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1、麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬患者朋友：为提高医院医疗服务质量，营造更好就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触医护人员服务进行评价。如果您不方便，可由您亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们工作人员。敬祝您早日康复！感谢您支持！一般情况填写请在选择答案前面“”内打“”，请在有横线处填写具体内容。第一部分 个人一般情况就诊科室： 住院时间： 年 月 日填表时间： 年 月 日 联系电话： 1.住址： 乡/镇 村 组 2.性别： 男 女3.年龄： 18岁 1825 岁 2635岁 36
2、50岁 5160岁 大于61岁4.婚姻状况: 未婚 已婚 离异或分居 丧偶 其它5.职业: 工人 公务员 事业单位人员 农民/农民工 企业职员 个体工商户 专业技术人员 军人 自由职业者 离退休人员 学生 无职业者 其他6.文化程度： 研究生及以上 本科、大专 中专、中技、高中 初中 小学及以下 其他7.居住地: 城镇 乡村8.付费类别: 公费 医疗保险 新型农村合作医疗 商业保险 自费 其它(请写出) 第二部分 就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病？ 是 不是 如果不是，大约是第几次？_次10.您选择该院就医最主要原因(最多选三项)：医疗水平高 服务态度好 就近方便 交通便利费用低 医疗
3、设备好 其它医院转诊 环境整洁、优美医院名气大 医保定点 亲朋好友推荐 医院有熟人其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择题项序号上打“”，请在有横线处填写具体内容 一、医院环境设施1.您对门诊(候诊区、诊室)舒适情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)卫生情况（干净、整洁）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院指示牌和门牌1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解4.您对医院食堂饭菜质量1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满
4、意 5. 很满意 6.不了解二、工作人员服务态度5.您对1楼大厅导诊人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解6.您对门诊挂号、收费人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解7.您对就医楼层分诊人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解8.您对接诊医生服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解9.门诊药房人员（1楼）服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10.您对医院食堂工作人员服
5、务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗？ 检验科13.您对此科室工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解放射科14.您对此科室工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B超科15.您对此科室工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解康复科16.您对此科室工作人员服务态度1很不满意
6、2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解针灸科17.您对此科室工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解五官科18.您对此科室工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解.儿保科19.您对此科室工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解三、等待时间方面20.您对等待挂号时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6
7、.不了解22.您对等待检查时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对在药房等待拿药时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对等待收费时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情耐心程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查仔细程度、说明病情详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一
8、般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师医疗技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师治疗效果1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属意见1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您对医护人员说明所开药物作用和注意事项详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.
9、不了解33.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对护士抽血技术1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您对护士打针（肌注、静脉滴注）技术1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解五、服务结果37.您对病情改善情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解38.您对医院总体技术水平
10、1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您对医院总体服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解40.您已花费门诊费用 元。您对医院收费总体印象1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解六、其它方面41.如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？1、肯定来 2、很可能来 3、可能来 4、很可能不来 5、肯定不来42.您对医院最不满意是什么？1、无 2、服务态度差 3、技术水平低 4、设备环境差 5、收费不合理6、提供不必要服务（包括药品和检查） 7、医疗费用高 8、看病手续烦琐9、手术
11、等候时间过长 10、到医院不方便 11、其它（请说明）： 43.您认为本院最需要加强或改进方面是什么？*如果您本次就医未住院，调查结束，感谢您支持和合作！*如果您本次就医已经住院，请您转下页继续答题，谢谢您配合！ *对住院医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择题项序号上打“”，请在有横线处填写具体内容 一、医院环境设施1.您对病房安静情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对病房安全情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对病房卫生情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意
12、 6.不了解4.您对病房气温调节（空调）情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解5.您对病房床单、被套、病人服清洁和齐全情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解二、工作人员服务态度6.您对住院收费室人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解7.您对本科室医生服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解8.您对本科室护士服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解9.您对科主任服务态度1很不满意 2.
13、不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10.您对护士长服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对检验科工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12.您对放射科工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解13.您对B超室、心脑肌电图室、脑血流图室等工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解14.您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室）工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4.
14、满意 5. 很满意 6.不了解15.您对药房工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对病房卫生员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对导诊导医人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解18.您对食堂工作人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解19.您对后勤维修人员服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解三、等待时间方面20.您对住院当天在住院收费室办理住
15、院手续等待时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待检查（验）时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解22.您对等待检查（验）结果时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对住院当天等待护士接待时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对住院当天等待医师前来检查时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对住院期间等待手术时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5.
16、 很满意 6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情耐心程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查仔细程度、说明病情详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师医疗技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师治疗结果1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定做保外相关检查和治疗方式前征求病人或家属意见1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您
17、对住院期间医生每天查房情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员说明所开药物作用和注意事项详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解33.您对医护人员解释所有检查结果详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您
18、对住院期间护士每天巡视病房情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解37.您对护士护理技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解38.您对护士介绍医院和科室住院须知（主管医生护士、病房情况和注意事项）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您住院期间主管医生是 ，责任护士是 （请在横线上填写对方姓名）40.您对护士开展健康教育（告诉疾病常识、指导服药）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解41.您对护士进行生活护理1很不满意 2. 不满意 3.
19、 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解42.您对我院食堂伙食1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解五、服务结果43.您对病情改善情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解44.您对医院总体技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解45.您对医院总体服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解46.您认为最满意医生是哪位？原因？（请注明姓名或科室）47.您最认为满意护士是哪位？原因？（请注明姓名或科室）48.您已花费住院费用 元。您对医院收费
20、总体印象1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解六、其它方面49.如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？1、肯定来 2、很可能来 3、可能来 4、很可能不来 5、肯定不来50.您对医院最不满意是什么？1、无 2、服务态度差 3、技术水平低 4、设备环境差 5、收费不合理6、提供不必要服务（包括药品和检查） 7、医疗费用高 8、看病手续烦琐9、手术等候时间过长 10、到医院不方便 11、其它（请说明）： 51.在住院期间，医务人员是否向您进行自我介绍和环境设备介绍？在住院期间，医务人员是否向您进行自我介绍？52.您认为本院最需要加强或改进方面是什么？ 麻阳中医医院