脑瘫儿童康复训练档案.docx

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1、脑瘫儿童康复训练档案姓名 省 市 县（市、区） 乡镇（街道）使 用 说 明脑瘫儿童康复训练是省残疾人事业“十一五”发展纲要中提出一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练和服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制脑瘫康复训练档案基础上，根据新训练任务要求，结合各地实际工作需要，对脑瘫儿童康复训练档案进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估和训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估准确性和实用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复

2、训练各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案使用方法说明如下。一、康复训练档案使用及填写说明、康复训练档案使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。（二）训练评估训练对象初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练中期进行），及时检查训练效果，并针对存在问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标

3、情况，提出进一步康复意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期和近期康复目标，制定切实可行训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定训练项目、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划”。（四）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现问题及解决办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估和总结 “评估和总结”包括

4、阶段评估、末期评估和总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高分数，小结训练计划执行情况，掌握训练对象目前存在主要障碍和困难，训练中存在问题，并据此调整训练计划。末期评估和总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高分数，判断训练效果，总结实现康复目标情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估和总结”。（六）评估标准 评估标准用于康复训练效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”和“训练评估”中项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定内容和

5、要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次和末期评估分值之差，判定训练效果。二、康复训练档案使用注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确使用方法。（三）康复训练档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）为了更好发挥康复训练档案作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。儿童康复住院病历(1)次姓名: 性别: 邮编: 出生: 籍贯:

6、民族:病历采集日期: 入院日期: 病历可靠性:病史陈诉者: 父母工作单位: 父母姓名及职业:通讯地址: 主诉:病残史： 既往史:(外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎)其他史：预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它）个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）出生前情况：（感染、中毒、先兆流产）出生时情况：（窒息、早产）出生后情况：（持续黄疸，颅内出血）发育史：出生体重： 抬头：（月） 翻身：（月） 认人：（月） 独坐：（月）爬：（月） 站立：（月） 走路：（月） 扶站：（月） 说话：（月）出牙：（月） 喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加：

7、有无家族史： 父： 母： 已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况）家中其它人健康情况： 社会生活史： 家庭经济情况：地区流行病：生活环境：住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（）一、一般检查：身长： 体重： 头围： 体温： 脉搏： 呼吸： 血压：体位： 步态： 意识状态：清醒、耆睡、朦胧、昏迷精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠行为智力情况： 活动： 注意力： 情绪： 智商：语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性）二、体格检查：皮肤： 黄染：皮疹：皮下结节：血管痣：周身淋巴结：头：颅形： 前颅： 头发： 头颅叩诊： 血管杂音： 眼：眼距： 斜视： 眼

8、角： 鼻 耳： 口腔：口唇： 牙齿： 舌质：舌苔： 舌位置： 高颚骨：颈： 位置： 甲状腺：颈A博动： 颈肌活动情况： 胸部：外形： 肺： 心：腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物： 四肢： 生殖器：肛门：三、检验及其它检查：四、 问题小结：入院诊断：康复医生：检查日期：训 练 登 记姓 名性别民族出生年月年 月家庭住址家长姓名和残疾儿童关系联系电话残疾等级 一级 二级 三级 四级是否伴有其它残疾视力 听力 言语 智力 精神 多重诊断机构及时间机构名称： 诊断结果： 诊断时间： 年 月 致残原因遗传 发育障碍 疾病 创伤或意外伤害中毒和过敏反应 不良文化因素 其他 原因不明 既往医疗、康

9、复情况药物治疗 手术 矫形器传统方法 辅助器具康复治疗 其他 需要说明情况康复训练人员签名 年 月 日注：1.此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“”中划。 2.“需要说明情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到康复训练服务相关内容。脑瘫儿童综合功能评定表项 目分 数项 目分 数 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上东西合 计6、能画圆、竖、横、斜线四、自理动作7、注意力可集中瞬间1、开水龙头8、对经过事情记忆2、洗脸、洗手9、寻

10、求帮助表达意愿3、刷牙10、能数数和做加减法4、端碗合 计5、用手或勺进食二、言语功能 6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2、有沟通愿望8、脱穿鞋袜3、能理解别人表情动作9、解系扣子4、能表达自己需求8、脱穿鞋袜5、能说23个字句子合 计6、能模仿口部动作五、社会适应7、能发b，p，a，o，ao等音1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招呼9、能简单复述3、参和集体性游戏10、能看图说简单话4、能自我称谓和表达所有关系合 计5、能和母亲离开三、运动能力6、知道注意安全不动电火1、头部控制7、认识所在环境2、翻身8、能和家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单

11、回答社会性问题5、跪合 计总分：（1） （2） （3） 功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。脑瘫儿童粗大运动功能分级（GMFC） 岁月 日月 日月 日月 日级级级级级脑瘫儿童手功能分级（MACS）418岁月 日月 日月 日月 日级级级级级日常生活活动能力评价表（ADL）日常生活活动能力（ADL)评价表动 作得 分动 作得 分 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日一、个人卫生动作（七岁前）1

12、洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿5洗脚二、进食动作七、床上运动1奶瓶吸吮1翻身2用手进食2仰卧位 坐位 3用吸管吸引3坐位膝立位 4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮三、更衣动作八、移位动作1脱上衣1床、轮椅或步行器2脱裤子2轮椅具椅子或便器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作九、步行动作1能控制大小便（包括辅助具）2小便自我处理1扶站3大便自我处理2扶物或步行器行走五、器具使用3独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、

13、关水龙头6蹲起4剪刀使用7能上下台阶六、认知交流动作8独行5M以上（七岁后） 总 分1书写评估医生2和人交谈3翻书页4注意力集中评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需要帮助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分感觉统合功能评定表儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5 很少这样4 有时候3 常常如此2 总是如此1（一）1特别爱玩会旋转凳椅或游乐设施，而不会晕。543212喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。543214行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215手脚笨

14、拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重543216俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。543217爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。543218不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110经常自言自语，重复别人话，并且喜欢背诵广告语言。5432111表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113对陌生地方电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。5432114组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己环境。54321（二）15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116害怕到新场合，常常没多久

15、便要求离开。5432117偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5432119容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。5432123容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126独占性强，别人碰他东西，常会无缘无故

16、发脾气。5432127不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128过分保护自己东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133过度安静或坚持奇怪玩法。5432134喜欢咬人，并且常咬固定友伴，并无故碰坏东西。5432135内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。54321（三）36穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。5432137顽固，偏执，不合群，孤僻。543

17、2138吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5432140懒惰，行动慢，做事没有效率。5432141不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。5432142上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。5432143上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。5432144对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。5432145不善于玩积木，组合东西，排队，投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新陌生环境很容易迷失方向。54321（四）48看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。5432149阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒

18、。5432150不专心，坐不住，上课常左右看。5432151用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。5432152看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长语句。5432154混淆背景中特殊圆形，不易看出或认出。5432155对老师要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。54321（五）56使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。5432157自己桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。5432158对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321评定结果： 原始分 标准分1前庭失调（大肌肉及平衡） 2触觉过分防御及情绪不稳 3本体感失调（本

19、体感不佳，身体协调不良） 4学习能力发展不足或协调不良 5大年龄特殊问题 感觉统合综合评定： 属感觉统合 度失调。言语功能评定表构音器官结构和运动功能主观评估：结构功能下颌唇部牙齿舌部软、硬腭悬雍垂呼吸构音器官结构和运动功能客观评估：DR(pa) DR(ta) DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔轮替运动速率（DR）情况： 汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）： 37 = (%)声调清晰度： 韵母清晰度： 声母构音清晰度： 汉语构音清晰度相对年龄： 汉语构音能力测验记录表出生年月： 评估日期： 记录说明：正确“/”; 歪曲：“”； 遗漏：“” 替

20、代：实发音拼音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1桌zh12鸡j25菇g38拔bzhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鹅exiangqikue1包b14吸x27壳k40一ibaoxikeyi2抛p15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhijia3猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushijiao4飞f17书sh30自z43乌ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32蓝an45椅itaozilanyi7闹n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixi

21、nwa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡p36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50袜4he(v)e(v)daochuangwa注: 1.评估由康复训练人员进行。2.训练对象初次评估需逐项评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定重点训练领域及项目进行评估。3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。4.评估时应依据儿童不同年龄阶段生长发育特点进行评分。训 练 计 划评估报告康复功能摘要： 康复目标长期目标：短期目标：训练计划训练内容：器械使用：治疗师签名家长签名制定日期训 练 记 录记录日期

22、年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：注：此表由康复训练人员每一个月将训练内容、次数、训练中出现问题及解决办法等情况填写一次。评 估 和 总 结阶段评估和总结评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初次至本阶段） 小结训练计划执行情况，脑瘫儿童当前能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日阶段评估和总结评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初

23、次至本阶段） 小结训练计划执行情况，脑瘫儿童当前能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日阶段评估和总结评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初次至本阶段） 小结训练计划执行情况，脑瘫儿童当前能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日注：此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“”中划。阶段评估和总结评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初次至本阶段） 小结训练计划执行情况，脑瘫儿童当前能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员

24、签名： 评估日期： 年 月 日末期评估和总结评分： 末期分数 提高分数（初次至末期） 训练效果： 显效 有效 无效实现康复目标情况：进一步康复意见：1继续训练 2接受教育 3家长培训4心理辅导5知识普及6改变环境，提供辅助 7参和社会生活或集体活动8转介：社会救济 医疗 护理 日间照料 托养9其它 康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日评 估 标 准本标准适用于脑瘫儿童在机构或家庭进行康复训练效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。一、评估项目脑瘫儿童康复训练评估项目共包括7项（详见“训练评估”）二、评分依据依据脑瘫儿童完成康复训练评估项目内容和要求、范围和程度，分为4个等级评估计分。（详见“训练评估”）三、效果判定通过对脑瘫儿童康复训练评估项目进行初次评估、阶段评估、末期默契评估计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下：训练效果标 准说 明显效4个以上项目有提高依据脑瘫儿童末期评估和初次评估结果，判定训练效果：有效2个以上项目有提高无效无或仅有1个项目有提高