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1、“药品检验委托合同”填写说明“药品检验委托合同”填写说明药品名称：填写质量标准规定的通用名称。按药品包装上的通用名填写，特殊情况按药品包装上的标示名称填写。生产企业：应填写生产单位全称，应按药品实样填写。不得增删、修改或用缩写代替。检验项目：在“全检”；“部分检验”；“单项检验”前的方框中打勾，如为“单项检验”、“部分检验”，则在后面的括号中填写所检验项目的名称，如“热原”、“无菌”等。批号：按药品包装实样上的批号填写。有效期：包装上明确标明的，应按包装填写，如包装标注“两年”、“六个月”等，按生产日期推算，填写年月。规格：按质量标准规定填写。如原料药标准标明供口服用或供注射用的填“原料药（供
2、口服用）”或“原料药（供注射用）”如未标明的填写“/”；片剂或胶囊剂填“”或“0.g”等；注射剂或滴眼剂填“：”等；软膏剂填“g：”等；没有规格的填“/”。数量：指报验药品的数量（一般为检验项目所需量的三倍），均按收到检品的包装数乘以原包装规格填写，如“3瓶50片/瓶”，“1听500听”等。包装：原料药按送检样品的包装填写，如“玻璃瓶”或“塑料袋”等。制剂包装应填写药品的最小原包装的包装容器，如“塑料瓶”“或铝塑，纸盒”等。委托方名称：指委托单位的全称。委托人：指委托经办人或联系人。地址：指委托单位的详细地址。邮编：指委托单位的邮政编码。委托日期：指具体委托经办时的日期。电话和传真：指委托经办
3、人或联系人电话和传真号码。检验目的：请在“委托”、“查案”、“复验”、“其他”前的方框中打勾，如为“其他”，则在后面的括号中详细说明检验目的。检验依据：按药品监督部门批准的质量标准检验。已成册的质量标准应写明标准名称，版本和部，册等如：“中国药典2005年版二部页”等。单页的质量标准应写出标准名和标准编号，如“国家药品监督管理局（试行）135（119）-2000”注册用非标标准应写“申请注册质量标准”等。取报告方式：在选项方框中打勾。委托方提供资料/对照品：在选项方框中打勾，如所提供资料需保密的，请在其他项下注明，我所将按保护客户机密信息和所有权程序进行相关管理。余样处理方式：由客户选择，在选项方框中打勾。我所留样期从样品受理之日起算，化学药品和中成药留样期为一年，中药材和饮片留样期为半年，医院制剂留样期为三个月。所附材料：单位介绍信或法人委托书、质量标准、厂检报告书等。3 / 3