌肌张力减弱。第二节、脑脊髓血管一、脑的血管：（一）脑的动脉：l 颈内动脉：前三分二，部分间脑1. 眼动脉眼部；2. 脉络膜前动脉外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球；3. 后交通动脉吻合支；4. 大脑前动脉皮质支顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶

14、叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢；5. 大脑中动脉大脑半球上外侧面的大部分、岛叶（中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉）6. 椎-基底动脉：后三分一，部分间脑，脑干，小脑7. 椎动脉：脊髓前后动脉脊髓小脑下后动脉小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济失调】8. 基底动脉：小脑下前动脉小脑下面的前部迷路动脉内耳迷路脑桥动脉脑桥基底部小脑上动脉小脑上部大脑后动脉颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑小脑上和大脑后之间夹有动眼神经血管压迫引起动眼神经麻痹9. 大脑动脉环（Willis环）：两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧

15、大脑后动脉10. 后交通动脉和颈内动脉交界处；前交通动脉和大脑前动脉交界处动脉瘤好发第三节 、脑神经运动性神经：3、4、5、6、7感觉性神经：1、2、8混合性神经：5、7、9、10一、 嗅神经1. 嗅觉传到通路是唯一不在丘脑环神经元，而将神经冲动直接传到皮质的神经通路2. 嗅中枢病变不引起嗅觉丧失，刺激性病变引起幻嗅发作3. 额底叶部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失4. 鼻腔局部病变产生嗅觉减退或丧失，与嗅觉通路无关二、视神经l 视神经不同部位损害所产生的视力障碍、视野缺损1. 视神经：同侧视力下降或全盲2. 视交叉：外侧部同侧眼鼻侧视野缺损 正中部眼颞侧偏盲 整个损害全

16、盲3. 视束：双眼对侧视野同向兄偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失4. 视辐射：全部受损两眼对侧视野同侧偏盲 部分受损象限盲（与部位相反）5. 枕叶视中枢：一侧皮质中枢局限性病变：对侧象限盲 一侧完全损害：对侧偏盲，偏盲侧对光发射存在，黄斑回避 刺激性损害：对侧视野闪光型幻视 枕叶前部：视觉失认l 视乳头水肿,是颅内压增高的客观体征之一l 视神经萎缩，表现位视力减退，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失（原发和继发）三、动眼、滑车、展神经：共同支配眼外肌，管理眼球运动（一）动眼神经：外侧核：上下内直、下斜、上睑提肌正中核：辐辏运动E-W核：瞳孔括约肌、睫状肌缩瞳、调节反射（二）滑车N：上斜肌（三）展神经

17、：外直肌l 周围性眼肌麻痹：（核下性眼肌麻痹）动眼神经麻痹：上睑下垂、外下斜视、复视瞳孔散大、光调节反射消失滑车神经麻痹：眼球偏上，下视时候复视展神经麻痹：患侧眼球内斜视（无定位意义）l 核性眼肌麻痹：脑干病变眼球运动神经核损害双侧眼球运动障碍双动眼神经核部分受累脑干内邻近结构损害同侧周围面瘫、三叉N麻痹对侧偏瘫分离性眼肌麻痹：个别神经核团损害某一眼肌受累l 动眼核性&核下性麻痹鉴别（p36）l 核间性眼肌麻痹：脑干内侧纵束损害眼球水平通向运动障碍前核间性眼肌麻痹：（视枢和动眼N枢间）双眼对侧注视患眼不能内收，单眼眼震后核间性眼肌麻痹：（视枢和展枢间）同侧注视患眼不外展，刺激前庭则患侧可正常外

18、展。一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起 脑桥侧视中枢 和对侧交叉过来的 联络同侧动眼N内直肌核的 内侧纵束 受累患眼水平注视时不可内收外展，对侧不能内收可外展伴眼震。l 核上性眼肌麻痹：大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害特点：双眼同时受累、无复视、反射性运动保留（1）水平注视麻痹：皮质侧视中枢受损：刺激性病变时两眼向病灶对侧凝视麻痹，双眼向病灶测共同偏视；破坏性时相反脑桥侧视中枢受损：双眼向病侧凝视麻痹，向对侧共同偏视（2）垂直注视麻痹：上丘病变，上丘上半受累，双眼向上同向运动不能帕里诺综合征上丘上半刺激性，发作性双眼转向上方动眼危象上丘下半损害，两眼向下同向注视障碍l

19、眼肌麻痹导致复视：哪侧麻哪侧虚，眼球偏对侧。l 不同部位损害的瞳孔改变1. 对光反射传导通路：光线视网膜视神经视交叉视束上丘臂上丘中脑顶盖前区两侧E-W核动眼N睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌2. 辐辏反射：注视近物双眼会聚3. 调节反射：注视近物瞳孔缩小4. 阿罗瞳孔：两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失、调节反射存在。5. 艾迪瞳孔：强刺兢才导致瞳孔调节、对光反射，过程缓慢，合并阶段性无汗、直立性低血压称艾迪综合征四、三叉神经角膜反射通路：角膜三叉眼支三叉N半月神经节三叉N感觉主核两侧面N核面N眼轮匝肌(闭眼反射)五、面神经：特点周围性面瘫 中枢性面瘫面瘫程度重轻症状表现面部表情肌瘫痪

20、使表情动作丧失1、病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂）2、额支无损（两侧中枢支配），皱眉额、闭目无障碍3、病灶对策随意运动丧失，哭笑等保留4、常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下N瘫恢复速度缓慢较快常见病因面神经炎脑血管疾病、脑部肿瘤受损部位下运动神经元上运动神经元七、舌咽、迷走神经l 舌咽、迷走神经核受损延髓麻痹（真性球麻痹）l 舌咽、迷走神经运动核受双侧皮质脑干束支配，双侧同时损伤发生构音障碍、吞咽困难，咽反射存在假性球麻痹。l 真性、假性球麻痹对比特征真性球麻痹假性球麻痹病变部位舌咽，迷走神经（单or双侧）双侧皮质脑干束下颌反射正常亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双锥体束

21、征无常有第六节 运动系统l 锥体外系：椎体系统以外的所有躯体运动的神经系统，包括：大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及他们的联络纤维等。l 小脑是调节随意运动的重要结构。l 上运动神经元性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，病程长可出现废用性肌肉萎缩。皮质型：局限性病变时出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪（单瘫）内囊型：三偏综合征，偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲脑干型：交叉性瘫痪病侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪脊髓型：双侧肢体瘫痪（截瘫）l 下运动神经元瘫痪：肌张力减低，腱反射减弱或小时，肌肉萎缩，无病理反射。脊髓前

22、角细胞：节段性、迟缓性瘫痪而无感觉障碍。缓慢进展性出现肌束震颤前根：迟缓性瘫痪，无感觉障碍；同损后根：根性疼痛、节段性感觉障碍。神经丛：一肢体多数周围N；迟缓性瘫痪、感觉障碍、自主神经功能障碍、可伴疼痛周围神经：迟缓性瘫痪，感觉障碍、自主N功能障碍、疼痛；多发时-对称性四肢远端肌肉瘫痪，手套袜套样感觉障碍。第七节 感觉系统感觉：特殊感觉：视觉味觉听觉嗅觉 一般感觉：浅、深、复合1. 浅感觉：来自皮肤、黏膜的痛觉、温度觉、触觉。2. 深感觉：来自肌腱、骨膜、肌肉、关节的运动觉、位置觉、振动觉。3. 复合感觉：大脑顶叶皮质对深浅感觉分析、比较、整合的实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉l 痛

23、觉、温觉传导通路：脊髓丘脑侧束l 触觉传导通路：精细触觉薄楔束；粗略触觉脊髓丘脑前束l 深感觉：薄束楔束内侧丘系丘脑皮质束l 脊髓丘脑束：外到内颈胸腰骶l 薄楔束：外到内骶腰胸颈第八节 反射l 深反射：刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反射（腱反射、肌肉牵张反射）反射弧：感觉神经元、运动神元直接连接组成的单突触反射弧。肱二头肌反射（C5-6）；肱三头肌反射（C6-7）；桡骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2）深反射减弱或消失是下运动神经元性瘫痪的重要体征深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征l 浅反射；刺激皮肤、黏膜、角膜引起的肌肉快速收缩反应。反射弧：脊

24、髓节段的反射弧；冲动达大脑皮层脊髓前脚细胞腹壁反射（T7-12）；提睾反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛门反射（S4-5）、角膜反射；咽反射l 病理反射，是锥体束损害的确切指征第三章 神经系统疾病常见症状第一节 意识障碍l 意识：个体对周围环境和自身状态的感知能力。意识障碍：觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意识内容变化（意识模糊、谵妄）1. 嗜睡：睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查和回答简单问题，停止刺激后患者又很快入睡。2. 昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使奇觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可做含糊、简单而不完全的答话，

25、停止刺激后很快入睡。3. 昏迷：意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。1) 浅昏迷：有较少的无意识自发动作。周围事物、声光无反应，强烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射存在。生命征不变2) 中昏迷：正常刺激无反应，自发动作很少。强刺激的防御反射、角膜、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命征改变3) 深昏迷：任何刺激无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征明显改变呼吸不规则、血压或有下降l 脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失外界任何刺激均无反应。自主呼吸停止脑电图直线；颅多普勒无

26、脑血管灌注；体感诱发电位脑干功能丧失以上情况持续至少12小时腱反射、腹壁反射等可消失排除急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等l 以意识内容改变为主的意识障碍1. 意识模糊：注意力减退、情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。2. 谵妄：对周围环境认识及反应能力均有下降认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错幻觉，睡眠觉醒周期紊乱；表现为紧张、恐惧、兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。白轻夜重，持续数h至数d。l 特殊类型的意识障碍：1. 去皮质综合征（双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退、丧失）意识丧失，但睡眠、觉醒周期存

27、在，能无意识的睁闭眼、转动眼球，对外界刺激无反应。反射存在，但无自发动作。大小便失禁，肌张力增高。上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲去皮质强直。【缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤】2. 无动性缄默征（脑干上部、丘脑网状激活系统受损）：睁眼昏迷患者能注视周围环境和人物，但无活动和言语，二便失禁、肌张力减低【脑干梗死】3. 植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。A认知功能丧失，呼之不应，不能与外界交流；B有自发或反射性睁眼，偶可有视物追踪C可有无意义哭笑D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。4. 持续植物状态：颅脑外伤后 植物状态持续 12

28、个月以上；或者其他原因持续三个月以上l 鉴别诊断：1. 闭锁综合征：去传出状态，意识清醒但呈失运动状态。2. 意志缺乏症：清醒、运动感觉存在、记忆功能尚好，因缺乏使动性而不语少动。3. 木僵：不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应。伴蜡样屈曲、违拗症，语言刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后能清楚回忆发病或称。（精神症状）第二节、认知障碍l 认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。包括：记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。l 记忆障碍：记忆包括损失记忆、短时记忆、长时记忆。1. 遗忘：是对识记过的材料不能再认与回忆，或

29、者表现位错误的再认或回忆（顺行性遗忘、逆行性遗忘）2. 记忆减退：指记忆、保持、再认和回忆普遍减退3. 记忆错误：记忆恍惚、错构、虚构4. 记忆增强l 失语症：1. Broca失语（表达性、运动性失语）【优势侧额下回后部】口语表达障碍（谈话非流利、电报式语言、讲话费力）2. Wernicke失语（听觉性、感觉性失语）【优势侧额上回后部】听理解障碍（听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇）3. 完全性失语：（混合性失语）：所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。4. 命名性失语（遗忘性失语）【优势侧颞中回后部】：命名不能。l 痴呆：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损

30、害综合症。（记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断两项或两项以上认知域受损）可伴发精神行为异常l 轻度认知障碍：介于正常人和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合症，但日常能力没有收到明显影响第三节 、头痛l 头痛：外眦、外耳道和枕外隆凸连线以上部位疼痛l 面痛：连线以下到下颌部的疼痛。第四节、癫痫发作和晕厥l 癫痫发作：大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。临表：意识障碍；运动异常；感觉异常；精神异常；自主神经功能异常l 晕厥：大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。机理：大脑及脑干低灌注临表：晕厥前期晕厥期恢复期临床特点 痫性发作 晕厥先兆症状 无

31、或短 可较长与体位关系 无关 通常在站立时发生发作时间 白天夜间均可发作，睡眠时较多 白天较多皮肤颜色 青紫或正常 苍白肢体抽搐 常见 无或少见伴尿失禁或舌咬伤 常见 无或少见发作后头痛或意识模糊常见 无或少见神经系统定位体征 可有 无心血管系统异常 无 常有发作间期脑电图 异常 多正常第五节 、眩晕l 眩晕：是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。1. 真性眩晕：存在自身或对外界环境空间位置的错觉2. 假性眩晕：仅有一般的晕动感，并无对自身或对外界环境空间位置的错觉3. 分系统性眩晕与非系统性眩晕，前者分周围性眩晕和中枢性眩晕第六节

32、 、视觉障碍第七节 、听觉障碍1. 传导性耳聋和感音性耳聋2. 耳鸣：是指在没有任何外界声源刺激的情况下，患者听到的一种鸣响感，可位发作性或持续性3. 听觉过敏：患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大第八节 、眼球震颤眼球震颤：是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。（水平性、垂直性、旋转性）、（钟摆样、跳动性震颤）1. 钟摆样震颤：指眼球运动在各个方向上的速度及幅度均相等2. 跳动性震颤：指眼球在一个方向上的速度比另一个方向上快，因此有快相和慢相之分第九节 、构音障碍构音障碍：指和发音相关的中枢神经、周围神经和肌肉疾病导致的一类言语障碍第十节、瘫痪l 瘫痪：个体随意运动功能的减低

33、或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性和肌源性等类型。l l上运动神经元性瘫痪：痉挛性瘫痪。肌力减弱、肌张力增高，腱反射亢进，浅反射减退或消失，出现病理反射，无肌肉萎缩，病程长可出现废用性肌肉萎缩。l l下运动神经元瘫痪：弛缓性瘫痪。肌张力减低，腱反射减弱或小时，肌肉萎缩，无病理反射。l 上运动神经元性瘫痪与下运动神经元性瘫痪对比临床检查上运动神经元性瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主 肌群为主肌张力 增高，痉挛性瘫痪 降低，迟缓性瘫痪浅反射 消失 消失腱反射 增强 减弱或消失病理反射阳性 阴性肌萎缩 无、轻度废用性萎缩 明显皮肤营养障碍 多数无障碍 常有肌束震颤、肌纤维颤动无 可有肌

34、电图神经传导速度正常，无失神经电位 神经传导速度异常，有失神经电位第十一节 、肌萎缩肌萎缩：指由于肌肉营养不良而导致的骨骼肌体积缩小，肌纤维变细甚至消失，通常是下运动神经元病变或肌肉病变的结果（神经元源性肌萎缩和肌源性肌萎缩）第十二节 、躯体感觉障碍躯体感觉：指作用于躯体感受器的各种刺激在人脑中的反映l 抑制性症状：完全性感觉缺失、分离性感觉障碍（在意识清醒的情况下，某部位出现某种感觉障碍而该部位其他感觉保存者）、皮质感觉缺失（深浅感觉正常，但无视觉参加的情况下，对刺激部位、形状、重量等不能辨认）l 刺激性症状：感觉过敏、感觉过度、感觉倒错、感觉异常、疼痛第十三节、共济失调l 共济运动：在前庭

35、、脊髓、小脑的锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。l 共济失调：小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的 运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢肌和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。1. 小脑性共济失调：姿势和步态异常随意运动协调障碍语言障碍眼球运动障碍肌张力减低2. 大脑性共济失调3. 感觉性共济失调4. 前庭性共济失调第十四节 、步态异常1. 剪刀样步态-双侧皮质脊髓束受损2. 慌张不太-帕金森第十五节、不自主运动l 不自主运动：患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的一场运动。1. 震颤：是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的人体某一部位有节律的振荡运动（静止性震颤、动作性震颤

36、-姿势性与运动性）2. 舞蹈样动作3. 手足徐动症4. 扭转痉挛5. 偏身投掷运动6. 抽动症第十六节 、尿便障碍 自主神经紊乱所致第十七节 颅内压异常及脑疝l 颅内压指颅腔内容物对颅腔侧壁的压力，正常位80-180mmH2O，儿童40-100mmH2Ol 脑疝，是颅内压增高的结果，是部分组织因颅内压压力差而造成移位，当移位超过一定解剖界限时则称为脑疝。，小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝常见第八章、脑血管疾病l 脑血管疾病：CVD，是指各种原因的导致的急慢性脑血管病变。l 脑卒中：由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。包括缺血腥卒中和出血性卒中，以突然发病，迅速出现

37、局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，脑器质性损伤l 脑血液循环调节病理生理：脑能量来源糖代谢，几乎无能量储备。血供中断2min脑电活动停止，5min出现严重不可逆性损伤。l 脑血管病的治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量第一节、短暂性脑缺血发作l 短暂性脑缺血发作：TIA，因脑血管病变，局部脑或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍（脑功能缺失或视网膜功能障碍），临床症状一般持续10-20min，多在1h内缓解，不超过24h，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学检查无责任病灶。病因：血流动力学改变、微栓子形成、血成分改变。临表：1. 一般特点：中老年人，男对于女，多伴有高

38、血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管疾病危险因素。发病突然、功能障碍历时短暂、不留后遗症。常反复发作。神经功能缺损范围及程度有限。2. 颈内动脉系统TIA：A大脑中动脉：对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，偏身感觉障碍、偏盲a优势半球：失语、失用b非优势半球：空间定向障碍。B大脑前动脉：人格情感障碍、对侧下肢无力。C颈内动脉主干：眼动脉交叉瘫、Horner交叉瘫3. 椎-基底动脉系统TIA：晕眩、平衡障碍、眼球运动异常和复视。特殊综合症：1) 跌倒发作：患者转头或仰头，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，很快自行站起。2) 短暂性全面遗忘：短时间记忆丧失，对此有自知力。3) 双眼视力障碍发

39、作：暂时性皮质盲。第二节、脑梗死l 脑梗死：缺血性脑卒中，指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合症。分为：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死一、脑血栓形成：l 病理生理：1) 分期：超早期（1-6h）；急性期（6-24h）；坏死期（24-48h）；软化期（3d-3w）；恢复期（3-4w后）2) 脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感：脑血流中断30s发生脑代谢改变1min后神经元功能活动停止5min后造成脑组织梗死。不同神经元对缺血损伤耐受程度不同：轻度某些神经元坏死，完全持久缺血区各种神经元、胶质细胞、内皮细胞全部坏死。l 缺血半暗带脑细胞损伤

40、的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓治疗的病理学基础时间限制治疗时间窗：有效挽救缺血半暗带的治疗时间；超早期治疗时间窗一般不超过6h；超过后主要通过引起自由基过度产生等导致神经细胞损伤。l 临表：不同脑血管闭塞的表现1) 一般特点：动脉粥样硬化脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死多见于中青年。安静或睡眠中发病，部分有TIA前驱症状，局灶性体征多在发病10余小时或1-2日达到高峰（迅速出现），并能用某一 动脉供血区功能损伤解释，一般意识清楚。CT或MRI检查可发现梗死病灶。2) 颈内动脉闭塞：单眼一过性黑蒙，偶永久性失明Horner征；远端大脑供血不足对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲；优势半球失语

41、；非优势半球体象障碍。体检颈动脉搏动减弱、血管杂音。3) 大脑中动脉闭塞：主干闭塞三偏，头眼病侧凝视，优势完全失语、非优势体象障碍，意识障碍。皮质支闭塞上部分支：对侧面上下肢瘫，上重于下，Broca失语，体象障碍，无意识障碍；下部分支：对侧同向性上四分一视野缺损，Wernicke失语，急性意识模糊，无偏瘫深穿支闭塞对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍。4) 大脑前动脉闭塞：额叶、额级、旁中央小叶5) 大脑后动脉闭塞：视力视野改变、失读、失语、失认，下丘脑综合征，旁正中动脉综合征。6) 椎-基底动脉闭塞：闭锁综合征脑桥腹外侧综合征脑桥服内测综合症基底动脉尖综合征：眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒

42、和行为障碍。延髓背外侧综合症l 特殊类型：1. 大面积脑梗2. 分水岭脑梗：由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗，典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低、心源性或动脉源性栓塞。l 诊断：1) 脑梗死与脑出血的鉴别： 脑梗死 脑出血发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下起病状态 安静或睡眠中 动态起病（活动中或情绪激动起病速度 十余小时或1-2天达高峰 十分钟至数小时达高峰全脑症状 轻或无 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅高压症状意识障碍 无或较轻 多见且较重精神体征 多为非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫（基底节区） （大脑中动脉主干、皮质支）CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶