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1、慢性阻塞性肺疾病社区管理首都医科大学附属北京安贞医院 徐秋芬慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见和重要呼吸系统疾病，美国成年男性患病率4-6%，女性1-3%，在我国15岁以上人群患病率大约3%。近期在我国7个地区20245成年人群调查结果显示，COPD患病率占40岁以上人群8.2%1。世界卫生组织预计到2020年COPD将成为全球第5大经济负担疾病。COPD主要病变特点是进行性发展气流受限和肺气肿，最后导致呼吸衰竭和心力衰竭。从最初慢性咳嗽开始到呼吸衰竭是一个漫长过程，可能需要5-10年，甚至更长时间，病人经历了单纯咳嗽咳痰、活动性呼吸困难、反复急性发作过程。临床上根据其症状将COPD分为
2、急性发作期和稳定期，由于COPD气道病变是不可逆进行性发展，即使是在无明显症状稳定期，气道炎症也是存在，由于持续存在气道炎症使患者反复急性发作，肺功能进行性损害。虽然我们目前尚不能治愈COPD，但如果在急性期积极有效控制症状，在稳定期采用一系列有效措施，我们就可以减缓COPD发展，提高患者生活质量，减少患者医疗费用。但目前不论是医生或是患者均重视急性期治疗而忽视稳定期治疗，因此有必要加强宣传教育，提高医生特别是社区或全科医生和患者对该病认识，重视稳定期治疗。COPD稳定期治疗主要在社区，包括2个方面,药物和非药物治疗。 药物治疗一、支气管扩张剂 支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解
3、气流阻塞症状，是控制COPD症状主要治疗措施。支气管扩张剂包括：2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。1、2受体激动剂：2受体激动剂有短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂2种。前者常用有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）；后者有沙美特罗（salmeterol ）和福莫特罗（formoterol）。沙丁胺醇和特布他林吸入后数分钟起效，1530分钟达到峰值，持续45小时。按需使用，每次剂量100200（每喷100），24小时不超过812喷，主要用于缓解症状。福莫特罗吸入后1-3分钟起效，作用维持12小时以上，常用剂量为4.5-9ug，每日2次，对预防夜间或清晨症状发
4、作有利。目前推荐使用吸入性长效支气管扩张剂作为治疗手段。2受体激动剂副作用有心悸、骨骼肌震颤等，但吸入制剂较少出现。2、抗胆碱药物：临床上常用是异丙托溴铵（ipratropium）。定量吸入，3090分钟达最大效果，持续46小时。剂量为4080（每喷20），每天34次。和2受体激动剂联合应用可产生相加作用。新近开发抗胆碱能药物噻托溴铵（tiotropine）是长效抗胆碱能药物，初步研究显示，它能扩张支气管，减轻呼吸困难，提高生活质量，减少急性发作和住院次数。抗胆碱药物和2受体激动剂联合应用比任何一个单独用药效果更好。在长期治疗观察中，发现严重副作用（心脏症状、高血压、皮疹、尿储留）发生率约1.
5、2%，口干是最常见轻微副作用。3、茶碱类药物：可缓解气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛。茶碱还有改善心搏血量和右心室功能，扩张全身和肺血管，增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等多方面治疗作用。茶碱药有效治疗安全范围比较小，血茶碱浓度大于5/ml即有治疗作用，1520/ml，可获得最佳效果。但大于15/ml时副作用明显增加，其副作用包括：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发作和心律失常，这可在治疗范围之内发生。同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）、口服避孕药可使茶碱血浓度增加。茶碱和沙丁胺醇或异丙托品联合应用可达到最大程度解痉作用。
6、 二、糖皮质激素 COPD稳定期长期应用激素吸入治疗不能阻止肺功能下降趋势。对于中重度COPD有临床症状以及反复加重患者推荐长期规律吸入激素。它可减少急性发作频率，改善生活质量。联合吸入激素和长效2受体激动剂比各自单独用药效果好。目前临床上有布地奈德/福莫特罗和氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。一般不推荐长期口服激素。三、祛痰药 COPD气道产生大量粘液分泌物，它们促使继发感染，并可能影响气道通畅。应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气，效果有待进一步证实。祛痰药主要有两类：粘液溶解剂使粘蛋白破坏；痰液调节剂通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度。常用药物有盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸。四、药物治疗原则药物
7、选择要根据病情严重程度，以下是稳定期COPD治疗原则：COPD严重程度分级肺功能特点推荐治疗方案级（轻度）FEV1/FVC0.7%,FEV1占预计值%80%避免危险因素，接种流感疫苗，按需使用短效支气管扩张剂级（中度）FEV1/FVC0.7%FEV1占预计值%50-80%在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管扩张剂；康复治疗级（重度）FEV1/FVC0.7%FEV1占预计值%30-50%在上一级治疗基础上，可吸入激素级（极重度）FEV1/FVC0.7%FEV1占预计值%30%在上一级治疗基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科手术非药物治疗一、教育和管理对患者教育能够帮助改善患者应
8、对疾病和健康状况能力和技巧，这也是达成戒烟目标有效途径。通过教育可以提高患者对COPD认识，更好配合治疗和加强预防措施，减少存在危险因素，减少急性发作次数，维持病情稳定，提高生活质量。具体内容包括：教育和督促患者戒烟。如帮助患者制订一个切实可行戒烟计划，提供戒烟期间社会支持，必要时推荐经过认可药物治疗，提供烟草替代品。使患者了解COPD，提高治疗依从性。掌握吸入药物技巧和方法。临床上常见到一些治疗效果不好病人，主要原因是使用吸入药物方法不正确，药物没有达到作用部位，经过医生指导后，症状改善。学会自我控制病情技巧，如进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼。每半年到一年应做一次肺功能检查，目是监测病变发展，如
9、肺功能下降很快，要引起重视，首先要询问患者是否规律用药、用药方法是否正确、患者是否仍存在危险因素（如继续吸烟、同时患睡眠呼吸暂停综合征）等。社区医生定期随访管理。目是监督指导。此外，提高患者生活水平、避免环境污染，改善工作条件和卫生习惯，加强营养等对COPD防治都有重要意义。二、氧疗长期家庭氧疗（LTOT）已证明可改善COPD患者伴慢性呼吸衰竭患者生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益影响。目前大多数学者认为氧疗时间至少应达到6个月，LTOT通常是经鼻导管吸入氧气，流量1.5-2.5L/min，吸氧时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。氧疗目是使患者在静息状
10、态下，达到PaO260mmHg和（或）SaO290%，以维持重要脏器功能。三、运动康复治疗中-重度COPD患者最常见症状之一是活动性呼吸困难和运动受限。引起呼吸困难主要原因是气流受限、动态性肺过度充气(dynamic hyperinflation,DH)、弥散功能下降、呼吸肌疲劳等呼吸系统功能障碍。但研究发现，COPD患者运动能力下降和肺功能损害并不成比例，并且，COPD患者经过一个阶段肺康复训练，虽然肺功能未见改善，但其运动能力有不同程度提高。提示导致其运动能力降低其它原因还包括：骨骼肌功能障碍、肺动脉高压和右心功能不全、营养异常和氧化/抗氧化失衡等。 COPD是一个不可逆进行性发展疾病，由
11、COPD引起运动能力降低有很多原因，有些是不可逆，如阻塞性通气功能障碍，药物治疗只能试图减缓其肺功能下降速度。有些因素是可逆，通过综合治疗可以减轻患者症状，提高参和体力活动和社会活动能力，改善整体生活质量。肺康复就是COPD综合治疗中一个重要组成部分，其效果及科学依据已被众多学者研究所证实（见下表）。表 肺康复结果研究者 设计 病人 结果Goldstein 8周住院康复 89人，平均年龄66岁 治疗组6分钟行走距离明显 1994 16周家庭康复 FEV1%=35%预计值 增加（37.9米），运动耐力时间增加4.7分，呼吸困难明显改善Ries 8周门诊康复 119人，平均年龄69岁 最大摄氧量、
12、运动耐力明显1995 FEV1%=35预计值 改善，但住院天数及存活率无 差异Wedzicha 8周锻炼同时教育 126人，年龄69-73岁 中度呼吸困难患者行走距1998 FEV1%=36-38%预计值 离及健康状况明显改善，重度 呼吸困难患者运动能力及 健康状况无改善。Hernandez 12周家庭康复 60人，平均年龄64岁2000 FEV1%=41.715.6%预计值 运动耐量、呼吸困难及生活 质量明显改善。肺功能及最 大摄氧量等参数无改善。根据COPD治疗指南，FEV1%80%预计值患者均应进行肺康复。肺康复计划一般包括4个部分：运动训练 教育 心理/行为干预 结果评价。应该强调是，
13、肺康复计划应是个体化，多学科共同协作，它实施需要内科医生、护士、心理学家和社会工作者等共同努力。一般情况下，运动处方制订及结果评价是通过大医院里较为复杂检查，运动训练实施及运动中监测更方便在社区完成。1、运动训练原则运动训练是肺康复一个重要内容，促进患者心血管、骨骼肌等系统重新适应运动是训练计划能否成功关键。在设计训练计划时，必须要考虑每个个体运动能力受限主要和次要原因。在实施运动训练前应进行心肺运动试验以确定其最大运动能力，即最大摄氧量（VO2 peak）。对于健康人，每周运动3-5天，每次30分钟，运动强度应为40-85%（VO2 peak-静态VO2）以上。这样运动处方可提高最大运动能力
14、、提高骨骼肌生理适应性、改善心脏功能。但它是否也同样适合COPD患者目前尚无结论。运动强度是运动处方重要内容。高强度运动才能产生生理效应。以前认为，COPD患者由于通气受限，很难达到能产生生理效应运动强度 。但后来研究和经验证明，COPD患者可以耐受比较高运动强度训练，并且能产生生理效应。Casaburi等人对中度COPD患者运动训练强度为75%最大功率，相当于60%（VO2peak-无氧阈AT），结果产生明显生理效应。Maltais等人采用60%最大功率训练强度，也能明显提高运动耐量。一般来说，运动强度越大，生理效应越好。目前尚未确定能产生康复效果最低运动强度，有作者认为，COPD患者很难达
15、到80%最大功率运动强度。运动过程监测是保证患者安全及调整运动强度一个重要手段。心肺运动试验确定最大摄氧量只是确定最初运动强度，随着患者逐步适应，运动强度要适当调整，一般是每周增加一次运动强度。患者在运动中症状评分可用于调整运动强度。Horowitz等人认为，运动强度应维持在Borg评分4-6分。但目前尚不清楚这种症状评分对于指导运动训练是否可靠。2、运动训练策略尽管较大运动强度训练能产生更好效果，但并非每个患者均能耐受这种训练，尤其对于病情较重COPD患者。在运动中可采用策略主要有：吸氧、无创机械通气、吸入低密度氦氧混合气体等。吸氧可提高血氧含量，增加肌肉细胞氧供给，使无氧酵解延迟发生，从而
16、减轻运动中肌肉对通气需求。对于中重度COPD患者，吸氧还可以减轻运动引起肺动脉高压。无创机械通气常用于急性发作COPD患者。有研究将其用于运动训练，对严重、有CO2潴留COPD患者，在运动训练时给予比例辅助通气方式呼吸支持，结果显示：能取得较好生理效应。吸入低密度氦氧混合气体(79% He,21 %O2)可减低呼吸阻力，因此可降低运动引起肺高充气状态。但目前尚无试验证明，运动训练时吸入氦氧混合气能提高康复效果。间段训练即将30分钟训练时间分开，间断进行高强度训练，如运动持续2-3分钟，休息23分钟，交替进行。研究显示，这种间断训练可减轻运动时症状，减轻DH，并取得较好效果。尤其适合于病情比较重
17、患者。阻力训练目是训练一些小肌群，如举重。一般方案是采用70%1次最大能举起重量，重复8次，每天2-3次。研究表明，阻力训练也能提高机体耐力、6分钟步行距离和VO2 peak。在实际工作中，建议将阻力训练和前述耐力训练结合起来。呼吸肌训练常采用一定器械进行，如等CO2高通气训练，通气目标为60% MVV，持续15分钟，一周训练7天，共5周，研究结果显示运动耐力增加，呼吸肌耐力增加，呼吸困难减轻，生活质量改善。也可以用有一定吸气阻力器械进行，研究显示，给予30-40%最大吸气压吸气负荷进行呼吸肌训练可以减轻呼吸困难。但吸气肌训练能否提高运动耐力及生活质量尚缺乏大样本研究，它是否作为肺康复一个常规
18、尚有待于进一步研究。3、运动训练指征长期以来，人们认为，重度COPD患者不适合做运动训练。近几年这种观点已经开始改变，因为研究发现轻、中、重度COPD患者经过康复训练后均显示相同程度运动耐力改善。即使是FEV140%预计值患者或有CO2潴留患者都不应该被排除做运动康复。有明显肌力减弱但尚有一定呼吸储备患者运动训练效果较好。大约30%患者运动康复无效，其原因尚不清楚。4、肺康复评价肺康复计划效果评价主要内容包括呼吸困难、运动能力、健康状况和生活质量等方面评价。所采用方法是通过仪器测定生理参数和问卷两种形式，前者包括：肺功能测定、心肺运动试验和步行试验，他们具有客观性及定量化特点，受主观因素影响较
19、小，能够对肺功能损害程度、运动能力进行评价，并且在探讨呼吸困难原因方面具有极大价值；后者常用问卷有氧耗图(oxygen-cost diagram)、基础呼吸困难指数(baseline dyspnea index,BDI)、英国医学研究会(Medical Research Council of Great Britain)呼吸困难分级( modified medical research council dyspnea scale，MRC)、Borg评分和健康调查简表SF-36，这些问卷可对患者呼吸困难程度和生活质量状况进行调查评估。这些评价分别在肺康复计划实施前后进行以便判断患者通过康复运动等措施后是否在这四个方面有所改善。总之，尽管COPD基本损害是进行性发展，但对COPD稳定期患者仍应采取积极态度给予管理和适当治疗，通过这些措施可使患者症状得到改善，生活质量可获提高。